《張氏醫通》~ 卷三 (28)

1. 水腫

夫氣即火也，精即水也。氣之與水，本為同類；但在化與不化耳。故陽旺則化，而精即是氣；陽衰則不化，而水即為邪。凡火盛水虧則病燥，水盛火虧則病濕。故火不能化，則陰不從陽而精氣皆化為水；所以水腫之證，多屬陽虛。

喻嘉言曰：「病機之切於人者，水火而已。水流濕；火就燥；水柔弱；火猛烈；水泛溢於表裡；火遊行於三焦。拯溺救焚，可無具以應手乎？」經謂「二陽結謂之消，三陰結謂之水」。手足陽明熱結而病消渴；火之為害固已。而三陰者，手足太陰脾肺二臟也。胃為水穀之海，水病莫不本之於胃。

乃以屬之脾肺者何耶？使脾足以轉輸水精於上，肺足以通調水道而下，則胃無病水之虞矣。惟脾肺二臟之氣結而不行，後乃胃中之水日蓄，漸漬表裡，無所不到也。是則脾肺之權，可不伸耶？然其權尤重於腎。腎者胃之關也；腎司開闔。腎氣從陽則開；陽太盛則關門大開，水直下而為消。

腎氣從陰則闔；陰太盛則關門常闔，水不通而為腫。經又以「腎本肺標、相輸俱受」為言。然則水病以脾肺腎為三綱矣。於中節目，尤難辨晰。金匱分五水之名，及五臟表裡主病，徹底言之；後世漫不加察。其治水輒宗霸術，不能行所無事，可謂智乎？治氣之源有三：一曰肺氣。肺氣清，則周身之氣下行也。

一曰胃氣。胃氣和，則胸中之氣亦易下行也。一曰膀胱之氣。膀胱之氣旺，則能吸引胸中之氣下行也。經曰：「膀胱者州都之官，津液藏焉；氣化則能出矣。」又云：「上焦如霧。」言其氣之氤氳如霧也。又云：「膻中者臣使之官。」言其能分布胸中之氣而下傳也。

夫膻中者，與上焦胸膈同位；膀胱位於腹內。膀胱之氣，空洞善容，而膻中之氣得以下運。若膀胱之氣不化，則腹已先脹，膻中之氣安能下達耶？然欲膀胱之氣化，其權在於保腎；腎以膀胱為府也。腎氣動，必先注於膀胱；屢動不已，膀胱脹滿，勢必逆奔於胸膈，其窒塞之狀，不可名言。

治法：補腎水而致充足，則精氣深藏而膀胱之脹自消；膀胱而令氣旺，則腎邪不蓄而輸化之機自裕。所以然者，以腎不補則不能藏，膀胱不補則不能瀉。凡治水腫喘促，以順肺為主；肺氣順則膀胱之氣化，而水自行矣。試以格物之理論之：凡禽畜之類，有肺者有尿，無肺者無尿。

故水道不利而成脹滿，以清肺為急。此義前人闡發不到；後人以五苓、五皮等方治水者，總之未明此旨。至於車水放塘、種種劫奪膀胱之劑，則殺人之事矣。

水腫有陰陽之辨。陽水者，脈息浮數、遍身腫、煩渴、小便赤澀、大便多秘；急宜疏鑿飲、禹功散、浚川散、神芎丸、神祐丸選用。小便不通，危急旦夕者，沉香琥珀丸。陰囊腫脹、二便不通者，三白散。然驟發便劇、元氣未衰者，可用上法；若病後脾虛發腫，只宜輕劑投之。

白話文：

氣就像火，精就像水。氣和水本來是同一類的東西，差別只在於能不能轉化。陽氣旺盛時，就能轉化，精也就是氣；陽氣衰弱時，就不能轉化，水就變成邪氣。火氣旺盛而水液不足就會生燥病，水液過多而火氣不足就會生濕病。所以火氣不能轉化水液時，陰氣就不能順從陽氣，精氣都會轉變成水，這就是為什麼水腫這種病症，大多屬於陽氣虛弱。

喻嘉言說，疾病的關鍵在於水和火。水往低濕的地方流，火往乾燥的地方去。水是柔弱的，火是猛烈的。水在身體內外氾濫，火在三焦中運行。如果要救溺水、撲滅火，怎麼能沒有工具在手呢？《黃帝內經》說，二陽經的氣結在一起就叫做消渴，三陰經的氣結在一起就叫做水腫。手足陽明經熱結就會導致消渴病，火的危害已經很明顯了。而三陰經指的是手足太陰脾經和肺經這兩個臟腑。胃是儲存水穀的海洋，水液的病變都離不開胃。

那麼為什麼又把水腫歸於脾和肺呢？如果脾能夠把水穀精微向上運輸，肺能夠疏通調節水道向下，那麼胃就不會有水病的問題了。只因為脾和肺這兩個臟腑的氣機結滯而不能運行，胃裡的水才會日益積蓄，逐漸滲透到身體內外，無處不到。由此可見，脾肺的權力是多麼重要啊。然而，這權力又更重於腎。腎是胃的關卡，腎負責開合。腎氣順應陽氣則開，陽氣太盛則關門大開，水直接向下排泄就成了消渴；腎氣順應陰氣則闔，陰氣太盛則關門常閉，水不能通行就成了水腫。《黃帝內經》又說腎是肺的根本，肺是腎的枝幹，兩者互相輸布、共同承受影響。由此看來，水病是以脾、肺、腎為三大綱領。至於其中的細節，就更難辨別清楚了。《金匱要略》詳細區分了五種水腫的名稱，以及五臟的表裡關係和主治疾病，說得很透徹。後世的醫者卻不加以考察，治療水腫總是使用強硬的方法，不能做到無為而治，這難道是明智的嗎？治療氣的源頭有三個：一是肺氣。肺氣清順，全身的氣就能向下運行。二是胃氣。胃氣平和，胸中的氣也容易向下運行。三是膀胱之氣。膀胱之氣旺盛，就能夠吸引胸中的氣向下運行。《黃帝內經》說，膀胱是州都之官，儲藏津液，氣化功能正常就能夠排出。又說，上焦像霧一樣，形容它的氣像霧氣般氤氳瀰漫；又說，膻中是臣使之官，形容它能夠把胸中的氣分佈並向下傳輸。

膻中和上焦胸膈處於同一位置，膀胱位於腹腔內。膀胱之氣，空虛而善於容納，這樣膻中的氣才能夠向下運行。如果膀胱的氣化功能不能正常發揮，那麼腹部就會先脹起來，膻中的氣又怎麼能夠下達呢？然而，想要膀胱的氣化功能正常，關鍵在於保護腎氣，因為腎是膀胱的府邸。腎氣一動，必定先注入膀胱，如果腎氣屢屢妄動不止，膀胱脹滿，勢必逆行向上衝到胸膈，那種阻塞不通的狀況，難以用言語形容。治療方法是，補益腎水使其充足，這樣精氣就會深藏不泄，膀胱的脹滿自然會消除；使膀胱的氣旺盛，那麼腎的邪氣就不會積聚，輸布轉化的功能就會充裕。之所以這樣，是因為腎不補就不能夠藏納，膀胱不補就不能夠排泄。凡是治療水腫、氣喘等病症，都以順肺氣為主。肺氣順暢，膀胱的氣化功能就能恢復，水腫自然會消退。我們可以從觀察事物來驗證這個理論。凡是禽畜等動物，有肺的就有尿，沒有肺的就沒有尿。所以說水道不利而導致脹滿，急切的治療方法是清肺。這個道理前人沒有闡發清楚，後人使用五苓散、五皮散等方劑來治療水腫，都是沒有明白這個道理的。至於用大量利尿藥、過於強勢的攻擊膀胱，那就等於是殺人了。

水腫有陰陽之分。陽水是，脈搏浮而數，全身腫脹，煩渴，小便赤澀，大便多秘結。應當選用疏鑿飲、禹功散、浚川散、神芎丸、神祐丸等方劑。如果小便不通，病情危急，可以使用沉香琥珀丸。如果陰囊腫脹，大小便都不通暢，可以使用三白散。但如果病情是突然發作，而且元氣沒有衰弱，可以使用上述方法。如果病後脾虛發腫，只適宜使用輕劑來治療。