《張氏醫通》~ 卷三 (26)
卷三 (26)
1. 水腫
今水從風湧。是以腎肝並浮也。水既從風而脈浮。其病在表也。骨節疼痛。表之虛也。身重。水客分肉也。汗出惡風。衛氣虛也。防己療風腫水腫。通腠理。黃耆溫分肉。補衛虛。白朮治風主汗。甘草和藥益土。薑、棗辛甘發散。腹痛者。肝邪氣塞。不得升降。再加芍藥以收陰也。
若見一身悉腫而脈浮不渴。續自汗出。無大熱。此風氣鼓搏其水。駸駸向外。當與越婢湯發之。此因勢利導之法。且中有石膏化熱。而無上逆喘滿之虞也。
皮水為病。四肢腫。水氣在皮膚中。四肢聶聶動者。防己茯苓湯主之。厥而皮水者。蒲灰散主之。
風水脈浮。用防己黃耆湯矣。而皮水即彷彿用之。前脈論中。同一開鬼門。而標中之本則微有分。風水下郁其土氣。則用白朮崇土。薑、棗和中。皮水內合於肺。肺病則氣病。故又名氣水。金鬱泄之。水積於皮。以淡滲之。故以茯苓易白朮。加桂枝解肌以散水於外。不用薑、棗和之於中也。
況四肢聶聶。風在營衛。觸動經絡。桂枝安得不用耶。若皮水而見厥逆。知水漬入腎。胃病不能行陽氣於四末。故手足諸陽之本先病也。與傷寒厥而心下悸。當先治水。藥雖異而理則同也。
水之為病。其脈沉小屬少陰。浮者為風水。虛脹者為氣水。發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯。浮者宜杏子湯。
此論少陰正水之病。其脈自見沉小。殊無外出之意。若脈見浮者。風發於外也。虛脹者。手太陰氣鬱不行。而為虛脹也。風氣之病。發其汗則已。即脈沉無他證者。當效傷寒少陰例。用麻黃附子甘草。蕩動其水以救腎邪。若見外證喘滿。知水氣之在上而不在下。即於前方除去附子。而加杏仁以救肺邪。此治金水二臟之正法也。
里水者。一身面目黃腫。其脈沉。小便不利。故令病水。假令小便自利。此亡津液。故令渴也。越婢加朮湯主之。甘草麻黃湯主之。
里水即石水。水積膀胱內胞。而小腹硬滿如石也。首條言其脈自沉。外證腹滿不喘。腎肝並沉之象。其水潛伏於裡。矻然不動。非借風水越婢湯之法。不能激之四汔也。此言一身面目黃腫。脈沉小便不利。雖顯陽邪內動。究竟脈沉不鼓。不能破陰邪之堅壘。必需前湯加朮以發越脾氣。
俾陰邪從陽。里邪從表。一發而陰霾迅掃。此內經開鬼門法也。夫小便不利而水積為患。理固宜然。設小便自利而水道順趨。可無病水之慮矣。何至亡津作渴耶。不知金匱設以為例。意謂此證皆由小便不利所致。即使溲溺忽利。反加煩渴。此必陽邪內擾。迫其陰津下亡。當非寒去欲解之比。
故證雖變而治不殊。總不出越婢加朮之範圍也。按正水與石水似同而實異。正水則外證自喘。其本在腎。其末在肺。石水其脈自沉。外證腹滿不喘。其水之藏伏於下。積結如石可知。求其如風水皮水之脈浮。殊不可得。非用麻黃、石膏重劑發之。永無解散之期也。甘草麻黃湯即越婢湯之變法。
白話文：
現在的水腫，像是風一樣湧起來。這是因為腎和肝的功能都浮弱了。水腫如果因為風而引起，脈象就會浮在表面，這表示病在體表。如果骨節疼痛，這是因為體表虛弱。身體感到沉重，是水進入了肌肉組織。容易出汗又怕風，這是衛氣虛弱。防己這種藥可以治療因風引起的水腫，並能疏通皮膚的毛孔；黃耆則能溫養肌肉組織，並補益虛弱的衛氣；白朮可以治療因風引起的出汗；甘草能調和藥性，並增強脾胃的功能；生薑和紅棗辛甘，有發散的作用。如果腹痛，是因為肝的邪氣阻塞，導致氣機升降失調，這時要加上芍藥來收斂陰氣。
如果全身都腫起來，脈象浮但不會口渴，持續出汗，沒有發高燒，這是因為風邪鼓動水氣，使水腫快速向外擴散，應該用越婢湯來發散。這是順應局勢的治療方法，而且越婢湯中含有石膏可以清熱，所以不用擔心會出現氣喘胸悶等逆行的症狀。
皮水這種病症，會導致四肢腫脹，水氣停留在皮膚中，四肢會不自主地顫動。這種情況可以用防己茯苓湯來治療。如果出現厥逆（手足冰冷）的皮水，可以用蒲灰散來治療。
風水這種病，脈象會浮，可以使用防己黃耆湯來治療，而皮水也可以參考使用。之前的脈象理論中，雖然都是要打開毛孔讓邪氣散出，但風水和皮水的病因還是有些微不同。風水是因為脾胃之氣被鬱住，所以要用白朮來增強脾胃的功能，用生薑和紅棗來調和脾胃。而皮水則和肺有密切的關係，肺功能失常會導致氣機失調，所以皮水又被稱為氣水。治療要讓肺氣順暢，並用淡滲的方法來去除皮膚中的積水。因此用茯苓代替白朮，並加上桂枝來解表，使水氣從體表散出，而不用生薑和紅棗來調和脾胃。
況且四肢顫動，是風邪侵犯了營衛，觸動了經絡，所以需要使用桂枝。如果皮水出現厥逆的症狀，表示水已經侵入腎臟，胃的功能衰弱，無法將陽氣輸送到四肢末端，所以手足等陽氣最旺盛的地方先出現病症。這和傷寒病出現厥逆，且心下悸動的狀況一樣，都應該先治療水腫。雖然用藥不同，但道理是相同的。
水腫這種病，如果脈象沉細，屬於少陰證，如果脈象浮，就是風水；如果虛脹，就是氣水。發汗就可以治癒。脈象沉的，適合用麻黃附子湯；脈象浮的，適合用杏子湯。
這段論述的是少陰正水之病，它的脈象會呈現沉細，表示邪氣沒有向外散的意圖。如果脈象是浮的，表示風邪從體表侵入。如果出現虛脹，是手太陰肺經的氣機鬱滯不暢造成的。因風邪引起的病，發汗就能治癒。如果脈象沉，且沒有其他症狀，應該參考傷寒少陰病的治療方法，使用麻黃附子甘草湯，來驅散體內的水邪，以挽救腎臟的功能。如果出現外證氣喘胸悶，表示水氣往上走，不在下焦，可以在原方中去除附子，加入杏仁來治療肺部的病邪。這是治療金（肺）水（腎）兩個臟器的正法。
里水（內裡的水腫）的症狀是全身、臉部都呈現黃色腫脹，脈象沉，小便不順暢，所以導致水腫。如果小便正常，表示體內的津液已經虧損，所以會口渴。治療上，可以使用越婢加朮湯或甘草麻黃湯。
里水就是石水，水積在膀胱內，導致小腹部腫脹堅硬如石頭一樣。最開始的描述指出這種水腫的脈象是沉的，外在的症狀是腹部脹滿，但不會喘，這是腎和肝的功能都往下沉的表現。這種水潛伏在體內，不會移動。如果不用像越婢湯這樣的方法來發散，水邪就無法排出體外。這種病症雖然也表現出全身、臉部黃腫，脈象沉，小便不順暢，顯然是陽邪在體內活動，但脈象仍然是沉而不鼓的，無法打破陰邪的堅硬防禦，所以必須在之前的方子中加入白朮，來振奮脾氣。
讓陰邪跟隨陽氣一起發散，讓內部的邪氣從體表排出，這樣就能迅速消除陰霾。這是《內經》中開鬼門的方法。如果小便不順暢，就會導致水積聚體內，這是一個必然的道理。但如果小便順暢，水液就正常流動，就不應該出現水腫的狀況，又怎麼會導致津液虧損而口渴呢？《金匱要略》在這裡列出這個案例，是想說明這種病症都是因為小便不順暢引起的。即使小便突然變得順暢，反而會出現煩躁口渴的症狀，這一定是陽邪擾亂內裡，迫使陰液向下流失，這和寒邪去除，疾病好轉的情況是不同的。
所以雖然症狀改變了，但治療方法沒有改變，還是不脫離越婢加朮湯的範圍。總體來說，正水和石水看起來相似，但實際上不同。正水會出現喘的症狀，病根在腎，病末在肺。石水的脈象是沉的，外在的症狀是腹脹但不喘，水積聚在下腹，堅硬如石頭。想要像風水或皮水一樣出現脈浮的現象是不可能的，必須使用麻黃、石膏等重劑來發散，才有可能根治。甘草麻黃湯是從越婢湯變化而來的。