《張氏醫通》~ 卷三 (22)

1. 腹滿

痛而閉者，厚朴三物湯主之。

痛而閉塞，無雷鳴嘔逆之證者為實，當下之。即用小承氣，倍厚朴，而易其名。以其無亢極之火，故不用承氣二字，與理中湯之易名人參湯一義。

東垣曰：「經云：『諸脹腹大，皆屬於熱。』」此八益之邪，有餘之證，自外而入。風寒之邪，傳入於裡，寒變為熱，而作胃實。日晡潮熱、大渴引飲、譫語脹滿者，承氣湯下之，下之則脹已是也。五臟六腑俱有脹滿，更以脹家寒熱多少較之。胃中寒則脹滿；濁氣在上，則生䐜脹，胃中寒濕菀遏故也。

太陰之厥，則腹滿䐜脹、後不利、不欲食、食則嘔、不得臥。按所云寒脹多如此。亦有膏粱之人，醇酒厚味之濕熱不得施化，鬱於內而成脹滿者，此熱脹之謂也。調經篇云：「因飲食勞倦，損傷脾胃，始受熱中，末傳寒中，皆由脾胃之氣不能運化精微，致水穀聚而不散，遂成脹滿。」

又有飲食過傷，而成䐜脹、飧泄者。經云：「清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生䐜脹。」此陰陽反作，病之逆從也。夫飲食不節，起居不時者，陰受之；陰受之則入五臟；入五臟則閉塞不通，而成䐜脹矣。此皆飲食自倍，腸胃乃傷所致。治脹務在調其虛實、適其寒溫，兼寒熱補瀉之法於戰守之間。

從少從多，各從其類，可一言而盡也。

張三錫曰：「脹滿悉屬脾虛，運化不及，濁氣填塞所致。初起微佐以消化，舒郁為先。勢甚而二便澀滯者，微利之。弱人或稍久，一切病後、產後、瘡疽後，必用參、朮、耆、芍大補脾氣為主，而佐以消化，厚朴、木香、黃連之類。然王道無近功，必數十帖以漸取效。每見粗工專守『下之則脹已』一法。」

用商陸、牽牛等。一瀉即消，三日後復起。然真氣因瀉而下脫，邪氣必復聚而成脹，遂致不救，可勝道哉！

腹脹諸證，雖屬寒者多，屬熱者少。然世治脹，喜用辛溫散氣之藥；即使濕熱作脹，亦必賴辛溫之品以散氣，氣散則脹滿亦寬。但須以去濕熱之藥為主，而兼辛溫為引導則可。

然又有火盛陰虛，熱乘血分者。其腹雖脹而不甚大，按之益堅，小便黃赤，大便秘澀，至夜則微熱。其脈數實而細小。不可誤作食積濕熱治，蓋消導則陰愈傷，去濕則津愈涸矣。宜用極苦極寒之藥，如當歸龍薈丸，或四物湯加宣胡二連、蘆薈，俱用醋製，可一服而效也。

有氣虛不能裹血，血散作脹。必其人大便不堅，或時結時溏；溏則稍減，結則漸加。小便清利，甚則渾白如泔。 其脈緩大而滯，氣口益甚。慎不可用辛溫耗氣之藥。宜四君子去白朮，加木香、澤瀉、當歸、芍藥，以固其氣中之血。

有血虛不能斂氣，氣散作脹。必其人煩熱便燥，小便黃數。 其脈浮數而弦，人迎尤甚。慎不可用苦寒傷胃之藥。宜四物湯去地黃，加黃耆、肉桂、甘草、煨姜，以和其血中之氣。

白話文：

腹部脹滿，如果伴隨疼痛且排便不暢，可以使用厚朴三物湯來治療。

如果腹脹伴隨疼痛和排便困難，但沒有腸鳴、嘔吐等症狀，這屬於實證，應該用瀉下的方法治療。可以使用小承氣湯，加倍厚朴的用量，並改個名稱，因為沒有太過旺盛的火熱之氣，所以不用「承氣」二字，這和理中湯改名為人參湯的道理相同。

東垣說，《黃帝內經》提到，各種腹部脹大，都屬於熱證，是八種邪氣侵入身體，導致有餘的表現。風寒邪氣從外進入體內，寒邪轉變成熱邪，導致胃部實熱。這種情況通常會出現午後發熱、口渴想喝水、胡言亂語、腹脹等症狀，可以使用承氣湯瀉下，瀉下後腹脹就會減輕。五臟六腑都可能出現脹滿，應該根據脹滿時的寒熱情況來判斷。如果胃中寒冷，會導致腹脹，濁氣停留在上，就會產生腹部膨脹的感覺，這是因為胃中寒濕停滯的緣故。

太陰經的厥逆，也會導致腹部脹滿膨脹，排便不暢，沒有食慾，吃東西就想吐，不能躺下。按壓腹部，這種寒脹通常是這樣。也有一些經常吃豐盛食物、飲用醇酒厚味的人，體內濕熱無法運化，積聚在體內而形成脹滿，這屬於熱脹。在《調經篇》中提到，因為飲食勞累，損傷了脾胃，起初會出現熱證，最後轉為寒證，都是因為脾胃之氣不能運化食物精華，導致水穀積聚而不散，最終形成脹滿。

還有一種情況是因為飲食過量，導致腹部膨脹，出現消化不良的腹瀉。經書上說，清氣下降就會導致腹瀉，濁氣停留在上就會導致腹部膨脹。這是陰陽反常，是疾病的逆向發展。如果飲食不節制、作息不規律，就會損傷陰氣，陰氣受損就會影響五臟，五臟不通暢就會導致腹部膨脹。這些都是因為飲食過量，損傷腸胃所致。治療腹脹的關鍵在於調整虛實，使寒熱平衡，在攻邪和扶正之間，運用寒熱補瀉的方法。

根據病情輕重和具體情況，按照不同的類型進行治療，這樣才能簡單明瞭地治療腹脹。

張三錫認為，腹脹都是因為脾虛，運化功能不足，導致濁氣堵塞造成的。剛開始的時候，可以稍微用一些幫助消化的藥物，先疏解氣機鬱滯。如果情況嚴重，出現大小便不暢，可以稍微用一些通便的藥物。對於體質虛弱或病後、產後、瘡瘍痊癒後的人，應該用人參、白朮、黃耆、芍藥等大補脾氣的藥物為主，輔助一些消食的藥物，比如厚朴、木香、黃連等。但這種方法見效慢，需要幾十帖藥才能逐漸見效。有些人只知道用瀉下的方法來治療腹脹，

使用商陸、牽牛等藥物，雖然能快速消除腹脹，但是三日後腹脹就會復發，而且瀉下過度會導致真氣耗散，邪氣再次聚集，最終導致病情無法挽回，實在是太危險了。

雖然腹脹多數屬於寒證，屬於熱證的比較少，但現在很多人治療腹脹都喜歡用辛溫散氣的藥物。即使是濕熱引起的腹脹，也認為需要用辛溫的藥物來散氣。氣散開了，腹脹的症狀也會緩解。但其實應該以祛除濕熱的藥物為主，兼顧辛溫的藥物來引導藥效。還有一種情況是火盛陰虛，熱邪侵入血分，這種腹脹雖然不太大，但按壓時會感覺腹部堅硬，小便黃赤，大便乾燥，夜晚會微微發熱，

脈象細數。這種情況不能誤認為是食積或濕熱，因為消導會更加損傷陰液，祛濕會更加消耗津液。應該使用極苦極寒的藥物，比如當歸龍薈丸，或者四物湯加宣胡索、黃連、蘆薈（都要用醋製），通常服用一次就能見效。還有一種情況是因為氣虛不能統攝血液，導致血液散亂引起腹脹，這種人通常大便不實，時而便秘時而腹瀉，腹瀉後腹脹稍有緩解，便秘時腹脹就會加重。小便清長，嚴重時像米泔水一樣渾濁。

脈象緩大而滯澀，寸口脈明顯。這種情況不能用辛溫耗氣的藥物，應該用四君子湯去掉白朮，加入木香、澤瀉、當歸、芍藥來固攝氣血。還有一種情況是因為血虛不能斂氣，導致氣散而腹脹，這種人通常會出現煩躁發熱、大便乾燥、小便黃赤，脈象浮數而弦，人迎脈更加明顯。這種情況不能用苦寒傷胃的藥物，應該用四物湯去掉地黃，加入黃耆、肉桂、甘草、煨姜來調和氣血。