《張氏醫通》~ 卷三 (21)
卷三 (21)
1. 腹滿
經云。太陰所至為中滿，諸濕腫滿。皆屬於脾。諸脹腹大。皆屬於熱。清氣在下。則生飧泄。濁氣在上。則生䐜脹。金匱云。趺陽脈微弦。法當腹滿。不滿者必便難。兩胠疼痛。此虛寒從下上也。當以溫藥服之。
趺陽以候內因。寸口以候外因。趺陽脾胃之脈而見微弦。為厥陰肝木所侵。侮其陰氣。橫聚於腹。法當脹滿有加。設不滿。陰邪必轉攻而上。決無輕散之理。蓋陰邪即聚。不溫必不散。陰邪不散。陰竅必不通。故知其便必難。勢必逆攻兩胠而痛。較腹滿更進一步也。虛寒之氣從下而上。由腹而胠。才見一斑。亟以溫藥服之。使陰邪從陰竅走散而不至上攻則善矣。
病者腹滿。按之不痛為虛。痛者為實。可下之。舌黃未下者。下之黃自去。
腹滿時減復如故。此為寒。當與溫藥。腹滿不減。減不足言。當須下之。宜大承氣湯。
腹滿不減。減不足言。當須下之。宜大承氣湯一條。已見傷寒陽明府實證。此腹滿時減復如故。為虛寒。當溫之。蓋腹滿雖因中氣虛寒。然下焦之真陽未滅。有時而升。則有時而減。然終屬虛寒。故復如故。而當與溫藥也。
按之心下滿者。此為實也。當下之。宜大柴胡湯。
邪從胸脅而入於陽位。合用大柴胡兩解之。與臍腹硬痛承氣證不同。
病者痿黃。躁而不渴。胸中寒實而利不止者死。
寸口脈弦者。即脅下拘急而痛。其人嗇嗇惡寒也。
此論外因之腹滿。故脈辨於寸口也。寸口脈弦而脅下拘痛者。其人表氣微虛。不能外御其邪。俾風邪即與水氣相合。而為脅下拘痛。表中陽虛故嗇嗇惡寒也。
夫瘦人繞臍痛。必因風冷。穀氣不行。而反下之。其氣必沖。不沖者。心下則痞。
瘦人本無痰濕痹著。而繞臍痛者。為肌肉疏薄。風冷得以直入。干於脾土之陰分。土氣傷則不能轉運。是以穀氣不行。若反下之。徒虛其腸胃。邪氣愈逆。因而上衝。經曰。氣上衝胸。邪在大腸故也。不沖者。邪在於胃。客氣上逆。則心下痞也。
病腹滿。發熱十日。脈浮而數。飲食如故。厚朴七物湯主之。
腹滿者。邪氣入於裡也。發熱者。陽氣達於外也。雖病經十日而脈浮數。邪猶未全入里。況能食以證胃氣之有權。故用小承氣合桂枝去芍藥湯。兩解表裡之法。較之桂枝加大黃湯。多枳、樸而少芍藥。以枳、樸專泄壅滯之氣。故用之。芍藥專收耗散之陰。此腹但滿而不痛。與陰血無預。故去之。
腹中寒氣。雷鳴切痛。胸脅逆滿嘔吐。附子粳米湯主之。
腹中寒氣奔迫。上攻胸脅。以及於胃。而增嘔逆。頃之胃氣空虛。邪無所砥。輒入陽位則殆矣。是以除患之機。所重全在胃氣。乘其邪初犯胃。尚自能食。而用附子、粳米之法。溫飽其胃。胃氣溫飽。則土厚而邪難上越。胸脅逆滿之濁陰。得溫無敢留戀。必還從下竅而出矣。
白話文：
腹脹
經典說，太陰經脈所到的地方會產生中滿，各種濕氣引起的腫脹都歸屬於脾。各種腹部脹大，都歸屬於熱。清氣下沉，就會產生食物未消化就腹瀉的情況。濁氣上升，就會產生腹部膨脹的感覺。《金匱要略》說，如果趺陽脈（足背動脈）呈現微弱而弦的脈象，就應該是腹脹，如果沒有腹脹，就一定會排便困難。兩側脅肋疼痛，這是虛寒之氣從下往上走的現象，應當用溫熱的藥物來治療。
趺陽脈是用來診察身體內在原因的，寸口脈（手腕動脈）是用來診察身體外在原因的。趺陽脈是脾胃的脈，如果出現微弱而弦的脈象，表示肝木之氣侵犯了脾的陰氣，導致陰氣在腹部橫向聚集，按照道理應該會腹脹加劇。如果沒有腹脹，那麼陰邪必定會轉而向上攻擊，絕對不會輕易消散。陰邪一旦聚集，不使用溫熱的藥物就無法消散。陰邪不散，陰竅就無法暢通，所以知道一定會排便困難，而且氣機必定會逆向上攻兩側脅肋導致疼痛，比起單純腹脹更加嚴重。虛寒之氣從下往上走，由腹部到脅肋，只表現出了一點跡象，應該趕緊用溫熱的藥物來治療，讓陰邪從陰竅散去，不至於向上攻擊，這樣才好。
病人的腹脹，如果按壓時不痛，屬於虛證；如果按壓時疼痛，屬於實證，可以用瀉下的方法治療。如果舌苔發黃而尚未瀉下，瀉下後黃苔自然會消失。
腹脹時而減輕時而恢復原狀，這是寒證，應該用溫熱的藥物來治療。如果腹脹不減輕，或者減輕的程度微不足道，應該用瀉下的方法治療，適合用大承氣湯。
腹脹不減輕，或者減輕的程度微不足道，應該用瀉下的方法治療，適合用大承氣湯。這個說法已經在《傷寒論》的陽明腑實證中出現過。這裡說的腹脹時而減輕時而恢復原狀，是虛寒證，應該用溫熱的藥物來治療。腹脹雖然是由於中焦氣虛寒造成的，但是下焦的真陽之氣並未完全衰竭，有時會上升，所以腹脹有時會減輕，但最終還是屬於虛寒，所以又恢復原狀，應該用溫熱的藥物治療。
按壓心下部位（胃脘部）感覺脹滿的，這是實證，應該用瀉下的方法治療，適合用大柴胡湯。
邪氣從胸脅進入陽經部位，適合用大柴胡湯來同時解決表裡的問題。這種情況和臍腹部堅硬疼痛的大承氣湯證不同。
病人身體消瘦發黃，煩躁但不口渴，胸中寒邪實在而腹瀉不止的，就危險了。
寸口脈（手腕動脈）呈現弦的脈象，表示脅下有拘攣緊縮的疼痛感，病人會感到微微的惡寒。
這段講的是外因引起的腹脹，所以要從寸口脈來辨別。如果寸口脈呈現弦的脈象，且脅下有拘攣緊縮的疼痛感，表示病人表氣虛弱，無法抵抗外來的邪氣，導致風邪與水氣相合，形成脅下拘攣疼痛。表氣的陽氣虛弱，所以會微微感到惡寒。
體型消瘦的人，如果出現繞著肚臍的疼痛，一定是風寒引起的，導致穀氣運行不暢。如果反而用瀉下的方法來治療，氣機必定會向上衝逆。如果沒有衝逆的情況，就會出現心下痞滿的感覺。
體型消瘦的人本來就沒有痰濕之類的阻礙，如果出現繞著肚臍的疼痛，是因為肌肉疏鬆薄弱，風寒之邪可以直接侵入，干擾到脾土的陰分。脾土受損就無法運化，導致穀氣運行不暢。如果反而用瀉下的方法來治療，只會使腸胃更加虛弱，邪氣會更加逆亂，因而向上衝逆。經典說：「氣向上衝胸，是邪氣在大腸的緣故」。如果沒有向上衝逆，表示邪氣在胃，客邪之氣向上逆行，就會出現心下痞滿的感覺。
病人腹脹，發熱十天，脈象浮而數，飲食如常，適合用厚朴七物湯來治療。
腹脹，表示邪氣進入了身體內部。發熱，表示陽氣在體表發散。雖然生病已經十天，脈象還是浮而數，邪氣還沒有完全進入裡，而且能正常進食，證明胃氣沒有衰敗。所以用小承氣湯合桂枝去芍藥湯來同時解決表裡的問題。比起桂枝加大黃湯，這方子多了枳實、厚朴而少了芍藥，因為枳實和厚朴專門用來疏泄壅滯的氣機，芍藥專門用來收斂耗散的陰氣。這裡的腹脹只是單純的脹滿而不疼痛，和陰血沒有關係，所以去掉了芍藥。
腹中寒氣湧動，產生雷鳴般的絞痛，胸脅脹滿，嘔吐，適合用附子粳米湯來治療。
腹中的寒氣不斷奔湧衝擊，向上攻擊胸脅，以及胃部，加重嘔吐。如果胃氣空虛，邪氣沒有阻礙，就會侵入陽經部位，那就危險了。所以治療的重點在於保護胃氣，趁著邪氣剛侵入胃部，尚且能進食的時候，用附子和粳米來溫補胃氣，讓胃氣溫和飽滿，這樣脾土才會厚實，邪氣難以上越。胸脅脹滿的濁陰，得到溫暖，就不會停留在原地，必定會從下竅排出。