《張氏醫通》~ 卷三 (9)
卷三 (9)
1. 瘧
丹溪云。痎瘧者。三陰瘧也。三日一發。發於子午卯酉日者。少陰瘧也。發於寅申巳亥日者。厥陰瘧也。發於辰戌丑未日者。太陰瘧也。更須以脈證參之。然後決其經而與法治。按內經云。時有間二日或至數日而發者。邪氣與衛氣客於六腑。而有時相失。不能相得。故休數日乃作也。
李士材釋云。客。猶會也。邪在六腑。則氣遠會稀。故間二日或休數日也。觀此。則丹溪辰戌丑未日為太陰瘧。非矣。子午雖曰少陰。而卯酉則陽明矣。巳亥雖曰厥陰。而寅中則少陽矣。丑未雖曰太陰。而辰戌則太陽矣。三日發者。猶可以此為言。數日發者。又將何以辨之。
大抵三日瘧。初起發於夏秋者。宜用二陳去橘皮。加生朮、檳榔、常山。逐去痰癖為先。稍加穿山甲以透經絡。至於暑結營分。又當以香薷、鱉甲、茯苓、半夏、甘草、當歸、生薑、大棗祛暑為要。而前藥為無益也。若元氣大虛。只用補正。宜六君加草果、烏梅。名四獸飲。
兼本經引使藥。若元氣下陷。日發漸晏者。補中益氣湯大劑參、朮、薑、棗為治。如常山、檳榔、山甲、草果。皆為戈戟矣。
瘧母者。頑痰挾血食而結為癥瘕。鱉甲煎丸。或小柴胡加鱉甲、蓬朮、桃仁俱用醋製。其鱉甲用慄灰湯煮糜爛入藥。尤效。此金匱法也。病氣俱實者。瘧母丸。虛人久瘧。時止時發。芎歸鱉甲飲。不應。脾虛也。急用補中益氣加鱉甲。少食痞悶。胃虛也。四獸飲加鱉甲、當歸、蓬朮、肉桂。
虛人瘧母。必用補益。蓋緣治之失宜。邪伏肝經。而脅下有塊。仍寒熱時作。不可以癖積治之。每見急於攻塊者。多致不救。久瘧不愈。必有留滯。須加鱉甲消之。如無留滯。只宜補益。凡寒熱有常期者。瘧也。無常期者。雜證也。瘧證諸經有邪。總不離乎肝膽也。
石頑曰。經言夏暑汗不出者。秋成痎瘧。此論固是。然其輕重之殊。今昔迥異。良由天運使然。以北方風氣運行於南故也。夫瘧疾一證。向來淮泗以北最劇。大江以南甚輕。康熙壬子。吾吳患此者。比戶皆然。自夏徂秋。日盛一日。其勢不減淮北。證皆痞滿嘔逆。甚則昏熱譫語。
脈多渾渾。不顯弦象。亦有關尺微弦者。但其熱至晨必減。不似熱病之晝夜不分也。時醫不察。混以傷寒目之。因而誤藥致斃者。日以繼踵。原其寒熱之機。又與往歲不同。有一日連發二三次者。有晨昏寒熱再見者。有連發數日。中間二三日復發如前者。有先熱後寒者。有獨寒無熱者。
有獨熱無寒者。有今日但寒明日但熱者。證雖變易無常。總不越和營散邪等法。但須分虛實寒熱輕重治之。歷觀用劫劑及祝由之法者十無一驗。間有寒熱止而昏熱不休者。又須隨所稟形氣之偏勝。病氣之盛衰而為調適。全在機用靈活。不可專守成則。而舉世治瘧。必先禁止飲食。
白話文：
瘧疾
丹溪說，所謂的「痎瘧」，其實是屬於三陰經的瘧疾，發病時間固定在三天一次。如果發作時間在子、午、卯、酉這四個時辰，就屬於少陰經的瘧疾；發作在寅、申、巳、亥時辰，則屬於厥陰經的瘧疾；發作在辰、戌、丑、未時辰，則屬於太陰經的瘧疾。但還是要參照病人的脈象和症狀，才能確診是哪個經絡的瘧疾，然後再對症下藥。內經則說，瘧疾有時候會間隔兩天、甚至數天才發作，這是因為邪氣和衛氣停留在六腑之中，有時會不協調，導致發病時間不固定。
李士材解釋說，「客」的意思就是「會」，邪氣停留在六腑，就會導致氣的會合變得稀疏，因此才會有間隔兩天或數天才發作的情況。這樣看來，丹溪認為辰、戌、丑、未時辰發作的是太陰瘧，就不是那麼準確了。雖然說子午時辰是少陰經，但是卯酉時辰應該是陽明經。巳亥時辰雖然屬於厥陰經，但是寅時辰卻是少陽經。丑未時辰雖說是太陰經，辰戌時辰卻是太陽經。如果只是三天發一次的瘧疾，還可以這樣歸類，但若是隔數天才發作的，又該如何辨別呢？
一般來說，三天發作一次的瘧疾，在夏秋兩季初發時，應該使用二陳湯（去掉橘皮），再加上生白朮、檳榔、常山等藥材，先排除體內的痰濕。再稍微加一點穿山甲來疏通經絡。如果因為暑氣導致血分鬱結，就應該以香薷、鱉甲、茯苓、半夏、甘草、當歸、生薑、大棗等藥材來祛除暑氣，之前的藥方就沒有效果了。如果病人元氣大虛，就應該以補氣為主，可以使用六君子湯，再加上草果、烏梅，這個方子稱為「四獸飲」。
用藥時還要注意引經藥，若是元氣下陷，導致發病時間越來越晚，就應該使用補中益氣湯，大量使用人參、白朮、生薑、大棗來治療。像常山、檳榔、穿山甲、草果等藥，在這個情況下就變成有害的藥物了。
至於「瘧母」（指瘧疾久治不癒，在脅下形成硬塊），是因為頑固的痰液夾雜血食積聚而成的，可以用鱉甲煎丸治療，或是用小柴胡湯加上鱉甲、蓬朮、桃仁（都用醋製過）。其中鱉甲要用栗子灰水煮到軟爛再入藥，效果會更好，這是《金匱要略》裡的方法。如果病人體內邪氣旺盛，可以用瘧母丸治療。如果虛弱的病人久病不癒，時好時壞，可以用芎歸鱉甲飲，若是沒效果，就是因為脾胃虛弱，應該趕緊用補中益氣湯加上鱉甲。如果病人食慾差，感到胸悶，就是因為胃虛，可以用四獸飲加上鱉甲、當歸、蓬朮、肉桂。
虛弱的病人有瘧母，一定要用補益的方法治療，這是因為之前治療不當，導致邪氣潛伏在肝經，並且在脅下形成硬塊，同時還會時常發冷發熱。這種情況不能當作一般的積滯來治療，常常看到有人急著攻破硬塊，結果導致病人死亡。久病不癒的瘧疾，體內一定有積滯，必須要用鱉甲來消除它。如果沒有積滯，就應該用補益的方法治療。凡是發冷發熱時間規律的，就是瘧疾；發冷發熱時間不規律的，就屬於雜病。瘧疾的病邪，無論在哪个經絡，都離不開肝膽。
石頑說，《黃帝內經》裡說，夏天出汗不暢，到了秋天就會得瘧疾。這個觀點當然是對的，但是現在和過去的瘧疾，在輕重程度上卻有很大的不同，這是因為天運的關係，現在北方的風氣會吹向南方。過去，淮河泗水以北地區的瘧疾最嚴重，長江以南地區的瘧疾則比較輕微。但是在康熙壬子年，我們吳地（蘇州一帶）幾乎家家戶戶都得了瘧疾。從夏天到秋天，病情一天比一天嚴重，狀況和淮河以北地區一樣，症狀都是胸腹脹滿、噁心想吐，嚴重的還會出現發熱、胡言亂語的狀況。
病人的脈象大多渾濁不清，很少出現弦脈的現象，有的人的關尺部位會出現微弱的弦脈。但是發熱通常到了早晨就會減輕，不像一般發熱病一樣，白天晚上都發熱。當時的醫生不仔細分辨，把它當作傷寒來治療，結果因為用錯藥而死亡的病人，每天都有很多。現在的瘧疾和以往不同，發冷發熱的時間和規律都不一樣。有的病人一天會發作兩三次，有的則是早晚發冷發熱，有的是連續發作好幾天，中間隔兩三天又會重複發作，有的病人是先發熱後發冷，有的是只有發冷沒有發熱，有的是只有發熱沒有發冷，有的則是今天只有發冷，明天只有發熱。雖然症狀變化多端，但是總體來說都離不開和解營衛、疏散邪氣等方法。只是必須要分辨病人的虛實寒熱、病情輕重來治療。觀察過去使用峻猛藥物和祝由術的人，幾乎沒有效果。有時寒熱雖然停止，但是高熱卻不退，這時候又需要根據病人體質的偏勝，病情的盛衰，來進行調整。總之，要根據實際情況靈活運用藥物，不能死守著固定的方法。而且現在的人治療瘧疾，通常都會先禁止病人進食。