《張氏醫通》~ 卷三 (9)

1. 瘧

丹溪云：痎瘧者，三陰瘧也；三日一發；發於子午卯酉日者，少陰瘧也；發於寅申巳亥日者，厥陰瘧也；發於辰戌丑未日者，太陰瘧也。更須以脈證參之，然後決其經而與法治。按內經云：時有間二日或至數日而發者，邪氣與衛氣客於六腑，而有時相失，不能相得，故休數日乃作也。

李士材釋云：「客，猶會也。」邪在六腑，則氣遠會稀，故間二日或休數日也。觀此，則丹溪辰戌丑未日為太陰瘧，非矣。子午雖曰少陰，而卯酉則陽明矣；巳亥雖曰厥陰，而寅中則少陽矣；丑未雖曰太陰，而辰戌則太陽矣。三日發者，猶可以此為言；數日發者，又將何以辨之？

大抵三日瘧初起發於夏秋者，宜用二陳去橘皮，加生朮、檳榔、常山，逐去痰癖為先；稍加穿山甲以透經絡。至於暑結營分，又當以香薷、鱉甲、茯苓、半夏、甘草、當歸、生薑、大棗祛暑為要，而前藥為無益也。若元氣大虛，只用補正，宜六君加草果、烏梅，名四獸飲；兼本經引使藥。若元氣下陷，日發漸晏者，補中益氣湯大劑參、朮、薑、棗為治。如常山、檳榔、山甲、草果，皆為戈戟矣。

瘧母者，頑痰挾血食而結為癥瘕；用鱉甲煎丸，或小柴胡加鱉甲、蓬朮、桃仁俱用醋製；其鱉甲用慄灰湯煮糜爛入藥，尤效。此金匱法也。病氣俱實者，瘧母丸；虛人久瘧，時止時發，芎歸鱉甲飲不應者，脾虛也，急用補中益氣加鱉甲；少食痞悶，胃虛也，宜用四獸飲加鱉甲、當歸、蓬朮、肉桂。

虛人瘧母，必用補益。蓋緣治之失宜，邪伏肝經，而脅下有塊，仍寒熱時作；不可以癖積治之；每見急於攻塊者，多致不救。久瘧不愈，必有留滯，須加鱉甲消之；如無留滯，只宜補益。凡寒熱有常期者，瘧也；無常期者，雜證也。瘧證諸經有邪，總不離乎肝膽也。

石頑曰：經言「夏暑汗不出者，秋成痎瘧」，此論固是；然其輕重之殊，今昔迥異，良由天運使然，以北方風氣運行於南故也。夫瘧疾一證，向來淮泗以北最劇，大江以南甚輕；康熙壬子，吾吳患此者，比戶皆然；自夏徂秋，日盛一日，其勢不減淮北。證皆痞滿嘔逆，甚則昏熱譫語。脈多渾渾，不顯弦象；亦有關尺微弦者。但其熱至晨必減，不似熱病之晝夜不分也。時醫不察，混以傷寒目之，因而誤藥致斃者，日以繼踵。原其寒熱之機，又與往歲不同；有一日連發二三次者；有晨昏寒熱再見者；有連發數日，中間二三日復發如前者；有先熱後寒者；有獨寒無熱者；有獨熱無寒者；有今日但寒明日但熱者。證雖變易無常，總不越和營散邪等法，但須分虛實寒熱輕重治之。歷觀用劫劑及祝由之法者，十無一驗。間有寒熱止而昏熱不休者，又須隨所稟形氣之偏勝、病氣之盛衰而為調適；全在機用靈活，不可專守成則。而舉世治瘧，必先禁止飲食。

白話文：

瘧疾

丹溪說，所謂的「痎瘧」，其實是屬於三陰經的瘧疾，發病時間固定在三天一次。如果發作時間在子、午、卯、酉這四個時辰，就屬於少陰經的瘧疾；發作在寅、申、巳、亥時辰，則屬於厥陰經的瘧疾；發作在辰、戌、丑、未時辰，則屬於太陰經的瘧疾。但還是要參照病人的脈象和症狀，才能確診是哪個經絡的瘧疾，然後再對症下藥。內經則說，瘧疾有時候會間隔兩天、甚至數天才發作，這是因為邪氣和衛氣停留在六腑之中，有時會不協調，導致發病時間不固定。

李士材解釋說，「客」的意思就是「會」，邪氣停留在六腑，就會導致氣的會合變得稀疏，因此才會有間隔兩天或數天才發作的情況。這樣看來，丹溪認為辰、戌、丑、未時辰發作的是太陰瘧，就不是那麼準確了。雖然說子午時辰是少陰經，但是卯酉時辰應該是陽明經。巳亥時辰雖然屬於厥陰經，但是寅時辰卻是少陽經。丑未時辰雖說是太陰經，辰戌時辰卻是太陽經。如果只是三天發一次的瘧疾，還可以這樣歸類，但若是隔數天才發作的，又該如何辨別呢？

一般來說，三天發作一次的瘧疾，在夏秋兩季初發時，應該使用二陳湯（去掉橘皮），再加上生白朮、檳榔、常山等藥材，先排除體內的痰濕。再稍微加一點穿山甲來疏通經絡。如果因為暑氣導致血分鬱結，就應該以香薷、鱉甲、茯苓、半夏、甘草、當歸、生薑、大棗等藥材來祛除暑氣，之前的藥方就沒有效果了。如果病人元氣大虛，就應該以補氣為主，可以使用六君子湯，再加上草果、烏梅，這個方子稱為「四獸飲」。

用藥時還要注意引經藥，若是元氣下陷，導致發病時間越來越晚，就應該使用補中益氣湯，大量使用人參、白朮、生薑、大棗來治療。像常山、檳榔、穿山甲、草果等藥，在這個情況下就變成有害的藥物了。

至於「瘧母」（指瘧疾久治不癒，在脅下形成硬塊），是因為頑固的痰液夾雜血食積聚而成的，可以用鱉甲煎丸治療，或是用小柴胡湯加上鱉甲、蓬朮、桃仁（都用醋製過）。其中鱉甲要用栗子灰水煮到軟爛再入藥，效果會更好，這是《金匱要略》裡的方法。如果病人體內邪氣旺盛，可以用瘧母丸治療。如果虛弱的病人久病不癒，時好時壞，可以用芎歸鱉甲飲，若是沒效果，就是因為脾胃虛弱，應該趕緊用補中益氣湯加上鱉甲。如果病人食慾差，感到胸悶，就是因為胃虛，可以用四獸飲加上鱉甲、當歸、蓬朮、肉桂。

虛弱的病人有瘧母，一定要用補益的方法治療，這是因為之前治療不當，導致邪氣潛伏在肝經，並且在脅下形成硬塊，同時還會時常發冷發熱。這種情況不能當作一般的積滯來治療，常常看到有人急著攻破硬塊，結果導致病人死亡。久病不癒的瘧疾，體內一定有積滯，必須要用鱉甲來消除它。如果沒有積滯，就應該用補益的方法治療。凡是發冷發熱時間規律的，就是瘧疾；發冷發熱時間不規律的，就屬於雜病。瘧疾的病邪，無論在哪个經絡，都離不開肝膽。

石頑說，《黃帝內經》裡說，夏天出汗不暢，到了秋天就會得瘧疾。這個觀點當然是對的，但是現在和過去的瘧疾，在輕重程度上卻有很大的不同，這是因為天運的關係，現在北方的風氣會吹向南方。過去，淮河泗水以北地區的瘧疾最嚴重，長江以南地區的瘧疾則比較輕微。但是在康熙壬子年，我們吳地（蘇州一帶）幾乎家家戶戶都得了瘧疾。從夏天到秋天，病情一天比一天嚴重，狀況和淮河以北地區一樣，症狀都是胸腹脹滿、噁心想吐，嚴重的還會出現發熱、胡言亂語的狀況。

病人的脈象大多渾濁不清，很少出現弦脈的現象，有的人的關尺部位會出現微弱的弦脈。但是發熱通常到了早晨就會減輕，不像一般發熱病一樣，白天晚上都發熱。當時的醫生不仔細分辨，把它當作傷寒來治療，結果因為用錯藥而死亡的病人，每天都有很多。現在的瘧疾和以往不同，發冷發熱的時間和規律都不一樣。有的病人一天會發作兩三次，有的則是早晚發冷發熱，有的是連續發作好幾天，中間隔兩三天又會重複發作，有的病人是先發熱後發冷，有的是只有發冷沒有發熱，有的是只有發熱沒有發冷，有的則是今天只有發冷，明天只有發熱。雖然症狀變化多端，但是總體來說都離不開和解營衛、疏散邪氣等方法。只是必須要分辨病人的虛實寒熱、病情輕重來治療。觀察過去使用峻猛藥物和祝由術的人，幾乎沒有效果。有時寒熱雖然停止，但是高熱卻不退，這時候又需要根據病人體質的偏勝，病情的盛衰，來進行調整。總之，要根據實際情況靈活運用藥物，不能死守著固定的方法。而且現在的人治療瘧疾，通常都會先禁止病人進食。