《張氏醫通》~ 卷三 (7)

1. 瘧

惟用白虎湯以治陽邪，而加桂枝以通營衛，斯陰陽和，血脈通，得汗而愈矣。至於傷寒前熱未除而復感風寒，脈陰陽俱盛之溫瘧，與其脈如平者，迥乎不同也。

瘧多寒者，名曰牝瘧，蜀漆散主之。

邪氣內藏於心，則但熱而不寒，是為癉瘧。邪氣伏藏於腎，故多寒而少熱，則為牝瘧。以邪氣伏結，則陽氣不行於外，故外寒。積聚津液以成痰，是以多寒，與素問少陰經證之多熱少寒不同。方用蜀漆和漿水吐之以發越陽氣，龍骨以固斂陰津，雲母從至下而舉其陽，取山川雲霧開霽之意。

蓋雲母即陽起石之根，性溫而升，最能祛濕運痰。稍加蜀漆，則可以治太陰之濕瘧。方後有云：濕瘧，加蜀漆半分。而坊本誤作溫瘧，大謬。此條本以邪伏髓海，謂之牝瘧。趙以德不辨亥豕，注為邪在心而為牡。喻嘉言亦仍其誤而述之，非智者之一失歟？

瘧病發渴者，柴胡去半夏加栝蔞湯，亦治勞瘧。

渴者陽明津竭，而所以致陽明津竭者，本少陽木火之勢，劫奪胃津而然。故瘧邪進退於少陽，則以小柴胡進退而施治也。至於勞瘧之由，亦木火盛而津衰致渴，故亦不外是方也。

瘧寒多微有熱，或但寒不熱。柴胡桂薑湯，服一劑如神。

是證雖與牝瘧相類，以方藥論之則殊。牝瘧邪伏少陰氣分，而此邪伏少陽營血之分。夫邪氣入營，既無外出之勢，而營中之邪，亦不出與陽爭。所以多寒少熱，或但寒無熱也。小柴胡湯本陰陽兩停之方，可隨瘧之進退，加桂枝、乾薑則進而從陽，若加栝蔞、石膏則退而從陰，可類推矣。

丹溪治六經瘧，悉以二陳為主，各加引經藥，可見無痰不成瘧也。大法：先熱後寒者，柴胡桂枝湯；先寒後熱者，小柴胡湯；多熱但熱者，白虎加桂枝湯；多寒但寒者，柴胡桂薑湯。雖多寒但寒，脈洪實者，當作實治，不得便用桂、姜；雖多熱但熱，脈虛軟者，當作虛治，不得便用白虎。

寒多熱少，或少食易飢，噁心吐痰，人參養胃湯；熱多寒少，口苦咽乾，小便赤澀，或傷食成瘧，清脾飲；勞役所傷，飲食失節成瘧，則虛弱自汗，補中益氣加半夏；瘧疾自汗日甚，不能止，此表虛不能衛護也，人參實衛加桂枝。風瘧：自感風而得，惡風自汗，煩躁頭痛。風，陽邪也，故先熱後寒，宜半夏、柴胡、羌活、紫蘇、細辛、生薑。寒瘧：暑月乘涼沐浴，自感寒而得，無汗惡寒，攣痛面慘。寒，陰邪也，故先寒後熱，宜羌活、紫蘇、桂枝、柴胡、草果、厚朴。暑瘧亦名癉瘧：但熱不寒，裡實不泄，煩渴而嘔，肌肉消爍，小柴胡加香薷、黃連、竹葉。

盛暑發者，白虎湯；虛者，加人參。秋涼後發者，小柴胡湯。此肺素有熱，陰氣先絕，陽氣獨發，故但熱不寒也。溫瘧：由冬受非時之邪，伏藏骨髓之中，至春夏濕熱氣蒸而發。發則先熱後寒，或但熱不寒。春用小柴胡，夏用白虎加桂枝。以邪熱勢盛，故不惡寒而便發熱，熱發於表之後。

白話文：

治療瘧疾，如果屬於陽邪引起的，就用白虎湯，再加入桂枝來調和營衛之氣，這樣陰陽就能平衡，血脈暢通，發汗後病就好了。如果傷寒引起的發熱還沒退，又感染了風寒，這種脈象呈現陰陽俱盛的溫瘧，和脈象平和的瘧疾是不同的。

瘧疾以寒冷症狀為主，稱為牝瘧，可以用蜀漆散治療。

如果邪氣潛藏在心臟，就只發熱而不發冷，這是癉瘧。如果邪氣潛藏在腎臟，就會多寒冷而少發熱，這是牝瘧。因為邪氣伏藏而凝結，導致陽氣無法輸布到體表，所以會感到寒冷。體內積聚津液形成痰，因此寒冷症狀明顯。這和《素問》中少陰經的熱多寒少的症狀不同。治療方法是用蜀漆和漿水催吐，以發散陽氣，用龍骨來固斂陰津，用雲母從下往上提振陽氣，取其山川雲霧散開的意象。

雲母其實是陽起石的根部，性溫而能升陽，最能祛濕化痰。稍微加入蜀漆，就可以治療太陰濕瘧。方後有提到，濕瘧要加蜀漆半分，而坊間版本誤寫為溫瘧，這是大錯特錯。這裡說的病因是邪氣伏藏在骨髓深處，稱為牝瘧。趙以德沒有分辨清楚，註解為邪氣在心而為牡瘧，喻嘉言也沿用了他的錯誤說法，這實在是聰明人也會犯的錯誤啊。

瘧疾發作時口渴，可以用柴胡去半夏加栝蔞湯治療，這個方子也能治療勞累過度引起的瘧疾。

口渴是因為陽明經的津液耗竭，而造成陽明津液耗竭的原因，是少陽經的木火之氣過盛，劫奪了胃中的津液。所以，瘧邪在少陽經出沒時，就要用小柴胡湯來隨時調整治療。至於勞累引起的瘧疾，也是因為木火過盛導致津液虧損而口渴，所以也適合這個方子。

瘧疾發作時，寒冷症狀明顯，但只有輕微發熱，或者只有寒冷而沒有發熱，可以用柴胡桂薑湯，服用一劑就效果顯著。

這個證狀雖然和牝瘧相似，但從用藥的角度來看卻不同。牝瘧是邪氣伏藏在少陰經的氣分，而這個是邪氣伏藏在少陽經的營血部分。邪氣入了營血，就沒有要往外發散的趨勢，營血中的邪氣也不會出來和陽氣抗爭，所以才會多寒冷而少發熱，甚至只有寒冷而沒有發熱。小柴胡湯本來就是陰陽調和的方子，可以根據瘧疾的進退來調整用藥。如果加入桂枝、乾薑，就能加強陽氣；如果加入栝蔞、石膏，就能加強陰氣。可以據此類推來運用。

朱丹溪治療六經瘧疾，都以二陳湯為主方，再根據情況加入引經藥。可見沒有痰就不會得瘧疾。治療原則是：先發熱後發冷，用柴胡桂枝湯；先發冷後發熱，用小柴胡湯；發熱多且只發熱，用白虎加桂枝湯；寒冷多且只寒冷，用柴胡桂薑湯。如果寒冷多且只寒冷，但脈象洪大有力，就要當作實證來治療，不能隨意使用桂枝、乾薑等溫陽藥；如果發熱多且只發熱，但脈象虛弱無力，就要當作虛證來治療，不能隨意使用白虎湯等清熱藥。

寒冷症狀多於發熱，或者食慾不佳卻容易感到飢餓，還噁心吐痰，可以用人參養胃湯治療。發熱多於寒冷，口苦咽乾，小便赤黃而澀痛，或者因為飲食不節制而得瘧疾，可以用清脾飲治療。因為勞累過度、飲食不節制而得瘧疾，導致體虛自汗，可以用補中益氣湯加半夏治療。如果瘧疾導致自汗越來越嚴重，無法停止，這是因為體表虛弱而不能固護，可以用人參實衛加桂枝治療。風瘧是因為感受風邪而得，會有惡風自汗、煩躁頭痛的症狀，因為風邪屬於陽邪，所以會先發熱後發冷，適合用半夏、柴胡、羌活、紫蘇、細辛、生薑等藥物。寒瘧是因為在暑天乘涼沐浴，感受寒邪而得，會有無汗惡寒、攣痛、面色慘白的症狀，因為寒邪屬於陰邪，所以會先發冷後發熱，適合用羌活、紫蘇、桂枝、柴胡、草果、厚朴等藥物。暑瘧也稱為癉瘧，特點是只發熱不發冷，體內熱盛而無法疏泄，會有煩渴和嘔吐，肌肉消瘦等症狀，適合用小柴胡湯加香薷、黃連、竹葉等藥物。

盛夏發作的瘧疾，可以用白虎湯治療，虛弱的人可以加入人參。秋涼後發作的瘧疾，可以用小柴胡湯治療，這是因為肺部素有熱邪，導致陰氣先絕，陽氣獨自亢盛而發作，所以只發熱而不發冷。溫瘧是因為冬天感受了非時之邪，潛藏在骨髓深處，到了春夏時節，濕熱之氣蒸騰而發作，發作時會先發熱後發冷，或者只發熱不發冷。春天可以用小柴胡湯，夏天可以用白虎加桂枝湯，因為邪熱的勢頭很盛，所以不會先怕冷，而會直接發熱。熱從體表發出之後。