《張氏醫通》~ 卷三 (7)
卷三 (7)
1. 瘧
惟用白虎湯以治陽邪。而加桂枝以通營衛。斯陰陽和。血脈通。得汗而愈矣。至於傷寒前熱未除而復感風寒。脈陰陽俱盛之溫瘧。與其脈如平者。迥乎不同也。
瘧多寒者。名曰牝瘧。蜀漆散主之。
邪氣內藏於心。則但熱而不寒。是為癉瘧。邪氣伏藏於腎。故多寒而少熱。則為牝瘧。以邪氣伏結。則陽氣不行於外。故外寒。積聚津液以成痰。是以多寒。與素問少陰經證之多熱少寒不同。方用蜀漆和漿水吐之以發越陽氣。龍骨以固斂陰津。雲母從至下而舉其陽。取山川雲霧開霽之意。
蓋雲母即陽起石之根。性溫而升。最能祛濕運痰。稍加蜀漆。則可以治太陰之濕瘧。方後有云。濕瘧。加蜀漆半分。而坊本誤作溫瘧。大謬。此條本以邪伏髓海。謂之牝瘧。趙以德不辨亥豕。注為邪在心而為牡。喻嘉言亦仍其誤而述之。非智者之一失歟。
瘧病發渴者。柴胡去半夏加栝蔞湯。亦治勞瘧。
渴者陽明津竭。而所以致陽明津竭者。本少陽木火之勢。劫奪胃津而然。故瘧邪進退於少陽。則以小柴胡進退而施治也。至於勞瘧之由。亦木火盛而津衰致渴。故亦不外是方也。
瘧寒多微有熱。或但寒不熱。柴胡桂薑湯。服一劑如神。
是證雖與牝瘧相類。以方藥論之則殊。牝瘧邪伏少陰氣分。而此邪伏少陽營血之分。夫邪氣入營。既無外出之勢。而營中之邪。亦不出與陽爭。所以多寒少熱。或但寒無熱也。小柴胡湯本陰陽兩停之方。可隨瘧之進退。加桂枝、乾薑則進而從陽。若加栝蔞、石膏則退而從陰。可類推矣。
丹溪治六經瘧。悉以二陳為主。各加引經藥。可見無痰不成瘧也。大法。先熱後寒者。柴胡桂枝湯。先寒後熱者。小柴胡湯。多熱但熱者。白虎加桂枝湯。多寒但寒者。柴胡桂薑湯。雖多寒但寒。脈洪實者。當作實治。不得便用桂、姜。雖多熱但熱。脈虛軟者。當作虛治。不得便用白虎。
寒多熱少。或少食易飢。噁心吐痰。人參養胃湯。熱多寒少。口苦咽乾。小便赤澀。或傷食成瘧。清脾飲。勞役所傷。飲食失節成瘧。則虛弱自汗。補中益氣加半夏。瘧疾自汗日甚。不能止。此表虛不能衛護也。人參實衛加桂枝。風瘧。自感風而得。惡風自汗。煩躁頭痛。風。
陽邪也。故先熱後寒。宜半夏、柴胡、羌活、紫蘇、細辛、生薑。寒瘧。暑月乘涼沐浴。自感寒而得。無汗惡寒。攣痛面慘。寒。陰邪也。故先寒後熱。宜羌活、紫蘇、桂枝、柴胡、草果、厚朴。暑瘧亦名癉瘧。但熱不寒。裡實不泄。煩渴而嘔。肌肉消爍。小柴胡加香薷、黃連、竹葉。
盛暑發者。白虎湯。虛者。加人參。秋涼後發者。小柴胡湯。此肺素有熱。陰氣先絕。陽氣獨發。故但熱不寒也。溫瘧。由冬受非時之邪。伏藏骨髓之中。至春夏濕熱氣蒸而發。發則先熱後寒。或但熱不寒。春用小柴胡。夏用白虎加桂枝。以邪熱勢盛。故不惡寒而便發熱。熱發於表之後。
白話文：
治療瘧疾，如果屬於陽邪引起的，就用白虎湯，再加入桂枝來調和營衛之氣，這樣陰陽就能平衡，血脈暢通，發汗後病就好了。如果傷寒引起的發熱還沒退，又感染了風寒，這種脈象呈現陰陽俱盛的溫瘧，和脈象平和的瘧疾是不同的。
瘧疾以寒冷症狀為主，稱為牝瘧，可以用蜀漆散治療。
如果邪氣潛藏在心臟，就只發熱而不發冷，這是癉瘧。如果邪氣潛藏在腎臟，就會多寒冷而少發熱，這是牝瘧。因為邪氣伏藏而凝結，導致陽氣無法輸布到體表，所以會感到寒冷。體內積聚津液形成痰，因此寒冷症狀明顯。這和《素問》中少陰經的熱多寒少的症狀不同。治療方法是用蜀漆和漿水催吐，以發散陽氣，用龍骨來固斂陰津，用雲母從下往上提振陽氣，取其山川雲霧散開的意象。
雲母其實是陽起石的根部，性溫而能升陽，最能祛濕化痰。稍微加入蜀漆，就可以治療太陰濕瘧。方後有提到，濕瘧要加蜀漆半分，而坊間版本誤寫為溫瘧，這是大錯特錯。這裡說的病因是邪氣伏藏在骨髓深處，稱為牝瘧。趙以德沒有分辨清楚，註解為邪氣在心而為牡瘧，喻嘉言也沿用了他的錯誤說法，這實在是聰明人也會犯的錯誤啊。
瘧疾發作時口渴，可以用柴胡去半夏加栝蔞湯治療，這個方子也能治療勞累過度引起的瘧疾。
口渴是因為陽明經的津液耗竭，而造成陽明津液耗竭的原因，是少陽經的木火之氣過盛，劫奪了胃中的津液。所以，瘧邪在少陽經出沒時，就要用小柴胡湯來隨時調整治療。至於勞累引起的瘧疾，也是因為木火過盛導致津液虧損而口渴，所以也適合這個方子。
瘧疾發作時，寒冷症狀明顯，但只有輕微發熱，或者只有寒冷而沒有發熱，可以用柴胡桂薑湯，服用一劑就效果顯著。
這個證狀雖然和牝瘧相似，但從用藥的角度來看卻不同。牝瘧是邪氣伏藏在少陰經的氣分，而這個是邪氣伏藏在少陽經的營血部分。邪氣入了營血，就沒有要往外發散的趨勢，營血中的邪氣也不會出來和陽氣抗爭，所以才會多寒冷而少發熱，甚至只有寒冷而沒有發熱。小柴胡湯本來就是陰陽調和的方子，可以根據瘧疾的進退來調整用藥。如果加入桂枝、乾薑，就能加強陽氣；如果加入栝蔞、石膏，就能加強陰氣。可以據此類推來運用。
朱丹溪治療六經瘧疾，都以二陳湯為主方，再根據情況加入引經藥。可見沒有痰就不會得瘧疾。治療原則是：先發熱後發冷，用柴胡桂枝湯；先發冷後發熱，用小柴胡湯；發熱多且只發熱，用白虎加桂枝湯；寒冷多且只寒冷，用柴胡桂薑湯。如果寒冷多且只寒冷，但脈象洪大有力，就要當作實證來治療，不能隨意使用桂枝、乾薑等溫陽藥；如果發熱多且只發熱，但脈象虛弱無力，就要當作虛證來治療，不能隨意使用白虎湯等清熱藥。
寒冷症狀多於發熱，或者食慾不佳卻容易感到飢餓，還噁心吐痰，可以用人參養胃湯治療。發熱多於寒冷，口苦咽乾，小便赤黃而澀痛，或者因為飲食不節制而得瘧疾，可以用清脾飲治療。因為勞累過度、飲食不節制而得瘧疾，導致體虛自汗，可以用補中益氣湯加半夏治療。如果瘧疾導致自汗越來越嚴重，無法停止，這是因為體表虛弱而不能固護，可以用人參實衛加桂枝治療。風瘧是因為感受風邪而得，會有惡風自汗、煩躁頭痛的症狀，因為風邪屬於陽邪，所以會先發熱後發冷，適合用半夏、柴胡、羌活、紫蘇、細辛、生薑等藥物。寒瘧是因為在暑天乘涼沐浴，感受寒邪而得，會有無汗惡寒、攣痛、面色慘白的症狀，因為寒邪屬於陰邪，所以會先發冷後發熱，適合用羌活、紫蘇、桂枝、柴胡、草果、厚朴等藥物。暑瘧也稱為癉瘧，特點是只發熱不發冷，體內熱盛而無法疏泄，會有煩渴和嘔吐，肌肉消瘦等症狀，適合用小柴胡湯加香薷、黃連、竹葉等藥物。
盛夏發作的瘧疾，可以用白虎湯治療，虛弱的人可以加入人參。秋涼後發作的瘧疾，可以用小柴胡湯治療，這是因為肺部素有熱邪，導致陰氣先絕，陽氣獨自亢盛而發作，所以只發熱而不發冷。溫瘧是因為冬天感受了非時之邪，潛藏在骨髓深處，到了春夏時節，濕熱之氣蒸騰而發作，發作時會先發熱後發冷，或者只發熱不發冷。春天可以用小柴胡湯，夏天可以用白虎加桂枝湯，因為邪熱的勢頭很盛，所以不會先怕冷，而會直接發熱。熱從體表發出之後。