《張氏醫通》~ 卷三 (3)

1. 潮熱

潮熱有作有止，若潮水之來，不失其時，一日一發，若日三五發者，即是發熱，非潮熱也。有虛有實。惟傷寒日晡發熱，乃胃實，別無虛證。其餘有潮熱者，當審其虛實。若大便堅澀，喜冷畏熱，心下愊然，睡臥不著，此皆氣盛，所謂實而潮熱也，涼膈散、大柴胡輩下之。若胃氣消乏，精神憔悴，飲食減少，日漸尫羸，病雖暫去，而五心常有餘熱，此屬虛證，宜逍遙散、小柴胡等加減。

有每遇夜身發微熱，病人不覺，早起動作無事，飲食如常，既無別證可疑，只是血虛陰不濟陽，朝用加味逍遙散，暮用六味丸，不應，用當歸補血湯、加減八味丸。

有潮熱似瘧，胸膈痞塞，背心疼痛，氣弱脈弦，服補藥不效者，此屬飲證，隨氣而潮，故熱亦隨飲而潮，於痰飲門求之。氣口脈滑，內有宿食，常暮發熱，明日復止者，於傷飲食門求之。

白話文：

潮熱是時發時止的，就像潮水一樣準時到來，通常是每天發作一次。如果一天發作三到五次，那就是普通的發燒，不能稱為潮熱。潮熱有虛有實兩種情況。只有在患傷寒病時，每天下午發熱，這是因為胃部實火旺盛，這種情況下沒有虛弱的症狀。除此之外，出現潮熱的狀況，要審視是虛是實。如果大便乾硬，喜歡冷飲怕熱，胸口悶悶的，睡眠不好，這都是氣血旺盛的表現，也就是所謂的實性潮熱。可以使用涼膈散、大柴胡湯等藥物治療。但如果是胃氣衰竭，精神萎靡，食慾下降，身體逐漸消瘦，雖然疾病暫時緩解，但是手腳心和胸口常常有持續的低燒，這就是虛弱導致的潮熱，適合使用逍遙散、小柴胡湯等藥物，並根據具體情況調整劑量。有的患者在夜晚會輕微發熱，自己卻感覺不到，第二天起牀後活動自如，飲食正常，沒有其他異常症狀，這是由於血虛導致陰陽失調，早上服用加味逍遙散，晚上服用六味地黃丸。如果效果不佳，可以嘗試當歸補血湯或加減八味丸。有的患者潮熱像瘧疾一樣，胸部和背部疼痛，氣息微弱，脈搏細弦，服用補藥無效，這可能屬於飲證，即潮熱隨著氣血運行而來，因此熱度也隨飲食而潮。對於這種情況，需要從調理飲食入手。如果脈搏滑數，表示體內有積食，常在傍晚發熱，第二天又恢復正常，這就需要從飲食過量的角度來考慮治療方法。

2. 惡寒（背惡寒）

經云：陽虛則外寒。奈何？曰：陽受氣於上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外，則上焦不通，而寒氣獨留於外，故寒慄。惡寒者，雖當夏月，若遇風霜，欲得重綿，時覺凜凜戰慄如喪神守；此熱伏於裡，而反覺自冷，實非寒也。

或曰：往往見有服熱藥而愈者，何也？曰：病熱之人，其氣炎上，郁為痰飲，抑遏清道，陰氣不升，病熱尤甚；積痰得熱，亦為暫退；熱勢助邪，其病益深。

或曰：寒勢如此，誰敢以寒涼藥與之？非殺而何？曰：古人遇戰慄之證，有以大承氣湯下燥屎而愈者。惡寒戰慄，明是熱證，但有虛實之分耳。

有衛氣虛衰，不能實表分肉而惡寒者；有上焦之邪隔絕營衛，不能升發出表而惡寒者；有酒熱內郁，不得泄而惡寒者。背惡寒是痰飲。仲景云：心下有留飲，其人背惡寒，冷如冰。指迷茯苓丸。身前寒屬胃。經云：胃足陽明之脈，氣虛則身以前皆寒慄。掌中寒者腹中寒；魚上白肉有青血脈者，胃中有寒。理中丸。

表虛惡賊風；上焦不通，陽氣抑遏，而皮膚分肉無以溫之，故寒慄。升陽益胃湯，開發上焦，以升陽明，出外溫之也。外感、內傷、傷食、濕痰、火鬱，皆有惡寒，非獨陽虛也。

若脈浮緊、頭痛拘急、身疼微惡寒熱起，是外感，審時令輕重發散之。脈緩弱，或氣口虛大，按之無力，兼見倦怠、手心熱，是內傷元氣證，補中益氣湯加桂、附二三分，以行參、耆之力，且益陽氣也。脈弦滑、噁心頭痛、飽悶溢酸，是內傷宿食，從傷食治。或脈來澀伏、腹滿煩熱喘促者，是冷食結滯於內也，當與溫消：枳實理中湯。審系肉食，加炮黑山楂一二錢。

脈滑或沉、周身疼痛而惡寒者，屬濕痰，乃痰在上焦，遏絕陽氣而然。肥人多此。宜二陳加二朮、羌、防，少佐桂枝。甚者先吐之。

惡寒非寒，不戰而慄，從火鬱治：火鬱湯。若郁遏陽氣於脾土，令人惡寒者，東垣升陽散火湯。內虛里急、惡寒少氣、手足厥冷、少腹攣急、足脛疼酸，此陽不足也：大建中湯。

背惡寒、脈浮大而無力者，為氣虛。脈弦緊、寒熱兼作，乃瘡腫之候，須問身中有無腫處。大抵惡寒證，除陽虛外，屬表證者多，乃表中陽氣不得發越而然，須辛散之。惡寒家不可過覆近火。寒熱相搏、脈道沉伏，愈令病人寒不可遏。但去被撤火，兼以和營之藥，自然不惡寒矣。婦人惡寒，尤不可近火；寒氣入腹，血室結聚，針藥所不能治矣。

祝仲寧治一貴婦病惡寒，日夜以重裘覆其首，起躍入沸湯中不覺。醫以為寒，祝持之曰：此痰火上騰，所謂陽極似陰也；非大下之則火不殺。下經宿而撤裘，呼水飲之，旬日氣平乃愈。

李士材治吳文邃眩暈三載，雖戰慄惡寒而不喜飲熱湯，五月向火，數妾擁居帷幔，屢服薑、桂不效。脈浮之細小，沉之搏堅，是鬱火內伏，不得宣越也。用金花湯加柴胡、甘草、生薑，乘熱飲之。移時而惡寒減；再劑而撤火爐；逾月而起。更以人參湯進六味丸，兩月全安。

白話文：

經文說：「陽氣虛弱就會感到體外寒冷。」為什麼會這樣呢？因為陽氣是從上焦（胸腔）獲得，用來溫暖皮膚和肌肉之間的部位。如果寒氣侵襲體表，導致上焦的氣機不暢通，寒氣就會停留在體外，導致發冷顫抖。這種怕冷的人，即使在夏天，如果遇到風吹或寒冷，也會想穿上厚重的棉衣，感到寒冷顫抖，好像失去了精神一樣。這其實是體內有熱，反而感覺到寒冷，並不是真正的寒冷。

有人問：「常常看到有人服用熱性藥物而痊癒，這是為什麼呢？」因為體內有熱的人，氣機向上升騰，鬱積成為痰飲，阻礙了清陽上升的通道，導致陰氣無法升發，使得體內熱更加嚴重。痰積聚遇到熱，也會暫時消退，但熱勢助長邪氣，病情反而加深。

有人又問：「寒冷表現得這麼明顯，誰敢用寒涼的藥物來治療呢？豈不是會導致死亡？」古人遇到寒冷顫抖的症狀，有使用大承氣湯來排出腸道燥屎而痊癒的，說明寒冷顫抖明顯是熱證，只是有虛實之分而已。

有些人是因為衛氣虛弱，不能夠溫養體表的肌肉而感到寒冷；有些人是因為上焦的邪氣阻隔了營衛之氣，無法散發到體表而感到寒冷；還有些人是因為酒熱內鬱，無法宣洩而感到寒冷。背部怕冷是痰飲的緣故，《傷寒論》說：「心下有痰飲，這個人會背部怕冷，冷得像冰一樣。」可以用指迷茯苓丸來治療。身體前部怕冷是胃的原因，經文說：「胃屬於足陽明經，如果氣虛，身體前部都會感到寒冷顫抖。」手掌怕冷是腹部寒冷的表現，如果魚際部位的白肉上有青色血管，說明胃中有寒，可以用理中丸來治療。體表虛弱容易感受賊風，上焦氣機不通暢，陽氣被抑制，皮膚肌肉得不到溫養，所以會感到寒冷顫抖，可以用升陽益胃湯來開通上焦，提升陽明之氣，使之溫暖體表。

外感風寒、內傷、飲食不節、濕痰、火鬱等都可能導致怕冷，並不僅僅是陽虛。如果脈象浮緊，頭痛拘急，身體疼痛，稍微怕冷發熱，這是外感風寒，要根據時令和病情輕重來發散。如果脈象緩弱，或者寸口脈虛大，按之無力，同時感到倦怠、手心發熱，這是內傷元氣的表現，可以用補中益氣湯加上桂枝、附子二三分，以增強人參、黃耆的藥力，並且補益陽氣。如果脈象弦滑，噁心頭痛，飽脹，吞酸，這是內傷宿食，要從飲食積滯來治療。如果脈象澀伏，腹滿煩熱，喘促，這是吃了寒冷食物導致積滯在體內，應當用溫性的藥物來消食，可以用枳實理中湯，如果是因為吃了肉食導致的積滯，可以加入炮製過的黑山楂一兩錢。

如果脈象滑或沉，全身疼痛而且怕冷，這是因為濕痰，是因為痰液阻礙了上焦的陽氣，肥胖的人多有這種情況，可以用二陳湯加上蒼朮、白朮、羌活、防風，少加桂枝，嚴重者可以先用催吐法。怕冷不是因為寒冷，而是不戰慄的寒冷，要從火鬱來治療，可以用火鬱湯。如果火鬱遏制了脾土的陽氣，也會使人感到怕冷，可以用東垣的升陽散火湯來治療。內裡虛弱，感覺到緊急，怕冷，氣短，手足冰冷，小腹攣急，腿腳疼痛酸脹，這是因為陽氣不足，可以用大建中湯來治療。背部怕冷，脈象浮大而無力，這是氣虛。脈象弦緊，寒熱交替發作，這是瘡腫的徵兆，要詢問身體是否有腫脹的地方。

總體來說，怕冷的症狀，除了陽虛之外，多屬於表證，是因為體表的陽氣無法發越而導致，需要用辛散的藥物來發散。怕冷的人不能捂得太嚴實，也不能靠近火爐，如果寒熱相搏，導致脈象沉伏，反而會使病人更加怕冷，只要去掉覆蓋的被子和火爐，配合服用調和營衛的藥物，自然就不會怕冷了。婦女怕冷尤其不能靠近火爐，如果寒氣進入腹部，導致血室積聚，針藥都無法治療了。

祝仲寧曾經治療一位貴婦，得了怕冷的病，整天用厚重的裘皮覆蓋頭部，甚至在沸水中跳躍而不自知。醫生認為是寒證，祝仲寧卻認為是痰火上騰，這就是所謂的「陽極似陰」，必須用瀉下的方法才能去除火邪。用藥後第二天就撤去了裘皮，喝了水，十天后氣機平和就痊癒了。

李士材治療吳文邃眩暈三年，雖然戰慄怕冷，卻不喜歡喝熱湯，五月天還向火取暖，幾個妾侍擁在帷幔內。多次服用薑桂類的藥物都沒有效果。診脈發現脈象浮而細小，沉按則搏動有力，這是鬱火內伏，無法宣洩的緣故。用金花湯加柴胡、甘草、生薑，趁熱服用，過了一會兒，怕冷的症狀就減輕了，再服一劑就撤掉了火爐，過了一個月就能起床了。接著用人參湯加六味丸來調養，兩個月後完全康復。