《張氏醫通》~ 卷七 (1)
卷七 (1)
1. 泄瀉
靈樞云。夫中熱消癉則便寒。寒中之屬則便熱。胃中熱則消穀。令人懸心善飢。臍以上皮熱。腸中熱則出黃如糜。臍以下皮寒。胃中熱則腹脹。腸中寒則腸鳴飧泄。胃中寒腸中熱。則脹而且泄。胃中熱腸中寒。則疾飢。小腹痛脹。
世醫治病。但知熱以寒治。寒以熱治。外此總不講也。設病中熱消癉而見懸心善飢。洵為熱證無疑。然必審其臍以上皮熱。方是胃中熱氣蘊隆。若出黃如糜。不但胃中有熱。而腸中亦為熱邪奔迫可知。倘臍以下皮寒而見腹脹。有似乎實熱固結。實為胃中虛寒之候。或見腸鳴飧泄。
非特胃中有寒。且移寒於二腸矣。蓋熱泄則腸垢黃赤。寒泄則鶩溏清冷。此病機之最顯著者。可以明辨。況有脹而泄利黃赤。此脹為胃寒陽氣不布之脹。泄為腸熱便垢之泄。復有消穀易飢小腹脹痛之病。豈非胃中有熱腸中有寒之一驗乎。若此種種。苟未明仲景三瀉心湯、黃連湯、乾薑黃芩黃連人參湯、厚朴生薑半夏甘草人參湯、乾薑人參半夏丸等法。必不可以語至治也。
經云。春傷於風。夏生飧泄。（風木之邪內乘濕土也。）邪氣留連。乃為洞泄。（邪氣留連既久。則中氣失職而為洞泄無度矣。）清氣在下。則生飧泄。（下焦虛寒。火不生土。則中氣不治而為飧泄食不化也。）大腸小腸。皆屬於胃。胃脈虛則泄。（脈者氣血之先。脈虛則胃虛。
二腸失其上源而為泄瀉矣。）濕勝則濡泄。（脾惡濕。濕勝則綿綿而瀉無止期矣。）諸厥固泄。皆屬於下。（脾腎俱虛則陽氣不能運於四末。故厥冷沉固而泄瀉清冷也。）暴注下迫。皆屬於熱。（暴泄而肛門迸迫。此屬火化。若暴泄而肛門不禁。即屬陰寒。久泄而肛門不禁。
又屬陽虛。所謂暴泄非陽。久泄非陰是也。諸病水液。澄澈清冷。皆屬於寒。（火氣炎上。寒性潤下。加以澄澈清冷。安得不為寒乎。）
原病式曰。瀉白為寒。青為風。黃赤黑皆為熱也。大抵瀉利。小便清白不澀。穀不化而色不變者。寒也。穀雖不化而色變黃赤。煩渴小便赤澀者。熱證也。寒泄而消化者。未之有也。或火性急速。傳化失常。穀雖不化。而暴泄臭穢色黃者有之。仲景云。邪熱不殺穀。以熱得濕。則飧泄也。
東垣云。夏間淫雨陰晦。時行瀉利。予一日體重肢痛。泄利而小便閉澀。思其治法。必用淡滲以利之。今受寒濕之邪。若從淡滲。非暮年所宜。行年五十以上。降氣多而升氣少。得淡滲之劑。是降之又降。陽氣愈弱。精神愈短矣。合用風藥。以羌、獨、升、柴、甘、防同煎。
所謂濕寒之勝。以風平之。又曰。下者舉之。是因曲而為之直也。若不達升降之理而一概施治。安得愈乎。李士材云。內經之論泄瀉。或言風。或言濕。或言熱。或言寒。此明四氣皆能為泄也。又言清氣在下。則生飧泄。此名脾虛下陷之泄也。統而論之。脾土強者。自能勝濕。
無濕則不泄。故曰濕多成五泄。若土虛不能制濕。則風寒與熱。皆得干之而為病。治法有九。一曰淡滲。使濕從小便而去。如農夫治澇。導其下流。雖處卑監。不憂巨浸。經云。治濕不利小便。非其治也。又云。在下者引而竭之是也。一曰升提。氣屬於陽。性本上升。胃氣注迫。
輒爾下陷。升、柴、羌、葛之類。鼓舞胃氣上勝。則注下自止。又如地土淖澤。風之即干。故風藥多燥。且濕為土病。風能勝濕。所謂下者舉之是也。一曰清涼。熱淫所至。暴注下迫。苦寒諸劑。用滌燔蒸。猶當溽暑鬱蒸之時。而商飈颯然倏動。則炎熇如失矣。所謂熱者清之是也。
一曰疏利。痰凝氣滯。食積水停。皆令人瀉。隨證祛逐。勿使稽留。經云。實者瀉之。又云。通因通用是也。一曰甘緩。瀉利不已。急而下趨。愈趨愈下。泄何由止。甘能緩中。善禁急速。且稼穡作甘。甘為土味。所謂急者緩之是也。一曰酸收。瀉下有日。則氣散而不收。無能統攝。
注泄何時而已。酸之一味。能助收攝之權。經云。散者收之是也。一曰燥脾。土德無慚。水邪不濫。故瀉皆成於土濕。濕皆本於脾虛。倉廩得職。水穀善分。虛而不培。濕淫轉甚。經云。虛者補之是也。一曰溫腎。腎主二便。封藏之本。雖屬水。而真陽寓焉。少火生氣。火為土母。
此火一衰。何以運行三焦。熟腐水穀乎。故腎虛者必挾寒。脾虛者必補母。經云。寒者溫之是也。一曰固澀。注泄日久。幽門道滑。雖投溫補。未克奏功。須行澀劑。則變化不愆。揆度合節。所謂滑者澀之是也。以上九治。治瀉之大法。至於先後緩急之權。豈能豫設。須臨證之頃。
圓機靈變耳。
戴復庵云。瀉水而腹不痛者。濕也。升陽除濕湯或胃苓湯。飲食入胃。輒後便完穀者。氣虛也。香砂六君子。或枳實理中湯。腹痛瀉水腸鳴。痛一陣。瀉一陣者。火也。黃芩芍藥湯。痰留於肺。大腸不固。或時瀉。或時不瀉。或多或少者。痰也。脈必弦滑。其人神色不瘁。二陳加蒼朮、木香。
或探吐之更佳。腹痛甚而不泄。泄後痛減者。食積也。保和丸消導之。餐泄者。史記名迥風。水穀不化。濕兼風也。風邪干胃。木來賊土。清氣在下。升陽除濕湯。若飲食下嗌而輒出不留者死。溏泄者。汙積黏垢。濕兼熱也。黃芩芍藥湯加香、連。鶩溏者。中寒糟粕不化。色如鴨糞。
所以澄澈清冷。小便清白。濕兼寒也。附子理中湯。洞泄者。即名濡泄。體重軟弱。瀉下多水。濕自盛也。胃苓湯。水液去多。甚而轉經血枯。故筋急也。升陽除濕湯。滑泄者。久下不能禁。濕勝氣脫也。四柱飲。不應。用六柱飲。熱瀉。糞色赤黃。彈響作疼。糞門焦痛。糞出穀道。
猶如湯熱。煩渴小便不利。五苓散。瀉水多者亦必用之。若去桂。即不效。寒瀉。腹脹泄注。食即嘔吐。理中湯加肉桂、訶子、升麻。食久窘迫。大便色白。腸鳴切痛。脈沉遲。身冷不渴。溲清。或綿綿腹痛。附子理中湯加肉果。夏暑暴瀉如水。周身疼痛汗出。脈弱少氣。甚者加吐。
此名緊病。漿水散。盛暑逼於外。陰冷伏於其中。非連理湯不可。氣虛而瀉。四君子加升、柴、肉果、訶子。傷食泄瀉。必噯氣如敗卵臭。保和丸。虛者。治中湯加減。積滯泄瀉。腹必絞痛方泄者是也。平胃散加磨積藥。傷酒瀉。葛花解酲湯。痰瀉。則頭暈噁心。胸腹迷悶。
或時瀉甚。或時不瀉。二陳湯加海石、香附、星、香、芩、連。薑汁調。神麯糊丸服。有人患早起泄瀉。或時有血。午後仍便結糞。能食善飲。此是酒積作瀉。二陳加炮薑、酒炒川連、紅曲。陳酒麴糊丸。烏梅湯下。有血。去半夏加麝少許。晨夕各一服。日間無事。將晡腹膨。
一夜腸鳴不得寬泰。次早洞泄。此名頓瀉。是脾虛濕盛也。胃苓湯加木香、砂仁。虛者。理苓湯加木香。氣泄。腸鳴失氣。胸膈痞悶。腹急而痛。瀉則腹下稍安。須臾又急。亦有腹急氣塞而不通者。此由中脘停滯。氣不流轉。水穀不分所致。木香調氣散。水漬入胃。名為溢飲滑泄。
渴能飲水。水下復泄。泄而大渴。茯苓甘草湯。五苓散。並灸大椎三五壯立已。乃督脈之病也。泄而口渴引飲。小便短澀。此為津液內亡。錢氏白朮散。腎水不足之人患泄。或過服分利之劑而渴者。加減八味丸。失治。必致小便不利。水腫脹滿等證成矣。凡大便泄。服理中湯。
小便不利。大便反泄。不知氣化之故。本肺不傳化。以純熱之藥治之。是以轉泄。少服則不止。多服則愈。熱所以不分。五苓散加人參、炙甘草。名春澤湯。經云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。瀉而腹熱。脈滑堅者。屬實。當與消導。不應。是食積發熱也。
加香連。更不應。加大黃微下之。瀉而經年不止者。屬寒積。備急丸神效。泄瀉噁心欲吐。或水土不伏。或感山嵐瘴氣而瀉。藿香正氣散。脾胃虛弱。內挾風冷。泄瀉注下。水穀不化。臍下㽲痛。腹中雷鳴。乃積寒久利。腸滑不禁。木香散。若藥與食入口即瀉下者。名直腸瀉。
難治。本方加人參、白朮。用伏龍肝湯煎服。憂思太過。脾氣結而不能升舉。陷入下焦而成泄瀉者。逍遙散去歸加升麻、木香。或越鞠、枳朮相和服。不應。用補中益氣加木香。久瀉穀道不合。或脫肛。乃元氣下陷。大腸不行收令而然。補中益氣加訶子、肉果、五味。烏梅肉為丸。
或四君子加防風、升麻。老人消運不及。而膨脹作瀉。九味資生丸加木香。善飲者。加澤瀉、肉桂。凡瀉多因於濕。分利小水為上。若老人氣虛下陷。又宜風藥以勝之。如補中益氣加羌、防之類。或升陽除濕湯升舉脾胃。所謂下者舉之。濕寒之勝。以風平之是也。大瀉氣脫而不知人。
口眼俱閉。呼吸欲絕。急灸氣海穴。大進參、附輩溫補之。稍遲即不可救。
五更瀉。是腎虛失其閉藏之職也。經曰。腎司開闔。腎開竅於二陰。可見腎不但治小便。而大便之開闔。皆腎操權也。今腎既衰。則命門之火熄而水獨治。故令人水瀉不止。其瀉每在五更。天將明時。必洞泄二三次。以腎旺於亥子五更之時。故特甚也。惟八味丸以補其陰。則腎中之水火既濟。
而開闔之權得宜。況命門之火旺。則能生土。而脾亦強矣。有用六味丸加沉香、砂仁。以山藥末打糊。代蜜為丸。以攝火歸源而愈者。有用六味丸加遠志、益智。兼調脾腎而愈者。有用六味丸七分。雜二神丸三分。服之而愈者。有用五味子煎湯送四神丸者。有用二神丸加五味子、山茱萸、肉桂、茴香。
陳米飲糊為丸服者。亦有屬酒積食積者。蓋一日進取之物。至此時皆下大府而急奔也。但食積之瀉。其腹必脹滿。瀉後則頓減。瀉下皆是稀糞。酒積瀉下。都是稀沫。或有兼血積者。與腎瀉之純清水液。迥乎不同也。審系何積。即以何積治之。石頑曰。泄瀉諸治法頗詳。何獨不及虛損之泄瀉也。
蓋腎臟真陰虛。則火邪勝。火邪上升。必傷肺而為咳逆。真陽虛則水邪勝。水氣內溢。必漬脾而為泄瀉。既嗽且泄。上下俱病先後天之氣並傷。故虛損關捩。全系乎此。余嘗用理中丸加五味子以治下泄。異功散加細辛以治上咳。每每獲效。若服之作脹發熱者。終難挽回。不可以其咳瀉俱緩。
輕許其治也。
〔診〕內經云。脈細。皮寒氣少。泄利前後。飲食不入。是謂五虛。死。其漿粥入胃。泄注止。則虛者活。泄而脈大者難治。大便赤瓣。飧泄脈小者。手足寒難已。飧泄脈小。手足溫者易已。脈經云。泄注脈緩。時小結者生。浮大數者死。又洞泄食不化。脈微小留連者生。緊急者死。
脈滑按之虛者。必下利。腎脈小甚為洞泄。脾脈小為泄瀉。仲景云。下利日十餘行。脈反實者死。腹鳴而滿。四肢清。診其脈。洪大者死。腹大脹。四肢清。脫形。泄甚。不及一時而死。下則泄瀉。上則吐痰。皆不已。為上下俱脫。死。
滑伯仁治一人年老色蒼。夏月與人爭辨。冒雨勞役受飢。且犯房事。夜半忽病發熱惡寒。上吐下瀉。昏悶煩躁。頭身俱痛。因自發汗。汗遂不止。脈皆洪數。蓋吐瀉內虛。汗多表虛。兼之脈不為汗衰瀉減。法在不治。姑以大劑參、耆。兼白朮、乾薑、甘草、茯苓、陳皮。水煎不時服。
至七劑見面赤。四肢發出紅斑。凡斑證自吐瀉者吉。謂邪從上下出也。但傷寒發斑。胃熱所致。今之發斑。由胃虛而無根之火遊行於外。可補不可泄。可溫不可涼。若用化斑、升麻、黑參之類。則死生反掌矣。仍服前方十餘劑而愈。
又治一人。每日早起大瀉。或時腹痛。或不痛。空心服熱藥不效。令至晚食前服即效。以暖藥一夜在腹。可勝陰氣也。與酒客濕泄。服湯藥不效。服丸散即效同意。
石頑治總戎陳孟庸。瀉利腹脹作病。服黃芩、白芍之類。脹急愈甚。其脈洪盛而數。按之則濡。氣口大三倍於人迎。此濕熱傷脾胃之氣也。與厚朴生薑甘草半夏人參湯二劑。痛止脹減。而瀉利未已。與乾薑黃芩黃連人參湯二劑。瀉利止而飲食不思。與半夏瀉心湯二劑而安。