《張氏醫通》~ 卷二 (31)

1. 勞倦

壯火食氣也。穀氣不盛者，勞傷元氣，則少食而氣衰也。上焦不行者，清陽不升也；下脘不通者，濁陰不降也。夫胃受水穀，故清陽升而濁陰降，以傳化出入，滋榮一身也。今胃不能納而穀氣衰少，則清無升而濁無降矣。故曰，上焦不行，下脘不通。然非謂絕不行不通也，但比之平常無病時，則謂之不行不通耳。上不行下不通，則鬱矣。鬱則少火皆成壯火，而胃居上焦下脘兩者之間，故胃氣熱則上炎熏胸中而為內熱也。東垣所言，正與經旨相合，固宜引此段經文，於內外傷辨以為之主；乃反不引此，卻謂火乘土位，此不能無疑者也。又經曰，勞者溫之，溫者養也。

東垣以為溫涼之溫，謂用溫藥以補元氣而瀉火邪。又改損者益之，為損者溫之。又以溫能除大熱為內經所云，而遍考內經，並無此語，亦不能無疑者也。然溫藥之補元氣瀉火邪者，亦惟氣溫而味甘者斯可矣。蓋溫能益氣，甘能助脾而緩火，故元氣復而火邪息也。夫宜用溫藥以為內傷不足之治則可，以為勞者溫之之注則不可。苟以補之、除之、抑之、舉之、散之等說，比類而觀，則其義自著矣。

陸麗京曰，內傷之原有三：曰勞役傷脾、曰飢飽傷胃、曰負重傷血。三者虛實懸殊。所謂勞役傷脾者，證必發熱頭痛、惡風畏食、自汗喘乏；脈必氣口虛大，平昔未慣勞役人多此，東垣補中益氣證也。飢飽傷胃者，證必黃腫痞滿、喘嗽惡食、發熱身疼；脈必氣口粗大，藜藿勞苦人多此，平胃散加棗礬。負重傷血者，在胃口則咳嘔血腥、痞滿少食、膈間隱隱刺痛；脈必氣口見弦，飽食奔馳人多此，犀角地黃湯加酒大黃。稍奪其勢，即當因病制宜，余積不攻而去矣。

周慎齋云，內傷左脈常細而澀，右脈多浮而大。陽氣下陷不能生陰，故血枯而左脈細澀；脾胃虧損，不能生金，故氣虛而右脈浮大。內傷寸口大於尺內，此陽盛脈也。保元加歸、芍引下，則大脈去而陽氣亦內收也。此從陽引陰之法。肝脈細，餘脈和緩，補中加枸杞，以枸杞補肝血故也。脈氣不足，用四君子；脈氣有餘，用平胃散。有餘則瀉，不足則補，五臟皆然。病重藥宜輕緩，劑宜減小，只以固中劑三四味，以俟胃氣之復。脾氣虛而脈弦者，服補中益氣湯，後必發瘧。脾氣虛而濕勝，服補中益氣湯，後必患痢。此邪尋出路，仍服前湯自愈。清陽下陷，陰火上升。若用寒藥，則陽愈陷，火愈熾。火尋出竅，虛者受之，或目痛、或耳聾、或齒痛，從其虛而散也。脾脈豁大，須防作瀉。虛陽作瀉，遇此脈必難愈。凡胸前作脹痛者，皆陽氣不達於胸，陰氣填塞故也。蓋陽則氣化通達，陰則痰凝氣滯。清陽下陷，陰火上升，則為氣逆；濁氣凝滯，則為痰厥。所謂脾氣下溜，乘於腎肝，而成痰厥氣逆之漸也。腳氣上升則為清陽，下行則為邪氣。內傷中虛表熱，或潮熱自汗，補中正方。表熱，加羌、防；腹中滿，加附子；中氣不和，加青皮、神麯。間用八珍調理。氣血俱虛，十全大補；陰虛火動，脈洪大而不作瀉，六味丸。

白話文：

[勞倦]

強盛的火氣會消耗人體的精氣。如果消化吸收的功能不好，就會因為勞累損傷元氣，導致食慾不振、精神衰弱。上焦（指心肺部位）功能失調，會導致清陽之氣無法上升；下脘（指胃的下口）不通暢，則濁陰之氣無法下降。胃負責接收食物，所以清陽之氣能上升，濁陰之氣能下降，藉此傳輸、轉化，營養全身。現在胃功能不好，消化吸收能力差，清陽之氣無法上升，濁陰之氣也無法下降，所以說「上焦不行，下脘不通」。但並非完全不行不通，只是和健康時相比，功能有所下降。上焦無法暢通，下焦無法通暢，就會導致氣機鬱結。氣機鬱結，即使是微弱的虛火也會變成旺盛的實火。胃處於上焦和下脘之間，胃氣鬱熱就會向上熏蒸胸部，形成內熱。東垣的觀點，與經典的理論相符，本應以此段經文作為辨別內外傷的主旨，反而沒有引用，卻說「火邪乘土位」，這點令人感到疑惑。此外，《黃帝內經》說「勞者溫之」，所謂「溫」就是養的意思。東垣認為「溫」是溫涼的溫，指用溫補的藥物來補充元氣並瀉除火邪，又將「損者益之」改為「損者溫之」，還說溫能去除大熱是《內經》所說，但遍查《內經》，並無此說，這也令人疑惑。然而，能補元氣又能瀉火邪的溫藥，只有藥性溫和且味甘的才適用。因為溫性可以益氣，甘味可以健脾並緩解火氣，所以元氣恢復，火邪就能平息。用溫藥來治療內傷不足是可以的，但把它解釋為「勞者溫之」的「注釋」則不恰當。如果將補、除、抑、舉、散等詞語比照觀察，其意義自然顯現。

陸麗京說，內傷的原因有三種：勞累過度損傷脾臟、飢餓或過飽損傷胃、負重損傷血液。這三種情況虛實程度各有不同。所謂勞累過度損傷脾臟，症狀必然是發熱頭痛、怕風畏寒、食慾不振、自汗氣喘、精神疲憊，脈象多為氣口部位虛大，這種情況多發生在平時不習慣勞動的人身上，東垣的補中益氣湯可以治療。因飢餓或過飽損傷胃的，症狀必然是黃腫、腹脹、咳嗽氣喘、厭食、發熱身痛，脈象多為氣口部位粗大，這種情況多發生在生活勞苦的人身上，可以使用平胃散加棗礬來治療。因負重損傷血液的，會在胃口處出現咳嗽嘔血、胸腹痞悶、食慾不振、膈間隱隱作痛，脈象多為氣口部位弦脈明顯，這種情況多發生在飽食後奔跑的人身上，可以使用犀角地黃湯加酒大黃來稍微減緩病情。應該根據不同的病症來制定治療方法，其他的積滯不攻自散。

周慎齋說，內傷病人的左脈常常細而澀，右脈多浮而大。陽氣下陷，無法產生陰液，所以血液枯竭，左脈呈現細澀之象。脾胃虧損，無法產生金氣，所以氣虛，右脈呈現浮大之象。內傷患者寸口部位的脈搏比尺內部位的脈搏大，這是陽盛的脈象。使用保元湯加當歸、芍藥來引導藥力向下，可以使浮大的脈象消失，陽氣也會收斂於內，這是從陽引陰的方法。如果肝脈細，其他脈象和緩，可以使用補中益氣湯加枸杞來治療，因為枸杞可以補肝血。

脈氣不足，使用四君子湯；脈氣有餘，使用平胃散。有餘就應該瀉，不足就應該補，五臟都是如此。病情嚴重時，藥力應該輕緩，劑量應該減小，只需用幾味固本的藥物來等待胃氣恢復。脾氣虛弱而脈象呈現弦象，服用補中益氣湯後必然會發瘧疾。脾氣虛弱而濕邪旺盛，服用補中益氣湯後必然會患痢疾。這是邪氣尋找出口的表現，繼續服用原方即可痊癒。清陽之氣下陷，陰火向上升騰，如果使用寒涼藥物，陽氣會更加下陷，火氣會更加旺盛，火邪會尋找出口，身體虛弱之處就會受到影響，可能出現眼睛疼痛、耳聾、牙痛等症狀，這是從虛弱的地方散發出來的表現。如果脾脈呈現豁大之象，需要提防出現腹瀉。虛陽引起的腹瀉，遇到這種脈象往往難以治癒。凡是胸前感到脹痛的，都是因為陽氣無法到達胸部，被陰氣填塞的緣故。因為陽氣能使氣機通暢，陰氣則會導致痰液凝結、氣機停滯。清陽之氣下陷，陰火向上升騰，就會引起氣逆；濁氣凝滯，就會形成痰厥。這就是所謂的「脾氣下溜，乘於腎肝」，而逐漸形成痰厥氣逆的徵兆。腳氣如果向上走，就是清陽之氣；如果向下走，就是邪氣。內傷導致中氣虛弱，出現體表發熱、或潮熱、自汗的症狀，可以用補中益氣湯加減。體表發熱，可以加入羌活、防風；腹部脹滿，可以加入附子；中氣不和，可以加入青皮、神麯。可以間歇性地使用八珍湯來調理。如果氣血俱虛，可以使用十全大補湯。如果陰虛火動，脈象洪大但不腹瀉，可以使用六味丸來治療。