《張氏醫通》~ 卷十二 (6)

1. 痘疹握機論

熱毒之淺深，稟賦之強弱，兼證之有無，概以通套升發為務，直待點齊，而驗以凶吉。不知延過三日，則毒已歸經；加之兼證交攻，種種變端，莫不由此。此皆識見未真，習俗之謬耳。費子所謂：識見不真，先迷嚮往之路；膽力不雄，同歸廢弛之地；理障未捐，難神變化之用。是必膽與誠俱，心隨理運者，而後可以語此。

嘗有痘雖初放，功不在於升發；時雖起脹，寧有事乎清涼？寓補於瀉，何嫌灌漿而解利？用熱為收，何病結痂而疏發？至若臨證之機，必細察其形，熟驗其色；復於神情而繹之，兼內證以參之。庶乎似虛寒而反實熱，似有餘而反不足，似平易而實危殆，似必斃而實可生，燎然於心目間。

其有素稟氣虛，而證見血熱者，當於發熱之初，乘毒未歸經，元氣猶堪，宜先理其標，峻投涼血以化熱毒；後固其本，任用溫養以助成漿。設先不為清理，至四五日間，欲行涼解，則痘心難起灌；欲行補托，又礙熱毒未清。至此攻補兩難，而致夭枉者比比。

且有悶痘一證，方書但言白悶、紫悶、緊悶，從無辨救之法。因思：悶者，痘緣毒邪壅蔽，悶而不發，其證最急，是為逆中之逆，雖有神丹，莫可救也。然有似悶而非真悶，即屬悶而緩者，是為險中之逆。此閉證也。世多例之悶痘，棄而不救，可概委之於數乎？若能明究其故而開其閉，庶可轉危就安。猶之雞鳴度關，此關一過，前途別有料理。

但閉證之由種種：有因火毒熾盛而閉者，有因痰垢凝塞而閉者，有因蟲䘌內攻而閉者，有因挾食挾血而閉者，有因真元虧極而閉者。略舉一二言之。如：一發熱即報點如丹，身熱如烙，漸乾焦紫黑，煩躁悶亂，唇焦口臭，或唇口腫滿，是屬火也。雖冬月亦須大劑白虎化斑湯，石膏非數兩不應。或發熱時，便頭項不舉，痰喘氣急；或目閉神昏，眩暈顛仆，悶亂搐搦，是屬痰也。亟當猛進金匱大黃甘草湯，使上吐下泄以救之。或一發熱即煩悶嘔吐，舌下當流清水；或時沉默喜睡，或時躁擾不寧；或腹痛狐疑，或頻頻叫喊；驗其舌下筋青，或下唇有黑白細點，是屬蟲也。宜先與椒梅丸，誘入蟲口，即以紫草承氣湯下之。或初發時便壯熱神昏，腹痛譫語，舌刺如芒；或氣粗便閟，狂叫悶亂，是屬食也。急投大承氣湯，及三承氣選用。或因跌撲內傷，瘀血阻滯，譫語神昏，喘脹衄血者，桃核承氣湯。或有身無大熱，見點細白如喑，氣怯無力，目閉無神，面色及唇反鮮澤嬌豔，光彩倍常，是氣虛無陽，肺胃之精華渙散於外也。然此亦不多見，惟豢養柔脆者間或有之。若非峻用人參二三兩、生耆兩許，佐以升麻、五味，續續灌下，烏能回元氣於無何有之鄉而振起之耶？

其證之屬實而閉者，竭力圖之，可全十之半；屬虛而閉者，則與秦越人起虢太子不異。可知造化樞機在掌握間，豈可拘於尋常例治哉？

白話文：

痘疹的病機把握：

熱毒的深淺、個人體質的強弱、是否同時有其他併發症，大致上都要以疏通發散為重點。一直到痘疹完全顯現出來，才能根據它的情況來判斷吉凶。如果拖延超過三天，毒素就會深入臟腑經絡，再加上各種併發症同時侵襲，就會產生種種變化，這些都是因為認識不清，受到錯誤觀念影響的結果。費子說過，認識不清就會迷失方向，缺乏膽識就會一事無成，執迷不悟就難以靈活運用醫理。因此，必須要有膽識和誠心，能夠依循醫理來判斷，才能夠談論這些。

曾經有痘疹剛開始發作時，重點並不在於發散，即使開始出現腫脹，也不一定需要清涼的藥物。可以在瀉的同時加入補的藥物，為什麼要害怕用藥物疏導而使痘疹消退呢？用熱藥來收斂，為什麼要擔心結痂而不再發出來呢？至於臨床診斷的關鍵，一定要仔細觀察痘疹的形狀，仔細辨別它的顏色，再根據病人的精神狀態來判斷，並參考內在的症狀。這樣才能分辨出，表面上看起來像虛寒的，實際上可能是實熱；表面上看起來像有餘的，實際上可能是不足；表面上看起來平穩的，實際上可能很危險；表面上看起來必死的，實際上可能還有救。這些都要在心中清楚明白。

如果病人體質原本就氣虛，又出現血熱的症狀，應該在發熱的初期，趁著毒素還沒深入臟腑，元氣還足夠的時候，先治療表面的症狀，使用清涼血分的藥物來化解熱毒，之後再鞏固根本，使用溫補的藥物來幫助痘疹順利形成漿液。如果一開始沒有清理熱毒，到了四五天之後，想要用清涼的藥物來解毒，痘疹就難以發出漿液；想要用補托的藥物，又會礙於熱毒還沒清除，到了這種時候，補也不是，攻也不是，導致死亡的例子比比皆是。

另外有一種悶痘的狀況，醫書上只提到白悶、紫悶、緊悶，沒有說明要如何治療。我認為所謂的悶，是因為痘毒被阻塞，悶在裡面而無法發出來，這種情況最危急，可說是危險中的危險，即使有神丹妙藥也無法救治。但是，有些看起來像悶，但實際上不是真正的悶，或是屬於悶但比較緩和的情況，這屬於危險中的危險，是閉塞的狀況。很多人都把這些當作是悶痘，放棄治療，難道可以說是命運嗎？如果能徹底了解原因，然後打開閉塞的情況，或許就可以轉危為安，就像雞鳴時分通過關卡，過了這個關卡，後面還有處理的方法。但是，造成閉塞的原因有很多種，有因為火毒太盛而閉塞的，有因為痰垢凝結阻塞而閉塞的，有因為體內有蟲侵擾而閉塞的，有因為夾帶食物或瘀血而閉塞的，有因為元氣極度虧虛而閉塞的。

簡單舉一兩個例子來說，如果一發熱，痘疹就出現像丹砂一樣的紅色，身體發熱像被烙鐵燙過一樣，逐漸乾燥焦黑，顏色轉紫，煩躁不安，嘴唇焦裂，口臭，或者嘴唇腫脹，這是屬於火熱的症狀。即使在冬天，也要使用大量的白虎化斑湯，石膏至少要用到數兩才有效果。或者發熱的時候，頭和脖子無法抬起，痰多氣喘，或者眼睛閉著、神志不清，頭暈跌倒，煩悶抽搐，這是屬於痰的症狀。應該立刻使用金匱大黃甘草湯，使病人上吐下瀉來救治。或者一發熱就煩悶嘔吐，舌下流出清水，有時沉默嗜睡，有時煩躁不安，或者肚子痛、胡思亂想，或者頻頻叫喊，檢查發現舌下有青筋，或者下唇有黑白細點，這是屬於蟲的症狀，應該先用椒梅丸，引誘蟲子入口，然後用紫草承氣湯來攻下。或者剛發病就高熱昏迷，腹痛說胡話，舌頭像有芒刺，或者呼吸粗重、大便不通，狂叫悶亂，這是屬於飲食積滯的症狀，要趕快使用大承氣湯，或者根據情況選擇三承氣湯。或者因為跌打損傷，造成瘀血阻滯，說胡話、昏迷、喘氣、流鼻血，可以用桃核承氣湯。或者身體沒有發高燒，痘疹細小蒼白，像隱晦的光芒，氣虛無力，眼睛閉著無神，臉色和嘴唇反而鮮豔紅潤，光彩異常，這是氣虛無陽，肺胃的精華散失在外的症狀。但是這種情況並不常見，只有那些嬌生慣養、體質虛弱的人偶爾會出現。如果不是趕快使用人參二三兩、生耆兩許，再搭配升麻、五味子，持續灌服，怎麼能把元氣從無有的地方召回來，重新振作起來呢？

對於屬於實證的閉塞，盡力治療，還可以保住一半的機會；對於屬於虛證的閉塞，就如同秦越人救活虢太子的故事一樣，可見掌握病機的關鍵，不能拘泥於一般的治療方法。