《張氏醫通》~ 卷五 (3)
卷五 (3)
1. 吐血
（嘔血，唾血，咳血，咯血，血溢，九竅出血）
繆仲淳曰。吐血有三訣。宜行血。不宜止血。血不循經絡者。氣逆上壅也。行血則循經絡。不止自止。止之則血凝。血凝則發熱惡食。病日痼矣。宜補肝。不宜伐肝。經曰。五臟者。藏精氣而不瀉者也。肝主藏血。吐血者。肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸。伐肝則肝虛不能藏血。
血愈不止矣。宜降氣。不宜降火。氣有餘便是火。氣降則火降。火降則氣不上升。血隨氣行。無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑。反傷胃氣。胃氣傷。則脾不能統血。血愈不能歸經矣。今之療吐血者。大患有二。一則專用寒涼之味。如芩、連、山梔、四物、知、柏之類。
往往傷脾作瀉。以致不救。一則專用人參。肺熱還傷肺。咳嗽愈甚。亦有用參而愈者。此是氣虛喘嗽。氣屬陽。不由陰虛火熾所致。然亦百中一二也。劉默生曰。吐血一證。人惟知氣逆血溢。火升血泛。不知血在臟腑。另有膈膜隔定。其血不能滲溢。夫膈膜者。極薄極脆。凡有所傷則破。
破則血溢於上矣。故有陽絡傷則血上溢。陰絡傷則血下滲。已傷之膜。若有復傷。其吐必多。膈膜雖傷。傷處有瘀血凝定。血來則緩。若陰火驟衝破瘀積之血。血來如潮之上湧。自覺瀝瀝有聲。彼時喘息不定。面赤如醉。煩躁不寧。心神昏亂。一皆龍雷之勢。脈亦急疾難憑。
少頃火退神清。面白氣平。血亦漸止。方可診切。用藥須乘此時。瘀積蕩盡。緩緩清理。徐徐調補。然不可驟壅。亦不可用耗氣之藥。悉知此義。治血有本矣。吐血者。一吐則傾盆盈碗。或鮮散中兼紫黑大塊。吐後不即凝結。蓋吐血出於胃。胃為水穀之海。多氣多血。所以吐多而不即凝。
以中雜水穀之氣也。皆勞力內傷中氣而得。亦有醉飽接內而致者。治法。不可驟止。止則使敗血留積。為瘀血之根。不時舉發。為害非輕。亦不宜峻攻。復傷其血。只宜清理胃氣以安其血。如犀角地黃湯。隨證加桃仁、茜根、橘紅、木香、大黃、童便之屬。吐久不止。內虛寒而外假熱。
千金當歸湯。不應。用十灰散遏之。若血色瘀晦如汙泥。為陽不制陰。宜花蕊石散溫以散之。吐血初起。脈俱洪數者。屬外因。須用參蘇飲加歸身倍茯苓。蓋茯苓能守五臟真氣。瀉腎中伏火。去脾胃中濕。二三劑後。脈數退而洪不退者。用六味地黃丸加沉香以納氣歸元。若洪退弱極。
用四君子加橘紅以補脾生肺。慎不可用涼藥。蓋火載上行。逆也。復用涼藥強為降下。豈非逆而又逆乎。不若發散之為愈也。上膈壅熱。胸腹滿痛。吐血。脈洪大弦長。按之有力。精神不倦。或覺胸中滿痛。或血是紫黑塊者。用當歸、丹皮、荊芥、阿膠、滑石、酒大黃、玄明粉、桃仁泥之屬從大便導之。
此釜底抽薪之法。不知此。而從事於芩、連、知、柏之屬輔四物而行之。使氣血俱傷。脾胃多敗。百不一生也。吐血在暑天。病人口渴面垢。頭暈乾嘔。五苓散。或桂苓甘露飲。並加麥冬、五味、藕節汁。酒後悶嘔。血從吐後出者。新定紫菀茸湯。飲酒過多。傷胃吐血。六君子加香、砂、乾葛。
傷胃吐血。因飲食太過不能消化。煩悶強嘔。因傷胃口吐血。腹中絞痛自汗。其脈緊而數者難治。枳實理中湯加丹皮、扁豆灰。諸失血後。倦怠昏憒。面失色。懶於言語。濃煎獨參湯加橘皮。所謂血脫益氣也。勞心太過。吐血不止。歸脾湯去木香。加門冬、阿膠。婦人倒經。
血溢於上。蒸熱咳嗽不除。及男子精未充而御女。而成虛勞失血。並宜烏骨雞丸、巽順丸選用。若血色晦淡不鮮。無論上吐下失。俱當用溫熱之劑。如甘草乾姜溫理中氣。切禁寒涼。若至衃血血水。難已。胃中熱甚。迫血妄行。犀角地黃湯加大黃灰、木香、桃仁。吐血勢不可遏。
胸中覺氣塞滯。吐紫黑血者。桃仁承氣加茜根。千金翼治吐血。用生地汁半升。煎三兩沸。調生大黃末一方寸匙。分三服。治熱毒吐血有效。有時吐血兩口。隨即無事。數日又發。經年累月不愈者。小烏沉湯送黑神散。不時常服。吐甚不止者。柏葉、乾薑等分。加艾少許。入童便服。
失血後。頭暈發熱者。往往有之。此是虛火上炎外擾之故。不可誤認外感而用風藥。吐血發渴。名曰血渴。十全大補湯。或生脈散加黃耆、煨葛根、枇杷葉。量胃氣虛實用之。暴吐血新止後。丹方用燕窩菜、冰糖各四錢。同煮服之。連服五七日。永不復發。吐血脈以微細為順。
洪大為逆。血若暴湧如潮。喉中汩汩不止。脈見虛大。此火勢未斂。不可便與湯藥。急以熱童便。或藕汁灌之。俟半日許。脈勢稍緩。可進調養之劑。倘寸關雖弱而尺中微弦。為陰虛。以防午後陰火上升。上午宜服獨參、保元以統其血。午後與六味丸加童便、牛膝以濟其陰。
服後脈漸調和。飲食漸進。肢體輕捷。面色不赤。足膝不冷。身不灼熱。額無冷汗。溲便如常。雖有紫黑血塊。時欲咯出而無鮮血上行。方許可治。血雖止而脈大不減。或雖小而弦細數疾。或弦硬不和。慎勿輕許可治。亦有他部柔和而左手關尺弦強者。為陰虛火旺。最為危兆。
其變有三。一則陰火引血復上而暴脫。一則虛陽發露而發熱。一則火上逼肺而喘咳。此終不救。脫血用大劑人參益氣以固血。惟血色鮮明或略兼紫塊者宜之。若見晦淡者為血寒而不得歸經。須兼炮黑乾薑。或大劑理中溫之。尺部脈弦。大劑生料六味加肉桂引之。亦有用肉桂為末。
和獨參湯服者。若血色如朱。光亮如漆。吐出即干。以指甲剔之成片而起者。雖能食不倦。後必暴脫而死。若血中見似肉似肺。如爛焦腸。此胃中脂膜為邪火所爍。凝結而成。方書咸謂必死。然吐後凝結既去。而不發熱。能進飲食。令服小劑異功、保元。大劑六味、都氣。多有得生者。
不可盡委之於無救也。此證宜與前虛損門參看。
嘔血，嘔血者。血從腹脅而上。大嘔而出。乃肝火內旺。鼓激胃中之血上湧。猶龍奮於澤而波濤為之沸騰也。嘔血證治有三。一屬暴怒火逆傷肝。其證胸脅痛甚則厥逆。柴胡疏肝散加酒大黃。一屬極勞奔馳傷肝。其證遍身疼痛。或時發熱。犀角地黃湯加當歸、肉桂、桃仁泥。
一屬竭力房勞傷肝。其證面赤足冷。煩躁口渴。生脈散合加減八味丸。陽衰不能內守而嘔者。異功散研服八味丸。然不戒房室思慮勞役。終不救也。房室勞憊。氣竭傷肝而有乾血者。四烏鰂骨一蘆茹丸。兼童便、藕汁之類。
唾血，平時津唾中有血如絲。或浮散者。此屬思慮傷脾。脾虛不能統血也。有兼心兼腎兼胃之不同。兼心。加味歸脾湯。兼腎。六味丸加五味子、肉桂。兼胃。四君子湯加黃耆山藥、粟米。名七珍散。食少痰清者。異功散加枇杷葉、白扁豆灰。胃中痰食不清吐血。加半復、生薑。即白扁豆散。
咳血，咳血者。因咳嗽而見血。或乾咳。或痰中見紅絲血點一兩口。氣急喘促。此雖肺體自燥。亦為火逆。咳傷血膜而血隨痰出也。其脈微弱平緩易治。弦數急實。氣促聲嘶。咽痛者不治。得此證者。若能靜養。庶有生理。治宜六味丸加門冬、五味清金壯水為生。略兼阿膠、貝母、百合、款冬、紫菀潤肺止咳之劑。
血止後胃虛少食。氣息不續者。劫勞散去半夏加紫菀茸。及瓊玉膏調理之。咳血久而成勞。或勞而咳血。肌肉消瘦。四肢倦怠。五心煩熱。咽乾頰赤。心沖潮熱。盜汗減食。異功散加阿膠。或四君子加黃耆、鱉甲、麥冬、五味。陰虛火動而咳血。或痰中有血星如珠者。生料六味丸加茜根、烏賊骨、童便。
咳血不止。至夜發熱吐痰。或帶血絲者。六味丸加蛤粉、童便。臨臥服。肥盛酒客輩。痰中有血。滾痰丸搜滌之。咳唾膿血。咳即胸中隱隱痛。脈反滑數。或數實者。此為肺癰。更於本門求之。
咯血，咯血者。不嗽而喉中咯出小塊或血點是也。其證最重。而勢甚微。常咯兩三口即止。蓋緣房勞傷腎。陰火載血而上。亦有兼痰而出者。腎虛水泛為痰也。陰虛多火。黑瘦之人。是忌犯此。初起宜紫菀、麥冬、茯苓、棗仁、山藥、白芍、丹皮、童便以清手足少陽厥陰諸經遊散之火。後以六味丸加牛膝。
滋補腎陰。以安其血。慎不可用攻血藥也。滑伯仁曰。咯血為病是重。以肺為清肅之臟。金為陰火所制。水虧火旺。迫而上行。以為咯血。逆之甚矣。經謂上氣見血。下聞病音者。言喘出於腎。而咯出於肺也。余嘗用生料六味丸加麥冬、五味。下靈砂丹治之。是得內經之旨也。
然多有兼挾風寒飲食而發者。不可誤認本病而與前藥。若兼風寒。則人迎浮虛。或見弦緊。飲食則氣口短滑。或反伏澀。風寒則黃耆建中。飲食則枳實理中。不可妄用他藥。
喻嘉言曰。夫血病有新久微甚。無不本之於火。然火有陰陽不同。治法因之迥異。經云。暴病非陽。則其為火也。即非陽火甚明。陽火者五行之火。何暴之有。設其暴也。復可以五行之水折之。惟夫龍雷之火。潛伏陰中。方其未動。不知其為火也。及其一發。暴不可御。以故載陰血而上溢。
故凡用涼血清火之藥。未有不轉助其虐者。大法惟宜溫補其陽。以制陰火之僭。經謂咯血者屬腎。明乎陰火發於陰中。其血咯之成塊而出。不比咳嗽痰中帶血為陽火也。此義從前未有發明。惟仲景云。誤發少陰汗。動其經血者。下厥上竭。為難治。後人隨文讀去。總置不講。
不知下厥者。陰氣逆於下也。上竭者。陰血竭於上也。蓋氣與血。兩相維附。氣不得血。則散而無統。血不得氣。則凝而不流。故陰火動而陰氣不得不上奔。陰氣上奔而陰血不得不從之上溢而竭矣。血既上溢。其隨血之氣。散於胸中。不得復返於本位。則下厥矣。陰既逆於下。
勢必龍雷之火應之。血不盡竭不止也。仲景所以斷為難治者。非直不治也。吾為大辟其扃。則以健脾中之陽氣為第一義。健脾之陽。一舉有三善。一者脾中之陽氣旺。而龍雷之火潛伏也。一者脾中之陽氣旺。而胸中窒塞。如太空不留纖翳也。一者脾中之陽氣旺。而飲食運化精微。
復生其已竭之血也。今方書妄引久嗽成勞。痰中帶血之陽證。不敢用健脾增咳為例。不思咯血即有咳嗽。不過氣逆。氣下則不咳矣。況原無咳嗽者乎。古方治龍雷之火。每用桂、附引火歸元之法。然施之於暴血之證。可暫不可常。蓋已虧之血。恐不能制其悍。而未動之血。恐不可滋之擾耳。
此以崇土為先。土厚則濁陰不升。而血患自息也。
血溢，原病式云。血溢者。上出也。心主血。熱甚則血隨火而妄行。或謂嘔吐紫凝血為寒者。誤也。此非冷凝。由熱甚銷爍而為稠濁。熱甚則水化制之。故赤兼黑而為紫也。瀉心湯。蓋火性急速。故至溢脫。從未見有屬陰寒者耳。或偶觸破傷。血遂泉湧不止。惟用十全酒客。頻頻多服。外用杏仁研細。拌白麵水調塗之。
九竅出血，是證非中毒。即跌撲受傷。中毒者。用生羊血等法。受傷者。觀其人不發熱。尚能飲食者。頻灌熱童便。無故發熱。九竅出血者。肝腎疲極。五臟內崩也。多不可治。若見血水必死。若因勞傷者。補中益氣倍參、耆。或胎髮灰、大薊汁。人參湯調服。或血餘灰。每服二錢。以茅根、車前草煎湯調下。
氣有餘便是火。血隨氣上。補水則火自降。順氣則血不逆。阿膠、牛膝、丹皮。補水之藥也。蘇子、橘紅、沉香。順氣之藥也。童便者。引血歸下竅。兼有行瘀之能。藕汁者。達血使無滯。而有止澀之力。脈來沉實。腹中滿痛。或吐血塊。或為瘀血蓄血。當歸、桃仁、赤芍、延胡索、蓬朮、大黃之屬。
怒傷肝木。則血菀於上。使人薄厥。沉香、木香、青皮、芍藥、丹皮之屬。勞心。蓮肉、棗仁、薯蕷、茯神、紫菀、柏仁、丹參之屬。房勞。熟地、枸杞、牛膝、杜仲、鹿茸、人參之屬。血熱。地骨、丹皮、犀角。血寒。桂心、附子。血熱不止。山梔灰、黃連灰。血瘀。發灰、大黃灰、乾漆灰。
血寒。乾薑灰。血滑。棕櫚灰、蓮房灰。血虛。地黃灰。三七、鬱金行血中之氣。側柏涼血中之熱。大小薊行血中之滯。茅根導之使下行也。
〔診〕經曰。安臥脈盛。謂之脫血。失血脈數大為陽盛。澀細為少血。細數為陰火鬱於血中。芤為失血。血虛氣不歸附也。弦緊脅痛為瘀結。諸血皆屬於肝也。脈來寸口大。尺內微。為肺中伏火。尺中盛而寸口虛大。為腎虛陰火。尺滑而疾。為血虛有熱。右手虛大。為脾胃之火。
左手數盛。為肝膽之火。大抵失血。脈微弱細小而和緩者易治。洪數實大弦急。或雖小。按之如引葛。如循刀。及衄血身熱。脈至而搏。嘔血胸滿引背。脈小而疾者。皆不治。
汪石山治一中年人。面色蒼白。平素內外過勞。或為食傷。則咯硬痰而帶血絲。因服寒涼清肺消痰藥。至五十餘劑。聲漸不清。而至於啞。夜臥不寐醒來口苦舌乾。而常白苔。或時喉中梗痛。或胸膈痛。或噯氣。夜食難化。或手靠物。久則麻木。常畏寒。不怕熱。前有㿗疝。
後有內痔。遇勞即發。初診。左脈沉弱而緩。右脈浮軟無力。續後三五日一診。或時心肺二部浮虛。按不應指。或時脾脈輕按格指。重按不足。又時或數或緩。或浮或沉。或大或小。變動無常。夫脈無常。血氣虛而隨火用事也。譬之虛偽之人。朝更夕改。全無定準。以脈參證。
其虛無疑。蓋勞則氣耗而傷肺。肺傷則聲啞。又勞則傷脾。脾傷則食易積。前疝後痔。遇勞則發者。皆因勞耗其氣。氣虛下陷。不能升降故也。且脾喜溫惡寒。而肺亦惡寒。故曰。形寒飲冷則傷肺。以既傷之脾肺。復傷於藥之寒涼。則聲安得不啞。舌安得不苔。苔者。仲景謂之胃中有寒。
丹田有熱也。夜不寐者。由子盜母氣。心虛而神不安也。痰中血絲者。由脾傷不能固血也。胸痛噯氣者。氣虛不能健運。食鬱於中而噯氣。或滯於上則胸痛。遂以參、耆各四錢。麥冬、當歸、貝母各一錢。遠志、棗仁、丹皮、茯神各八分。菖蒲、甘草各五分。有食則加山楂、麥芽。
隨病出入。服年餘而漸愈。此病屬於燥熱。故白朮尚不敢用。況他燥劑乎。
又診一人。年二十餘。形瘦色脆。病咳血。醫用滋陰降火清燥之藥。延及三年不減。又一醫用參蘇飲去人參。服之病益劇。延汪診之。脈雖五至而細。其證皆逆不可治也。或曰。五至平和之脈。何不可治。汪曰。五臟已衰。六腑已竭。九候雖調。猶死也。視其形證。皆屬死候。
經曰。肉脫熱甚死。嗽而下泄上喘者死。嗽而左不得眠肝脹。右不得眠肺脹。俱為死證。今皆犯之。雖能飲食。不為肌膚。去死近矣。越五日果死。凡患虛勞。犯前數證。又或嗽而聲啞。喉痛不能藥食。或嗽而肛門發瘻者。皆在不救。醫者不可不知。
喻嘉言治一人。素有失血病。晨起陡暴一口。傾血一盆。喉間氣壅。神思飄蕩。壯熱如蒸。頸筋粗勁。診其脈尺中甚亂。曰。此昨晚大犯房勞也。因出驗血色。如太陽之紅。再至寢所謂曰。少陰之脈系舌本。少陰者腎也。今腎家之血。洶湧而出。舌本已硬。無法可以救急。不得已用丸藥一服。
鎮安元氣。若得氣轉丹田。尚可緩圖。因濃煎人參湯下黑錫丹三十粒。喉間汩汩有聲。漸入少腹。頃之舌柔能言。但聲不出。急用潤下之劑以繼前藥。遂與阿膠一兩溶化。分三次熱服。半日服盡。身熱漸退。頸筋漸消。進粥。與補腎藥。多加秋石。服之遂愈。
石頑治刑部湯元洲。年八十二。而痰中見血。服諸寧嗽止血藥不應。脈得氣口芤大。兩尺微緊。面色槁白。屢咳痰不得出。咳甚方有黃色結痰。此精氣神三者並虧。兼傷於熱。耗其津液。而咳動肺胃之血也。因其平時多火。不受溫補。遂以六味丸合生脈散加葳蕤。煎膏服之。取金水相生。源流俱澤。而咳血自除。不必用痰血藥也。
又治錢曙昭。久咳吐血。四五日不止。不時哄熱面赤。或時成盆成碗。或時吐粉紅色痰。至夜則發熱自汗。一夕吐出一團。與魚腸無異。雜於鮮血之中。薄暮驟湧不已。神氣昏昏欲脫。灌童子小便亦不止。同道相商無策。因思瘀結之物既去。正宜峻補之時。遂猛進獨參湯。稍定。
緣脈數疾無力。略加肉桂、炮薑、童便少許。因勢利導。以斂虛陽之逆。一夜中盡參二兩。明晨其勢稍定。血亦不來。而糜粥漸進。脈息漸和。改用六味丸作湯。調補真陰。半月而安。同時有胡又曾。亦患虛勞吐血。一夕吐出如守宮狀者一條。頭足宛然。色如櫻桃。不崇朝而斃。
陸晦庵曰。昔余患吐血。暴湧如潮。七八日不已。吾吳諸名家。莫能救止。有云間沈四雅寓吳中。延請調治。慨然擔當。求其定方。用人參三兩。附子一兩。肉桂一錢。舉家惶惑。未敢輕用。越二日。其血益甚。更請診視。求其改用稍緩之方。彼云。病勢較前更劇。前方正欲改定。
始克有濟。更加人參至五兩。附子至二兩。親戚見之愈驚。彼曰。喘嘔脫血。數日不止。且頭面哄熱。下體厥冷。正陽欲脫亡之兆。命在呼吸。若今日不進。來日不可為矣。子侄輩懇其稍裁參、附。彼堅持不允。力諭放膽煎服。僕當坐候成功。親友見予勢急。且見其肯坐候進藥。
料可無虞。遂依方求服。彼欣出熟附二十餘塊授咀。面稱二兩。同人參五兩。煎成入童便、地黃汁一大碗。調肉桂末冷服。服後少頃。下體至足微汗。便得熟睡。睡覺血止喘定。周身柔和。漸可轉側。因饋十二金。求其收功。不受。加至二十金始受。愈後。盛見垣先生見其一劑而效。
心甚疑駭。詢其居常無病時。恆服人參兩許無間。今雖五兩峻補。止煎數沸。其味未盡。猶可當之。至於血證。用附子二兩。從古未聞。因密貽其製藥者。云慣用附子汁收入甘草。其附已經煎過十餘次。雖用二兩。不抵未煎者二三錢。始知方士之術如此。
飛疇治蘇天若乃郎賓旭。新婚後。於五月中暴吐血數升。昏夜邀視。湯藥不及。命煎人參五錢。入童便與服。明晨諸醫咸集。以為人參補截瘀血。難以輕用。議進生地、山梔、牛膝等味。予曰。六脈虛微而數。無瘀可知。血脫益氣。先聖成法。若謂人參補瘀。獨不思血得寒則凝。
反無後患耶。今神魂莫主。轉側昏暈。非峻用人參。何以固其元氣之脫乎。遂進參一兩。二服頓安。次與四君、保元、六味等間服。後以烏骨雞丸調理而痊。