《張氏醫通》~ 卷四 (10)
卷四 (10)
1. 關格
靈樞云。陰氣太盛。則陽氣不能營也。故曰關。陽氣太盛。則陰氣弗能營也。故曰格。陰陽俱盛。不得相營。故曰關格。關格者。不得盡期而死也。
陰陽易位。病名關格。多不可治。若邪氣留著而致者。猶可治之。舌上苔白而水漿不下曰格。格則吐逆。熱在丹田。小便不過曰關。關則不得小便。必用吐以提其氣之捍格。不必在出痰也。鹽湯探吐。並以牙皂湯浴其小腹及陰。或以鹽熨臍中俱妙。有痰宜吐者。二陳湯探吐之。
吐中便有升降。有中氣虛不運者。補氣藥中升降。先以四君子換參蘆探吐。後用人參散、柏子仁湯調理。脈沉細。手足厥冷者。既濟丸。勞役後氣虛不運者。補中益氣湯加木香、檳榔。心脾疼後。小便不通。皆是痰隔於中焦。氣滯於下焦。二陳加木通、枳殼。服後探吐之。寒在上。
熱在下。黃連湯。桂枝易肉桂。熱在上。寒在下。生料八味丸。加牛膝、車前。關格不通。不得尿。頭無汗者可治。有汗者死。
石頑曰。按內經所言。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格。是以陽經取決於人迎。陰經取決於寸口也。越人云。遂上魚為溢。為外關內格。遂入尺為覆。為內關外格。仲景亦謂在尺為關。在寸為格。關則不得小便。格則吐逆。皆以陽分取決於寸口。陰分取決於尺內也。所以難經又言上部有脈。
下部無脈。其人當吐。不吐者死。仲景又有趺陽脈伏而澀。伏則吐逆。水穀不化。澀則食不得入。名曰關格。則知關格之脈證不一也。而馬仲化釋內經謂關格之義。非隔食癃閉之證。而張介賓類經。直將越人仲景之言。一概非之。獨執人迎在頸。為陽明之表脈。遂詆東垣丹溪。
皆仍叔和脈經。左為人迎。右為氣口之謬。嗚呼。內經固為聖經。確宜遵從。而越人仲景之書。未常不為聖經也。蓋人迎氣口。所以分表裡之陰陽。寸口尺內。所以分上下之陰陽也。人一身表裡上下之氣化。皆肺所司。血脈皆心所主。故凡氣血之盛衰。靡不變見於氣口。氣口實為肺經之一脈。
不過分其部位。以候他臟之氣耳。即如仲景所指。趺陽少陰雖主於足。然未嘗不於關尺推之。則內經所言人迎氣口。候之左右。亦無不可也。醫道貴乎圓通。若執中無權。猶執一也。故釋內經之關格。但當言是表裡陰陽否絕之候。不當與上吐下閉之關格混同立論則可。若言上吐下閉。
當稱隔食癃閉。不得名為關格則不可。或言關格之證。其脈未必皆然則可。若言關格之脈。必無在尺在寸之分則不可。試觀仲景趺陽脈伏而澀。亦主關格。又有上微頭小者。則汗出。下微本大者。則為關格不通等例。其義自明。
白話文：
[關格]
《靈樞》提到，如果體內的陰氣過度旺盛，陽氣就會無法正常運行，這種情況被稱為「關」。反之，若陽氣過度旺盛，陰氣就無法正常運行，這就被稱為「格」。當陰氣和陽氣都處於極度旺盛的狀態，彼此無法互相調節，這種情況就被稱為「關格」。一旦出現關格的情況，患者往往會在預期的生命期限之前去世。
當陰陽兩氣的位置發生顛倒，疾病就被命名為關格，這種病大多無法治療。然而，如果是由於異常的氣體滯留導致的疾病，還是有可能進行治療的。當舌苔呈現白色且無法吞嚥液體，這種情況被稱為「格」，格的表現形式通常為嘔吐。如果丹田部位有熱感，且小便無法排出，這被稱為「關」。在治療關格時，我們需要使用催吐的方法來調整氣機的運行，並不一定是要把痰液排出。使用鹽水催吐，同時用牙皁水清洗小腹和私密部位，或者在肚臍位置敷鹽，這些方法都是很有效的。如果有痰需要排出，可以使用二陳湯催吐。
在治療過程中，可能需要調整氣機的上升和下降。如果中氣虛弱，氣機運轉不暢，可以在補氣藥物中加入調節氣機升降的成分。首先，可以用四君子湯換參蘆催吐，然後再使用人參散、柏子仁湯來調理身體。如果脈象顯示沉細，且手腳冰涼，可以使用既濟丸。對於勞累後氣虛不運的情況，可以使用補中益氣湯，並添加木香和檳榔。對於心脾疼痛後小便不通的情況，通常是因為中焦有痰阻塞，下焦氣滯，可以使用二陳湯加上木通和枳殼，服用後再催吐。對於上部寒冷，下部燥熱的情況，可以使用黃連湯，將桂枝換成肉桂。對於上部燥熱，下部寒冷的情況，可以使用八味丸，並添加牛膝和車前。對於關格不通，無法排尿，但頭部無汗的情況，是可以治療的；但如果頭部有汗，則預示著病情危急。
石頑先生說，根據《內經》所述，當人迎脈和寸口脈都比正常脈象強四倍以上，這種情況被稱為關格。這是因為陽經的診斷基於人迎脈，陰經的診斷基於寸口脈。扁鵲曾經說過，如果脈象延伸至魚際，這被稱為溢，代表外關內格。如果脈象延伸至尺部，這被稱為覆，代表內關外格。張仲景也曾經指出，在尺部的脈象代表關，在寸部的脈象代表格。關代表無法小便，格代表嘔吐。這些診斷都是基於在寸口診斷陽分，在尺部診斷陰分。因此，《難經》中也提到，如果上部有脈，但下部無脈，患者可能會嘔吐，如果不嘔吐，可能會死亡。張仲景還提到，如果趺陽脈象伏而澀，這代表可能會嘔吐，消化功能受影響；如果脈象澀，這代表食物難以下嚥，這被稱為關格。由此可知，關格的脈象和症狀並非只有一種。
然而，馬仲化解釋《內經》中的關格，認為這不是指食道阻塞或尿路閉塞的症狀。而張介賓的《類經》則完全否定了扁鵲和張仲景的觀點，堅持認為人迎脈位於頸部，是陽明經的表脈，因此批評李杲和朱丹溪仍然沿襲王叔和的脈經，將左側診斷為人迎脈，右側診斷為氣口脈的錯誤觀點。然而，我們必須承認，《內經》確實是醫學聖典，應該遵循其教導，但扁鵲和張仲景的著作同樣具有聖典的地位。人迎脈和氣口脈用於區分表裡陰陽，而寸口和尺部脈象則用於區分上下陰陽。全身的表裡上下氣化都由肺部負責調節，血液循環則由心臟主管。因此，任何氣血的盛衰都會在氣口脈象中有所反映。氣口實際上是肺經的一個脈象，只是根據不同部位，可以反映出其他臟器的氣象。例如，張仲景提到的趺陽脈和少陰脈雖然主要反映足部的情況，但在診斷時也會參考關尺脈象。因此，《內經》中提到的人迎脈和氣口脈，左右脈象的診斷也是可以接受的。醫療之道貴在圓通，如果一味地固守某一理論，而不考慮實際情況，這就如同固守一種理論。因此，對於《內經》中的關格，我們應該理解為表裡陰陽之間的相互隔絕，而不是將其與上吐下閉的關格混為一談。如果我們談論的是上吐下閉的情況，應該稱為食道阻塞或尿路閉塞，而不是關格。或者，我們可以說關格的脈象未必一定是特定的脈象，但不能說關格的脈象一定沒有在尺部或寸部的分別。例如，張仲景提到的趺陽脈象伏而澀，也會主導關格的診斷，還有上微頭小的情況，會導致出汗，而下微本大的情況，則會導致關格不通等例子，其含義自然清晰。
2. 呃逆（噫氣、諸逆衝上）
劉宗厚曰。呃逆有虛有實。有火有痰有水氣。不可專作寒論。蓋傷寒發汗吐下後。與瀉利日久。及大病後。婦人產後有此證。皆屬脾胃大虛。若因痰水停積心下。或因暴怒氣逆痰厥。或傷寒熱病失下。則皆屬熱也。夫水性潤下。火性炎上。今其氣自下衝上。非火而何。大抵治法。
虛則補之。虛中須分寒熱。如因汗吐下後。誤服寒涼過多。當溫補之。如脾胃陰虛。火逆上衝。當平補之。挾熱者。當涼補之。若實者。如傷寒失下。地道不通。因而呃逆。當寒下之。如痰飲停蓄。或暴怒氣逆痰厥。此等必形氣俱實。別無惡候。隨其邪之所在。湧之泄之。清之利之。
胃虛木挾相火。直衝清道而上者。異功散加肉桂。甚則加黃柏、附子。送六味丸。吐利後。胃氣虛寒者。理中湯加附子、丁香、柿蒂。吐利後。胃虛熱者。橘皮竹茹湯。呃逆嘔吐多者。屬胃虛有痰。半夏、茯苓、生薑。兼食結痰積則膈間飽悶。枳、朮、半夏、生薑。平人飲熱湯及食椒、姜即呃者。
此胃中有寒痰死血也。死血。用韭汁、童便下越曲丸。虛人、用理中湯加蓬朮、桃仁。痰。加茯苓、半夏。蓋呃逆皆是寒熱錯亂。二氣相搏使然。故治亦多用寒熱相兼之劑。如丁香、柿蒂並投之類。試觀平人冷呃。令其思想則止。思則脾火氣乘。而胃氣和矣。呃逆雖多有屬火者。
然病後久虛發呃。皆屬於寒。宜用半夏一兩。生薑一兩。水煎熱服。或用丁香數十粒。柿蒂十枚。滾水泡服。或理中湯加枳殼、茯苓、半夏。不應。加箬蒂、丁香。若胃中寒甚。呃逆不已。或復嘔吐。丁香煮散。或附子粳米湯加炒川椒、丁香。暴怒呃逆。神昏吐涎。此肝火逆上。
防有血積膈間。若按之痛者。藕汁、麻油。服少頃。即探吐之。不痛者。陳皮二兩。煎湯探吐之。產後呃逆。最為惡候。急灸期門左穴。艾炷如小豆大。宜服四逆加人參湯、羌活附子散。或桂心五錢。薑汁三合。和水煎服。
石頑曰。呃逆在辨寒熱。寒熱不辨。用藥立斃。凡聲之有力而連續者。雖有手足厥逆。大便必堅。定屬火熱。下之則愈。萬舉萬全。若胃中無實火。何以激搏其聲逆上而沖乎。其聲低怯而不能上達於咽喉。或時鄭聲雖無厥逆。定屬虛寒。苟非丁、附。必無生理。若胃中稍有陽氣。
何致音聲餒怯不前也。蓋胃中有火則有聲。無火則無聲。誤以柿蒂、蘆根輩治之。倉扁不能復圖矣。又有始熱終寒者。始本熱邪。因過用苦寒。寒鬱其熱。遂至呃逆。急宜連理湯加薑、半主之。五六日大便不通者。削陳醬姜導之。若真陽素虛人。誤用苦寒通其大便。必致熱去寒起。
多成不救。復有飲熱飲冷而呃。背微惡寒。目睛微黃。手足微冷。大便溏黑者。屬瘀血。若飲熱則安。飲冷則呃。雖有背惡寒。手足冷。大便溏等證。此屬濕痰。肥人多此。須推瘀血痰飲例治之。
噫氣，靈樞云。寒氣客於胃。厥逆從下上散。復出於胃。故為噫。保命集云。噫者。胸中氣不交也。仲景云。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。則知噫氣為中氣不治。土不制水。水飲上泛。故用旋覆、半夏以散痰飲。人參、甘草、薑、棗以溫胃氣。代赭以鎮墜逆氣而引參力下行也。
若老人噫氣。乃胃中虛寒痰逆而然。止宜理中丸溫助胃氣為主。或加枳實、香附、砂仁之類助其消化。雖然。真氣已衰。即使調理得宜。終不能過五年矣。
諸逆衝上，氣逆衝上。火氣炎上故也。經云。逆氣象陽。凡氣逆。必證象陽盛。面赤脈洪。當以法降其逆乃愈。若以氣象陽盛。而用寒藥攻之。則不救矣。氣上衝咽不得息。喘息有聲不得臥。調中益氣湯加吳茱萸。觀厥氣多少用之。如夏月有此證為大熱也。宜以酒炒川連、知、柏。
少加肉桂為末。酒丸服二錢。仍多飲湯。少時以美饍壓之。使直至下焦。以瀉衝脈之逆也。蓋逆者。寒熱之氣逆而不順也。當隨四時寒熱溫涼以制之。厥陰氣上衝心。咽不得息。治法見傷寒厥陰病條。戴復庵云。虛炎之證。陰陽不升降。下虛上盛。氣促喘急。宜蘇子降氣湯下黑錫丹。