《張氏醫通》~ 卷七 (22)

1. 小便不通（閉癃）

經云：三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入焉。故水穀者，常並居於胃中，成糟粕，俱下於大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。膀胱之胞薄以懦，得酸則縮蜷，約而不通，水道不行，故癃。陰者，積筋之所終也，故酸入而走筋矣。飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。

經云：至陰虛，天氣絕；至陽盛，地氣不足。夫腎肝在下，地道也；心肺在上，天道也；脾胃居中，氣交之分也。故天之陽絕而不安於地者，則白露不下；在上之陽不交於陰，則在下之陰無以為化，水道其能出乎？此上焦之氣化也。仲景曰：衛氣行，則小便宣通。又曰：脾病則九竅不通。

此中焦之氣化也。東垣云：在下之陰虛，在上之陽盛，致腎氣不化，必宣其陽而舉之，則陰可得而平也。故丹溪云：以吐法通小便，上竅通而下竅之水出焉。然升提止可施於涓滴不通者，若溺澀短少，或淋漓作痛者，非所宜也。由經言及諸論觀之，未有不主於氣化者，不審乎此，轉行疏利之劑求功，多見其不知量也。

東垣云：小便不通，皆邪熱為病，分在氣在血而治之，以渴與不渴而辨之。渴而不利，或黃或澀者，熱在上焦氣分也。小便者，膀胱所主，若肺熱不能生水，是絕其寒水生化之源，宜清肺而滋化源，故當從肺分助其秋令，宜茯苓、澤瀉、車前、木通之類淡味滲泄之藥，水自生焉。

如不渴而小便不通者，熱在下焦血分，腎與膀胱受熱，閉塞其流，須知、柏之類苦寒氣味俱陰之藥以除其熱，稍兼肉桂辛溫散結之陽藥以泄其閉，若服淡滲之味，則陽無以化，而陰愈閉塞不通矣。氣分熱，渴而小便閉，或黃或澀者，黃芩清肺飲；血分熱，小便閉而不渴者，滋腎丸。

不應，並中焦亦有熱也，加連、柏、甘草，等分煎服。陰虛血熱人，渴而小便不通，或澀痛淋瀝者，切禁五苓燥劑，宜導赤散。津液偏滲於大腸，大便泄瀉，小便澀少，或水停心下，不能下輸膀胱者，五苓散滲泄之。若六腑客熱轉於下焦而不通者，用益元散以清之。若氣迫閉塞，升降不通者，二陳湯去半夏，加木通、滑石、柴胡、升麻以提之。汗出過多，小便赤澀，此五內枯燥，慎勿用利水之劑，生脈散加黃耆、當歸。若右寸獨數大，小便點滴而下者，此金燥不能生水，氣化不及州都，生脈散去五味子，易大劑紫菀，可一服而愈。小便不通，腹下痛悶難忍如覆碗者為實，亦分在氣在血。氣壅於下者，四磨、六磨選用；血汙於下者，代抵當丸。有火虛者，非與溫補之劑則水不能行，如金匱腎氣丸。元氣下陷而水道不通者，補中益氣湯加木通、車前，升清以降濁也。小便不利，審是氣虛，獨參湯少加廣皮如神。凡小便不通，用獨蒜塗臍法：以獨囊蒜一枚。

白話文：

經書上說，三焦是疏通水道的官，負責水道的暢通；膀胱是儲存津液的官，津液經過氣化才能排出。下焦負責區分迴腸中的物質，將液體注入膀胱，然後滲入體內。因此，食物和水分經常一起停留在胃中，形成糟粕，一起向下進入大腸，並成為下焦的一部分。下焦會滲透這些物質，區分出液體，再沿著下焦滲入膀胱。膀胱壁很薄且柔軟，遇到酸性物質就會收縮，導致阻塞不通。

水道不通，所以發生閉癃。陰部是肌肉聚集的終點，所以酸性物質會進入肌肉。食物進入胃後，會將精氣遊走散發，向上輸送至脾臟。脾臟將精氣散開，向上歸於肺臟，肺臟負責疏通和調節水道，再向下輸送至膀胱。

經書上說，陰氣過虛，就像天空沒有陽光；陽氣過盛，就像大地缺少陽氣。腎和肝位於下方，屬於地道；心和肺位於上方，屬於天道；脾和胃位於中間，是氣機交會的地方。所以，如果天之陽氣衰竭而不能與地陰相合，就會像天空沒有露水一樣，無法向下滋潤；如果上方的陽氣不能與下方的陰氣相交，下方的陰氣就無法產生變化，水道怎麼能暢通呢？這是上焦的氣化功能。仲景說，衛氣運行正常，小便就能順暢；又說，脾臟有病，九竅就會不通。

這是中焦的氣化功能。東垣說，如果下方陰氣虛弱，而上方陽氣過盛，導致腎氣無法轉化，必須宣發陽氣並將其向上提升，陰氣才能得以平衡。所以丹溪說，可以用催吐的方法來通小便，上竅通暢了，下竅的水就能排出。但是，升提的方法只適用於小便完全不通的人，如果小便澀滯、量少，或者小便時疼痛，就不適合使用升提的方法。從經書和各家論述來看，沒有不重視氣化功能的。如果不懂這個道理，卻用疏通利水的藥物來求得效果，就顯得太過無知了。

東垣說，小便不通，都是邪熱引起的。要根據病在氣分還是在血分來治療，並根據口渴與否來區分。如果口渴但小便不暢，或者小便呈黃色或澀滯，說明熱在上焦氣分。小便由膀胱主導，如果肺熱不能產生水液，就等於斷絕了寒水生成的源頭。應該清肺以滋養水源，所以要從肺分入手，協助肺的秋令功能。可以使用茯苓、澤瀉、車前子、木通等味淡的滲泄藥物，水自然就能產生。

如果口不渴而小便不通，說明熱在下焦血分，腎和膀胱受熱，閉塞了水道。必須用知母、黃柏等苦寒味陰的藥物來清除熱邪，再稍微配以肉桂等辛溫散結的陽藥來疏通閉塞。如果服用味淡的滲泄藥物，陽氣就無法化生，陰氣就會更加閉塞不通。氣分有熱，口渴且小便閉塞，或者小便呈黃色或澀滯，可以使用黃芩清肺飲；血分有熱，小便閉塞而不口渴，可以使用滋腎丸。

如果效果不佳，說明中焦也有熱，可以加入黃連、黃柏、甘草等份煎服。陰虛血熱的人，口渴且小便不通，或者小便時澀痛淋漓，切忌使用五苓散等燥性藥物，應該使用導赤散。如果津液偏滲到大腸，導致大便泄瀉，小便澀少，或者水停留在心下，無法向下輸送到膀胱，可以使用五苓散滲泄。如果六腑的客熱轉移到下焦而不通，可以使用益元散來清除熱邪。如果氣機閉塞，升降不通，可以使用二陳湯去掉半夏，加入木通、滑石、柴胡、升麻來提升氣機。如果汗出過多，導致小便赤澀，說明五臟內過於乾燥，切記不要使用利水藥物，可以使用生脈散加黃耆、當歸。如果右寸脈獨自跳動快速而有力，小便點滴而下，說明金燥不能生水，氣化功能不足，無法將水液送達膀胱。可以使用生脈散去掉五味子，改用大劑量的紫菀，可能一服就能見效。小便不通，腹部下方疼痛悶脹，像碗倒扣一樣，說明是實證。

也要區分病在氣分還是血分。如果是氣機壅滯在下方，可以選擇使用四磨湯或六磨湯；如果是血瘀在下方，可以使用代抵當丸。如果屬於火虛的，必須使用溫補的藥物，水液才能運行，可以使用金匱腎氣丸。如果元氣下陷，導致水道不通，可以使用補中益氣湯加木通、車前子，以提升清陽，下降濁陰。如果小便不利，經過診斷確定是氣虛，可以使用獨參湯，少量加入廣皮，效果神奇。凡是小便不通，可以使用獨蒜塗臍的方法，用一整顆獨頭蒜搗爛。