《張氏醫通》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 喑
經云。邪入於陰則喑。人卒然無音者。寒氣客於厭。則厭不能發。發不能下。至其開闔不致。故無音。失音大都不越於肺。然須以暴病得之。為邪鬱氣逆。久病得之。為津枯血槁。蓋暴喑總是寒包熱邪或。本內熱而後受寒。或先外感而食寒物。並宜辛涼和解。稍兼辛溫散之。
消風散用薑汁調服。緩緩進之。或只一味生薑汁亦可。冷熱嗽後失音尤宜。若咽破聲嘶而痛。是火邪遏閉傷肺。昔人所謂金實不鳴。金破亦不鳴也。古法用清咽寧肺湯。今改用生脈散合六味丸作湯。所謂壯水之主以制陽光也。肥人痰濕壅滯。氣道不通而聲喑者。二陳導痰開滌之。
一切滋補。皆為禁劑。至若久病失音。必是氣虛挾痰之故。宜滋肺腎之化源。非生脈散下都氣丸不可。凡咽乾聲槁者。潤肺為主。生脈散合異功散。若膈內作痛。破瘀為先。代抵當丸最妥。更有舌喑不能言者。亦當分別新久。新病舌喑不能言。必是風痰為患。類中風例治之。
若肥人舌短不能言。或舌根強硬。導痰湯為主。若久病後。或大失血後。舌萎不能言。大虛挾寒例治之。要在臨證審察病因無誤。然中風暴病失音。多緣少陰真氣久虛而得。更兼遺尿五絕證見。不可治矣。若冬月咳嗽。寒痰結於咽喉。語聲不出者。此寒氣客於會厭。故卒然而喑也。
麻杏甘石湯。或古今錄驗續命湯選用。若失音不語。已經發散潤肺而不應者。生脈散。並童真丸噙化之。若咳喘氣促。而胸中滿悶。聲喑不出者。肺胃氣燥。不能祛散餘邪也。紫菀散主之。亦有叫罵聲嘶而喉破失音者。十全大補湯。若肺氣虛寒。為厲風所傷。喘咳聲嘶。或先傷熱。
而寒鬱熱邪聲喑不出者。千金酥蜜膏。又咽痛起於四五日間。或因咳劇而得。或多稠痰結痰而咽喉上齶腫痛。其聲雖啞而尚有音破濁。脈大緩而右寸尤甚。此熱結於肺也。宜用辛涼之劑。如桔梗湯加蔥白、香豉、荊芥、薄荷。兼有風寒客邪。更須桂枝、芍藥、薑、棗、膠飴之類。
並以姜蜜制黃柏噙之。慎不可驟用斂降之藥。若暴啞聲不出。咽痛異常。卒然而起。或欲咳而不能咳。或無痰。或清痰上溢。脈多弦緊。或數疾無倫。此大寒犯腎也。麻黃附子細辛湯溫之。並以蜜製附子噙之。慎不可輕用寒涼之劑。二證寒熱天淵。不可不辨也。胎前產後失音。
另詳本門。
石頑治西客王如嵩。觸寒來蘇。忽然喘逆聲喑。咽喉疼腫。察其形體豐盛而飲啖如常。切其脈象浮軟而按之益勁。此必寒包熱邪。傷犯肺絡也。遂以麻杏甘石湯。加半夏、細辛。大劑葳蕤。二服喘止聲出。但呼吸尚有微疼。更與二陳、枳、桔、葳蕤之類。調理而安。
王惟一數年前雖有血證。而年壯力強。四月間忽患咳嗽。服發散藥後。痰中見血數口。繼服滋陰藥過多。遂聲颯而啞。時覺胸中氣塞。遷延月餘。乃兄勤中鼎中。邀余往診。脈雖沉澀。而按之益力。舉之應指。且體豐色澤。絕非陰虛之候。因論之曰臺。翁之聲啞。是金實不鳴。
良非金破不鳴之比。因疏導痰湯加人中黃、澤瀉方。專一滌痰為務。四劑後。痰中見紫黑血數塊。其聲漸出。而颯未除。更以秋石兼人中黃。棗肉丸服。經月而聲音清朗。始終未嘗用清理肺氣。調養營血藥也。
飛疇治郭代工。午日少食角黍。倦怠作瀉。曾用消克不效。因圊時跌僕。即昏迷不省。數日後邀予診視。六脈虛微欲脫。右臂不能轉動。聲喑無聞。時有用大黃消克之劑者。予急止之。此脾肺虛憊。安能任此。今縱有合劑。恐胃氣告匱。烏能行其藥力。惟粥飲參湯。庶為合宜。
所謂漿粥入胃。則虛者活。遂確遵予言以調之。瀉止神寧。聲音漸出而蘇。能食後。亦惟獨參湯調養。不藥而愈。
2. 喘（短氣、少氣、逆氣、哮）
經曰。諸病喘滿。皆屬於熱。（寒則息遲氣微。熱則息數氣粗。）咳嗽上氣。厥在胸中。過在手陽明太陰。氣有餘則喘咳。上氣不足則息利少氣。肺氣虛。則鼻塞不利。少氣。實則喘喝。胸盈仰息。秋脈不及。則令人喘。呼吸少氣。勞則喘息汗出。邪入六腑。則身熱不得臥。
上為喘呼。夜行則喘出於腎。淫氣病肺。有所墮恐。喘出於肝。淫氣害脾。有所驚恐。喘出於肺。淫氣傷心。渡水跌僕。喘出於腎與骨。肝脈若搏。因血在脅下。令人喘逆。喘咳者。是水氣並陽明也。不得臥。臥則喘者。是水氣之客也。起居如故而息有音者。此肺之絡脈逆也。
二陽之病發心脾。其傳為息賁者。死不治。（二陽陽明也。土不能生金。而心火復刑之則肺傷。故息上奔而喘。）乳子中風熱。喘鳴肩息者。脈實大而緩則生。急則死。（乳子。言產後以乳哺子時。非嬰兒也。）戴復庵云。有痰喘。有氣急喘。有胃氣虛喘。有火炎上喘。痰喘者。
凡喘便有痰聲。氣急喘者。呼吸急促而無痰聲。胃氣虛喘者。抬肩擷項。喘而不休。火炎上喘者。乍進乍退。得食則減。食已則喘。大概胃中有實火。膈上有稠痰。得食入咽。墜下稠痰。喘即暫止。稍久食已入胃。助其濕火。痰再升上。喘反大作。俗不知此。作胃虛治。治以燥熱之藥者。
是以火濟火也。
趙養葵曰。喘與短氣分。則短氣是虛。喘是實。然喘多有不足者。短氣間有有餘者。新病亦有本虛者。不可執論也。如實喘者。氣實脈盛。呼吸不利。肺竅壅塞。右寸沉實。宜瀉肺。虛喘者。先覺呼吸氣短。兩脅脹滿。右尺大而虛。宜補腎。此腎虛證。非新病虛者乎。邪喘者。
由寒邪伏於肺中。關竅不通。呼吸不利。若寸沉而緊。此外感也。亦有六部俱伏者宜發散。則身熱退而喘定脈出此郁證。人所難知。非短氣中之有餘者乎。又一等似火非火。似喘非喘者。諸陽氣浮。無所依歸。故上氣而喘也。其人平日若無病。但覺氣喘。非氣喘也。乃氣不歸源也。
不知者。以其有火也誤以涼藥清之。以其喘急難禁也又用四磨之類寬之。下咽之後。似覺稍寬。少頃依然。豈知寬一分。更耗一分矣。惟大劑參、耆補劑。加補骨脂、阿膠等以鎮於下。後以八味丸加五味、鹿茸。不時服之。又一等火鬱之證。六脈俱澀。甚至沉伏。四肢悉寒。
甚至厥逆。拂拂氣促而喘。卻似有餘。而脈不緊數。欲作陰虛。而按尺鼓指。此為蓄郁已久。陽氣拂遏。不能營運於表。以致身冷脈微。而悶亂喘急。當此之時。不可以寒藥下之。又不可以熱藥投之。惟逍遙散合佐金丸之類宣通蓄熱。得汗而愈。後仍以六味丸養陰和陽可也。
喻嘉言曰。喘病無不本於肺。惟兼三陰者為最劇。而三陰又以腎為最劇。有此證者。首重在節欲。收攝腎氣。不使上攻可也。故喘病兼少陰腎者為最劇。腎火動則水氣升。其次則太陰脾。脾火動則濕氣升。又次則厥陰肝。肝火動則風氣升。是故治喘以治火為先也。然濁氣既隨火而升。
火降而氣不降者何耶。以濁氣雖居於下。而肺之窠囊。可以僑寓其中。轉使清氣逼處不安。是雖以治火為先。然治火而不治痰無益也。治痰而不治窠囊之痰。雖治與不治等也。惟薑汁、竹瀝。可以透窠囊耳。
李士材曰。內經論喘。其因眾多。究不越於火逆上而氣不降也。雖然。火則一。而虛實攸分。每見世俗一遇喘家。純行破氣。於太過者當矣。於不及者可乎。余嘗論證。因虛而死者十九。因實而死者十一。治實者攻之即效。無所難也。治虛者補之。未必即效。須悠久成功。其間轉折進退。
良非易也。故辨證不可不急。而辨喘證尤為急也。巢氏嚴氏。止言實喘。獨王海藏云。肺氣果盛。則清肅下行。豈復為喘。皆以火爍真氣。氣衰則喘。所謂盛者非肺氣也。肺中之火也。斯言高出前古。惜乎但舉其端。未能縷悉。請得其詳而言之。氣虛而火入於肺者。補氣為先。
生脈散。有痰。六君子湯。陰虛而火乘金不得臥者。壯水為急。六味丸。虛則合生脈散。風寒者解其邪。華蓋散。濕氣勝者利其水。滲濕湯。暑邪者滌其煩。白虎湯。痰壅者消其痰。二陳湯。氣鬱者疏其鬱。四七湯。肺脹者散其邪。脈浮大者。越婢加半夏湯。脈浮者。小青龍加石膏湯。
腎虛火不歸源。八味丸。腎虛水邪氾濫。濟生腎氣丸。此治喘之大法也。
喘嗽氣從臍下衝上。而尺脈洪盛或數。兼見盜汗潮熱。屬陰虛。六味丸作湯。加補骨脂、五味子。送下靈砂丹。誤用四磨必死。若作痰治亦危。有因氣而喘者。遇惱便發。脈必沉弦。此氣滯其痰也。蘇子降氣湯。若但喘不嗽。不分遠近。前湯吞靈砂丹。秋冬感寒。每夜連嗽不絕。
大喘至天明方緩。脅動痞悶者。麻黃蒼朮湯。肺虛受寒而喘。參蘇溫肺湯。寒鬱熱邪。而喘中有積痰。遇冷即發。麻黃定喘湯。遠年咳逆上氣。胸滿痞塞。聲不出者。人參定喘湯。虛冷上氣。勞嗽喘乏。千金用半夏一升。人參、生薑、桂心、甘草各一兩。水煎。分三次服。喘咳上氣不得臥。
生薑、橘紅、人參、紫蘇各一錢。五味數粒。煎服。腎與肺胃俱虛。喘嗽乏力。人參一錢。核桃肉三枚連皮蜜炙。煎服神驗。腎氣上逆而喘。用連皮核桃肉三枚。生薑三片。臨臥細嚼即安。七情鬱結。上氣喘急。四磨湯、四七湯選用。肥盛多痰。喘不得休。不能臥。人扶而坐數日者。
千緡湯一服即安。或千緡湯合導痰湯尤妙。然惟元氣未衰者宜之。虛人未可輕試也。喘而諸藥不效。腹堅脈實者。神保丸大。便溏者勿用。氣實人誤服參、耆而喘者。三拗湯瀉之。但伏不得臥。咳逆上氣。面目浮腫者。古今錄驗續命湯。氣盛有餘。脈來滑實者勿用。經年喘嗽。
遇寒更甚者。九寶湯、寧嗽化痰湯選用。一切喘證。屬有餘者。治之即愈。若屬虛證。誤與泄氣。禍不旋踵。即暴喘腹脹。大便實者。方可用藥。加以溏泄。必死勿治。此陰火暴逆於手足太陰。所以喘脹。腎氣失守。所以便溏。其人雖強。不久當嘔血而死。
〔診〕脈宜浮遲。不宜急疾。喘逆上氣。脈數有熱。不得臥者難治。上氣面浮腫。肩息脈浮大者危。上氣喘息低昂。脈滑手足溫者生。脈澀手足寒者死。右寸沉實而緊。為肺感邪。亦有六部俱伏者。宜發散。大抵喘屬肺中火盛。脈浮滑者可治。若沉滑為腎虛陰火上逆難治。
短氣，短氣者。一屬支飲。脈必弦滑。平人無寒熱。冒眩。短氣不足出息者。實也。金匱云。短氣有微飲。當從小便去之。苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。仲景並出二方。分呼吸之短而治。妙義益彰。呼氣之短。用苓桂朮甘湯以通其陽。陽氣化。則小便能出矣。吸氣之短。
用腎氣丸以通其陰。腎氣通。則小便之關門利矣。又云。咳逆倚息。不得臥。小青龍湯。脹滿者。厚朴大黃湯。（即小承氣湯。）一屬氣虛。東垣云。短氣者。肺主諸氣。五臟之氣皆不足。而陽道不行也。氣短小便利者。四君子去茯苓加黃耆。如腹中氣不轉者倍甘草。肺氣短促或不足者。
倍參加白芍。使肝膽之邪不敢犯之。若失血後陰火上乘而短氣不足以息。或腎虛發熱唾痰者。生脈散加歸、耆、生地。病後產後。一切瘡疽潰後。氣虛不能接續。及年高病久。正氣耗散之人。雖有痰火。不可作有餘治。誤用耗氣之藥。禍不旋踵。須大劑生脈散為君。少佐陳皮。
扶接元氣為主。
少氣，少氣者。氣少不足以言也。經曰。怯然少氣者。是水道不行。形氣消索也。又云。言而微。終日乃復言者。此奪氣也。又云。氣虛者。言無常也。又云。脾脈搏堅而長。其色黃。當病少氣。其治法不離獨參湯、生脈散、保元湯、異功散之類。
逆氣，經曰。人有逆氣。不得臥而息有音者。是陽明之逆也。足三陽下行。今逆而上行。故息有音也。陽明者胃脈也。胃者六腑之海。其氣亦下行。陽明逆不得從其道。故不得臥而息有音也。夫起居如故而息有音者。是肺之絡脈逆也。絡脈不得隨經上下。故留經而不行。絡脈之病人也微。
故起居如故而息有音也。夫不得臥臥則喘者。是水氣之客也。夫水者。循津液而流也。腎者水臟。主津液。主臥與喘也。若四磨湯、七氣湯。皆治陽明之氣逆。杏子湯、小青龍湯、越婢湯、蘇子降氣湯。皆治肺絡之氣逆。麻黃附子細辛湯、腎氣丸、靈砂丹。皆治腎氣之逆。
哮，哮證多屬寒包熱邪。所以遇寒即發。喉中水雞聲。有積痰在肺絡中。必用吐法以提散之。不可純用寒涼。常須兼帶辛散。小青龍湯探吐最妙。年高氣弱人忌吐。凡喘未發時。以扶正氣為主。既發時。以散邪為主。哮喘遇冷則發。其法有二。一屬中外皆寒。溫肺湯、鍾乳丸、冷哮丸選用。
並以三建膏護肺俞穴最妙。一屬寒包熱。越婢加半夏湯、麻黃定喘湯。表散其邪。平時用蘆吸散亦妙。古人治寒包熱邪。預於八九月未寒之時。用滾痰丸下其熱痰。後至冬無熱可包。則不發矣。丹方治冷哮痰喘。用胡椒四十九粒。入活蝦蟆腹中。鹽泥煅存性。臥時。分三次醇酒服之。
羸者涼分五七服。用之輒效。若有伏熱者誤用。喘逆倍劇。不可不辨。冷哮灸肺俞膏肓天突。有應有不應。夏月三伏中。用白芥子塗法。往往獲效。方用白芥子淨末一兩。延胡索一兩。甘遂、細辛各半兩。共為細末。入麝香半錢。杵勻。薑汁調塗肺俞膏肓百勞等穴。塗後麻瞀疼痛。
切勿便去。候三炷香足。方可去之。十日後塗一次。如此三次。病根去矣。遇厚味則發者。用萊菔子炒研一兩。豬牙皂莢燒存性三錢。共為細末。薑汁調蒸餅為丸。綠豆大。每服五十丸。沸湯或枳實湯下。名清金丹。消其食積。則肺胃自清。仍當薄滋味以清肺胃之氣。傷鹹冷飲食而喘者。
用白麵二錢。砂糖二錢。飴糖餅化汁。捻作餅子。爐內炸熟。劃出。加輕粉四錢。令患人食盡。吐出病根即愈。年幼體虛者。分三四次服之。蓋咸哮肺胃受傷。白麵、砂糖、膠飴甘溫戀膈。使之留連病所。引領輕粉搜滌淤積之痰上湧。三湧三補。屢建奇功。補用五味異功稍加細辛服之。
醋嗆而嗽。甘草二兩。中半劈開。用豬膽汁五枚。浸五日。火炙為末。蜜丸。茶清吞二錢。臨臥服之。凡哮證見胸凸背駝者。此肺絡敗。為痼疾。不治。
飛疇治韓順溪內子。患喘證月餘。服破氣寬胸豁痰清火等藥。不效。發表利水亦不應。其疾轉急。稍動則喘難休息。診之。六脈細數。而面赤戴陽。用大劑六味地黃作湯。加青鉛兩許。一服而緩。二服而止。