《張氏醫通》~ 卷七 (9)

1. 痢

喻嘉言曰：內經云：「下痢發熱者死。」此論其常也。仲景云：「下痢手足不逆冷，反發熱者不死。」此論其暴也。蓋暴病有陽則生，無陽則死。故虛寒下痢，手足不逆冷，反發熱者，或其人臟中真陽未漓，或得溫補藥後，真陽隨返，皆是美徵。此但可收拾其陽，協和其陰。若慮其發熱，反如常法，行清解之藥，鮮有不殺人者矣。

金匱申下痢發汗之禁，謂下痢清穀，不可攻表，汗出必脹滿。蓋以下痢一傷其津液，發汗再傷其津液。津液去則胃氣空，而下出之濁氣，隨勢上入胃中，遂成脹滿，求其下痢，且不可得，寧非大戒乎？傷寒厥痢發熱，與下痢發熱，迥然不同。傷寒厥而且痢，為虛寒之極，所以反能食者則死，反發熱者不死。若痢證則能食者不死，發熱者多死也。

周慎齋曰：凡生病處，皆為陰為火，為陽氣不到。若陽氣所到之處，斷無生病之理。痢疾不發於夏，而發於秋者，蓋夏時陽氣盡發於表，太陰主裡，濕土用事，純陰無陽。或過食生冷，積而不化，積久成熱，痢之所由起也。不發於夏者，無陽則陰不運；發於秋者，陽氣入里，攻之使然也。

治法：宜以苦寒之藥，燥濕滌熱；佐以辛熱助陽，開鬱達氣。故曰：「行血則便紅自愈，調氣則後重自除。」雖然，亦有虛實之辨，淺深之別，未可以概治也。

心者，血之主也；肺者，氣之主也。凝滯則傷氣，鬱熱則傷血。氣既病，則心肺亦病矣。而小腸者，心之合也；大腸者，肺之合也。二經皆出納水穀，轉輸糟粕之官也。而胃又為大小腸之總司。肺移病於大腸，則氣凝澀而成白痢；心移病於小腸，則血凝澀而成赤痢。大小俱病，則赤白互下。胃土傳濕熱於大小腸者，痢色兼黃。

如胃中先傷冷物，以致胃寒不能遊溢精氣上輸於脾，脾即不能散精以上歸於肺，則津液留滯於胃，即為胃家之積。其證嘔逆噁心，其狀色如桃膠而不臭，右關脈沉細而緊。宜用厚朴、木香、乾薑、肉桂、吳茱萸等；虛人可用附子理中湯，非大小腸積之可比也。

至於色之黑者，分為二種：如焦黑之黑者，此熱極反兼勝己之化也，黃芩芍藥湯下香連丸；如漆黑之光者，此瘀血凝久而然也，桃核承氣湯。

丹溪謂仲景可下者，悉以承氣下之。大黃之寒，其性善走；佐以厚朴之溫，善行滯氣；緩以甘草之甘，飲以湯液，盪滌腸胃，滋潤輕快，積行則止。局方例用熱藥為主，澀藥為臣，用之於下痢清白者猶可。其裡急後重者，皆屬於火，又加以溫熱之藥，非殺而何？

大凡熱痢，仲景雖有用大承氣者，然皆指傷寒熱邪傳裡致病，非滯下之謂。蓋大黃專攻濕熱，在所必需；芒硝專攻燥結。滯下總有裡急後重，其積滯已是下注，故無復用芒硝之理。若系寒積，又須薑、桂、吳茱萸以溫之，以寒積多屬於虛也。至於通因通用，原有兩法。

白話文：

喻嘉言說，《內經》提到「下痢發熱的人會死」，這是從一般情況來說的。張仲景則說「下痢時手腳不冰冷，反而發熱的人不會死」，這是指病情突然發作的情況。一般來說，急病有陽氣就會活，沒有陽氣就會死。所以虛寒導致的下痢，如果手腳不冰冷，反而發熱，可能是因為體內真陽氣尚未完全耗盡，或是服用溫補藥後，真陽氣恢復。這些都是好轉的徵兆。此時應該做的是鞏固陽氣，調和陰陽。如果因為發熱就按照常規方法，使用清熱解毒的藥物，很少有不把人害死的。

《金匱要略》中強調下痢時禁止發汗，說「下痢清稀如水，不可以用發汗的方法治療，發汗會導致腹脹」。這是因為下痢已經耗損了津液，發汗會再次損傷津液。津液耗盡，胃氣就會虛弱，而從下排出的濁氣會趁勢上逆進入胃中，導致腹脹。這時連下痢都止不住了，這難道不是非常嚴重的禁忌嗎？傷寒引起的厥痢發熱，與單純下痢引起的發熱，情況截然不同。

傷寒既有厥逆又有下痢，是虛寒到了極點的表現。此時如果反而能吃東西，就會死；如果反而發熱，則不會死。但如果是單純的下痢，能吃東西反而不會死，而發熱大多會死。

周慎齋說，所有生病的地方，都是因為陰氣或火氣過盛，也就是陽氣無法到達的地方。陽氣能到達的地方，就不會有生病的道理。痢疾不在夏天發作，反而出現在秋天，是因為夏天陽氣都散發到體表，太陰脾主管體內，濕土當令，純陰而無陽。或是因為過食生冷食物，積聚在體內難以消化，久而久之化為熱，這就是痢疾產生的原因。痢疾不在夏天發作，是因為沒有陽氣，陰氣無法運行；而在秋天發作，是因為陽氣開始進入體內，又被攻伐所導致。治療方法應該使用苦寒的藥物，來燥濕清熱，再輔以辛熱的藥物來扶助陽氣，疏通氣機。所以說，活血可以使紅色痢疾自癒，調氣可以使裡急後重的感覺消除。雖然如此，也需要辨別虛實，區分病情的深淺，不能一概而論。心臟是血液的主管，肺臟是氣的主管。氣血凝滯會損傷氣，鬱積的熱會損傷血。氣病了，心肺也會跟著生病。小腸是心臟的配合器官，大腸是肺臟的配合器官。這兩個經絡都是負責接收和排泄水穀的器官。而胃又是大小腸的總管。如果肺臟的病邪傳到大腸，就會導致氣機凝滯，形成白痢。如果心臟的病邪傳到小腸，就會導致血瘀凝滯，形成赤痢。如果大小腸都生病了，就會出現赤白相間的痢疾。如果胃土將濕熱傳給大小腸，痢疾的顏色就會帶黃色。如果胃中先受了寒冷的食物，導致胃寒而無法將精氣上輸給脾臟，脾臟就無法將精微物質散布到肺臟，津液就會滯留在胃中，形成胃部的積滯，症狀是嘔吐噁心，顏色像桃膠但不臭。右關脈會沉細而緊。應該使用厚朴、木香、乾薑、肉桂、吳茱萸等藥物。虛弱的人可以使用附子理中湯。這不是大小腸的積滯可以比擬的。至於痢疾的顏色呈黑色，可以分為兩種。一種是像焦炭一樣的黑色，這是熱邪到了極點，反而出現了相反的變化。可以使用黃芩芍藥湯或香連丸來治療。另一種是像漆一樣發亮的黑色，這是瘀血凝結時間過久所造成的，可以使用桃核承氣湯來治療。丹溪認為張仲景可以使用承氣湯攻下的情況，都應該用承氣湯來治療。大黃的藥性寒冷，擅長向下走；配合厚朴的溫性，可以疏通滯氣；再用甘草的甘味來緩和藥性，用湯劑來盪滌腸胃，可以滋潤腸道，使腸胃輕快。積滯排出去後，痢疾自然就會停止。坊間醫書常用的方法是熱性藥為主，收澀藥為輔。這種方法用在下痢清白的人身上或許還可以。但如果出現裡急後重的症狀，都屬於火熱的表現，再用溫熱的藥物，豈不是會害死人？一般來說，熱痢，張仲景雖然有使用大承氣湯的例子，但都是針對傷寒熱邪傳入體內所致的疾病，而不是一般的痢疾。因為大黃專門攻克濕熱，是治療熱痢的必需藥物。芒硝專門攻克燥結，而痢疾總有裡急後重的感覺，說明積滯已經往下走了，所以沒有再用芒硝的道理。如果是寒積，又必須用薑、桂、吳茱萸等藥物來溫熱，因為寒積多半屬於虛證。至於通因通用的方法，本來就有兩種思路。