《張氏醫通》~ 卷七 (8)

1. 痢

如無表證，則必由口腹，悉屬內傷。但傷於內者極多；因於表者，則間或有之。此內外之不可不辨也。以寒熱言之，則古以赤者為熱，白者為寒。至劉河間而非之曰：「如赤白相兼者，豈寒熱俱甚於腸胃而同為痢乎？」至丹溪則因之曰：「赤痢乃是小腸來，白痢乃是大腸來，皆濕熱為本。」自二子之言出，則後世莫敢違之者。愚見則有不然。夫痢起夏秋，濕蒸熱鬱，本乎天也；因熱求涼，過吞生冷，由於人也。氣壯而傷於天者，鬱熱居多；氣弱而傷於人者，陰寒為甚。須知寒者必虛，熱者必實；更以虛實細詳之，而寒熱愈明矣。

如頭疼身熱、筋骨痠痛者，實也；脹滿惡食、急痛拒按者，實也；煩渴引飲、喜冷畏熱者，熱也；脈強而實者，實也；脈數而滑者，熱也。外此則靡非虛寒矣。而相似之際，尤當審察。如以口渴為實熱，似矣！不知凡系瀉痢，必亡津液；液亡於下，則津涸於上，安得不渴？更當以喜熱喜冷別虛實也。以腹痛為實熱，似矣！不知痢出於內，腸胃必傷；膿血稠黏，安能不痛？更當以痛之緩急、按之可否、臟之陰陽、腹之脹與不脹、脈之有力無力，分虛實也。以小便之黃赤短少為實熱，似矣！不知水從痢去，溲必不長；溲以陰亡，溺因色變。更當以便之熱與不熱、液之涸與不涸、色之澤與不澤，分虛實也。以裡急後重為實熱，似矣！不知氣陷則倉廩不藏，陰亡則門戶不閉。更當以病之新久、質之強弱、脈之盛衰，分虛實也。

至於治法，須求何邪所傷，何臟受病。如因於濕熱者，去其濕熱；因於積滯者，去其積滯；因於氣者，調之；因於血者，和之。新感而實者，可通因通用；久病而虛者，可塞因塞用；皆是常法。獨怪世之病痢者，十有九虛；而醫之治痢，百無一補。氣本下陷，而再行其氣，後重不益甚乎？中本虛寒，而復攻其積，元氣不愈竭乎？濕熱傷血者，自宜調血；若過欲推蕩，血不轉傷乎？津亡作渴者，自宜止泄；若但與滲利，津不轉耗乎？世有庸工專守痛無補法，且曰：「直待痛止，方可補耳。」不知因虛而痛者，愈攻則愈虛愈痛矣。脈來微弱者可補；形色虛弱者可補；口腹素慎者可補；胸膈寬快者可補；病後而痢者可補；因攻而劇者可補。後重之可補者：陷則升而補之，熱則涼而補之。腹痛之可補者：滑泄則澀而補之，虛寒則溫而補之。

然而尤有至要者，則在脾腎二臟。如瀉而後痢，脾傳腎為賊邪，難療；痢而後瀉，腎傳脾為微邪，易醫。是知腎為胃關，開竅於二陰；未有久痢而腎不損者，故治痢不知補腎，非其治也。凡四君子、補中益氣，皆補脾虛。若病在火乘土位侮母，設非桂、附大補命門，以復腎中之陽，以救脾家之母，則飲食何由而進？門戶何由而固？真元何因而復耶？若畏熱不前，僅以參、術補土，多致不起，大可傷已。

白話文：

如果沒有外感症狀，腹瀉必定是飲食或內傷引起的。內傷的原因很多，外感則偶爾發生。這是內外原因必須分辨清楚的。從寒熱來說，古代認為紅色的痢疾是熱證，白色的痢疾是寒證。但劉河間反駁說，如果紅白色都有，難道是寒熱一起在腸胃裡造成痢疾嗎？朱丹溪則認為，紅痢是小腸來的，白痢是大腸來的，都以濕熱為本。

自從他們說了這些話後，後代就沒有人敢反對了。但我認為不盡然。痢疾多發生在夏秋，天氣濕熱悶熱，這是天時造成的。為了涼快而過食生冷食物，這是人為造成的。身體強壯的人，多是因天時造成的，以鬱熱為主；身體虛弱的人，多是因人為造成的，以陰寒為主。要知道寒證必定是虛證，熱證必定是實證。更要仔細分辨虛實，寒熱才能更清楚。像是頭痛身熱、筋骨痠痛，就是實證。

腹脹、厭食、腹痛劇烈拒絕按壓，也是實證。煩渴想喝水、喜歡冰冷、怕熱，就是熱證。脈象強而有力，是實證。脈象快而滑，是熱證。除了這些，其他都屬於虛寒證。但有些症狀相似時，更要仔細分辨。例如口渴，看起來像是實熱證，但要知道，凡是腹瀉，都會喪失津液。津液從下方流失，上方自然乾涸，怎麼會不口渴？更要以喜歡熱或冷來區分虛實。例如腹痛，看起來像是實熱證，

但要知道，痢疾是因內傷引起，腸胃必定受損。膿血濃稠黏膩，怎麼會不痛？更要以疼痛的緩急、按壓是否舒服、內臟的陰陽、腹部脹或不脹、脈象是否有力來區分虛實。例如小便黃赤短少，看起來像是實熱證，但要知道，水分從腹瀉流失，小便一定不多。小便因陰液流失而顏色改變，更要從大便熱不熱、津液乾不乾、顏色潤不潤澤來區分虛實。

例如裡急後重，看起來像是實熱證，但要知道，氣虛下陷則腸胃無法藏納，陰液流失則肛門無法緊閉。更要從病程新舊、體質強弱、脈象盛衰來區分虛實。至於治療方法，要找出是受什麼邪氣所傷，是哪個臟腑生病。例如是濕熱引起的，就去除濕熱；是食積引起的，就去除食積；是氣的問題，就調氣；是血的問題，就和血。新發的實證，可以用疏通的方法。久病的虛證，可以用補益的方法。這些都是常用的方法。但奇怪的是，現在得痢疾的人，十個有九個是虛證，但醫生治痢疾，一百個都沒有一個用補法。氣本來就下陷，卻又去疏通它，後重不是更嚴重嗎？中焦本來就虛寒，卻又去攻伐食積，元氣不是更竭盡嗎？濕熱傷血，本來就該調血，如果過度攻伐，不是更傷血嗎？津液虧耗口渴，本來就該止瀉，如果只給予利水，津液不是更耗竭嗎？世上有庸醫只知道「痛則不補」，

還說要等到不痛才能補，卻不知道因虛而痛，越攻伐會越虛越痛。脈象微弱的可以補，身體虛弱的可以補，平時飲食謹慎的可以補，胸膈開闊的可以補，生病後才痢疾的可以補，因攻伐而病情加重的可以補。後重可以補的，就要用升提的方法來補；熱證可以補的，要用涼潤的方法來補；腹痛可以補的，如果滑脫泄瀉就要用收澀的方法來補，虛寒的就要用溫補的方法來補。

然而還有最重要的，就是脾和腎這兩個臟腑。如果先瀉後痢，是脾將病邪傳給腎，很難治療；如果先痢後瀉，是腎將病邪傳給脾，比較容易治療。可見腎是胃的關卡，在二陰開竅。沒有久痢而腎不虧損的，所以治療痢疾不知道補腎，是不對的。像是四君子湯、補中益氣湯，都是補脾虛的。如果病邪在火乘土位侮母，如果不用桂枝、附子大補命門，來恢復腎中的陽氣，以救脾土之母，那飲食如何能進？門戶如何能固？真元如何能恢復？如果怕熱不敢用溫補藥，只用人參、白朮補土，往往會沒有效果，這真是太可惜了。