《張氏醫通》~ 卷三 (8)
卷三 (8)
1. 鼓脹
靈樞脹論云。其脈大堅以澀者。脹也。水脹云。膚脹者。寒氣客於皮膚之間。𪔣𪔣然不堅。腹大。身盡腫。皮厚。按其腹。窅而不起。腹色不變。此其候也。腹脹身皆大。大與膚脹等。色蒼黃。腹筋起。此其候也。夫脹者。皆在於臟腑之外。排臟腑而郭胸脅。脹皮膚。故命曰脹。
五臟六腑。各有畔界。其病各有形狀。營氣循脈。衛氣逆為脈脹。衛氣並脈循分為膚脹。三里而瀉。近者一下。遠者三下。無問虛實。工在疾瀉。夫心脹者。煩心短氣。臥不安。肺脹者。虛滿而喘咳。肝脹者。脅下滿而痛引小腹。脾脹者。善噦。四肢煩悗。體重不能勝衣。臥不安。
腎脹者。腹滿引背。央央然腰髀痛。胃脹者。腹滿胃脘痛。鼻聞焦臭。妨於食。大便難。大腸脹者。腸鳴而痛濯濯。冬日重感於寒則飧泄不化。小腸脹者。少腹䐜脹。引腰而痛。膀胱脹者。小腹滿而氣癃。三焦脹者。氣滿於皮膚中。輕輕然而不堅。膽脹者。脅下痛脹。口中苦。
善太息。凡此諸脹。其道在一。明知逆順。針數不失。補虛瀉實。神歸其室。久塞其空。謂之良工。
按諸脹統言無問虛實。工在疾瀉。次云補虛瀉實。神歸其室。二說相左。其義何居。原夫諸脹之因。良由衛氣僭逆。故宜疾瀉以下其氣。氣下則脹消矣。衛為水穀之悍氣。常行脈外。不能入於脈。今以僭逆過甚。乃並居營分而入於脈。則為脈脹。衛氣並脈。循分肉間。則為膚脹。
故昭揭於臟腑諸脹之前。且言凡此諸脹。其道在一。故其治。總不越針三里以疾瀉之也。明知逆順者。知胃逆之甚與不甚也。針數不失者。隨近遠之一下三下也。
素問云。有病心腹滿。旦食則不能暮食。名為鼓脹。治之以雞矢醴。一劑知。二劑已。其有時復發者。何也。此飲食不節。故時有病氣聚於腹也。胃脈實則脹。脾氣實則腹脹。涇溲不利。濁氣在上。則生䐜脹。中滿者。瀉之於內。下之則脹已。（論實證。）飲食起居失節。入五臟則腹滿閉塞。（論虛證。）腹滿䐜脹。支鬲胠脅。下厥上冒。過在足太陰陽明。
太陰之厥。則腹滿䐜脹。後不利。不飲食。食則嘔。不得臥。胃中寒則脹滿。臟寒生滿病。胃風鬲塞不通。腹善滿。失衣則䐜脹。（論寒證。）熱勝則腫。諸脹腹大。皆屬於熱。諸病有聲。鼓之如鼓。皆屬於熱。（論熱證。）
丹溪曰。單腹脹。乃脾虛之甚。必用大劑參、術。佐陳皮、茯苓、蒼朮、厚朴之類。或曰。腹已脹矣。反用參、術何耶。曰。乃內經塞因塞用之法。正氣虛而不能運行。濁氣滯塞於中。今扶助正氣。使之自然健運。邪無所留。而脹消矣。
盛啟東云。凡下氣虛乏。中焦氣壅。欲散滿則恐虛其下。欲補下則滿甚於中。況少服則資壅。多服則宣通。當以啟峻湯峻補其下。疏啟其中。故氣既得峻補。則上行而啟其中。中焦運行之令。使之疏通。則中滿自消。下虛自實。乃塞因塞用也。補脾藥必佐薑製厚朴。以其溫能益氣。辛能寬脹也。
張介賓曰。按五臟六腑。雖皆有脹。然無不本於脾肺腎三臟。脾屬土主運化。肺屬金主五氣。腎屬水主五液。故五氣所化之液。咸本於腎。五液所行之氣。咸本於肺。轉輸於金水二家。以制水而生金者。咸本於脾。是以腫脹之病。無不由此三者。但陰陽虛實。治法各殊耳。大抵陽證必熱。
熱者多實。陰證必寒。寒者多虛。先脹於內後脹於外者多實。先脹於外後脹於內者多虛。小便黃赤大便秘結者多實。小水清白大便稀溏者多虛。脈滑數有力者多實。脈細微無力者多虛。形色紅黃氣息粗大者多實。容顏枯槁音聲喘促者多虛。脹起於經年累月。由食少多瀉而致者。
虛也。當補中為主。脹起於旬日之間。忽因七情六氣而成者。實也。當疏利為主。朝寬暮急。血虛。暮寬朝急。氣虛。朝暮皆急。氣血俱虛。余於脹滿。察其實者。直清陽明。反掌收功。若涉虛者。溫補脾腎。漸次康復。其有不大實亦不大虛者。先以清利見功。繼以補中調攝。
又有標實而本虛。瀉之不可。補之無功。極為危險。在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者。中空無物。腹皮繃急。多屬於氣也。蠱脹者。中實有物。腹形充大。非蠱即血也。在治法有理脾理肺之殊。先喘而後脹者治在肺。先脹而後喘者治在脾。然脹則必喘。喘則必脹。二者相因也。
脾不運而濁火上炎。肺不得清則喘。肺氣被郁。喘而不得下降則脹。治分新久虛實。初起脈實大。二陳、蘇子、葶藶泄之。二便通暢。喘脹俱減。其功易易也。
喻嘉言曰。從來腫脹。遍身頭面俱腫。尚易治。若只單單腹脹。則難治。遍身俱腫脹者。五臟六腑各有見證。故瀉肝瀉脾。瀉膀胱大小腸。間有取效之時。單單腹脹久窒。而清者不升。濁者不降。互相結聚。牢不可破。實因脾胃之衰微所致。而瀉脾之藥。安敢漫用乎。且腫脹之可瀉者。
但可施之於壯盛。及田野之流。豈膏粱老弱所能受。設為腫病。為大滿大實。必從乎瀉。則久病後腫與產後腫。將亦瀉之耶。後人不察。概從攻瀉。其始非不遽消。其後攻之不消矣。其後再攻之如鐵石矣。不知者見之。方謂何物邪氣。若此之盛。自明者觀之。不過為猛藥所攻。
即此身之元氣。轉與身為難。有如驅良民為盜賊之比。明乎此。則有培養一法。補益元氣是也。則有招納一法。宣布五陽是也。則有解散一法。開鬼門潔淨府是也。三法是不言瀉。而瀉在其中矣。
夫脹皆脾胃之氣虛弱。不能運化精微。致水穀聚而不散。故成脹滿。飲食不節。不能調養。則消氣下降。濁氣填滿。胸腹濕熱相蒸。遂成此證。小便短澀。其病膠固。難以治療。用半補半瀉之法。健脾順水寬中為主。不可過用猛烈。反傷脾胃。病再復脹。不可治也。宜分消湯、分消丸。
隨寒熱虛實加減治之。脹滿得之未久。或脹或消。腹皮稍軟。不泄不喘。隨治隨愈。若臍心凸起。利後脹復急。久病羸乏。喘急不得安者。名曰脾腎俱敗。無有愈期。至咳嗽失音。青筋橫絆腹上。及爪甲青。卒腫。頭面蒼黑。嘔吐頭重。上喘下泄者。皆不治。蓄血成脹。腹上青紫筋見。
或手足有紅縷赤痕。小水利。大便黑。金匱下瘀血湯。不應。抵當丸去水蛭。加樗雞作丸。空腹日進梧子大三丸。血下止後服。輕則散血消脹湯。肥白人腹脹。多是濕痰。二陳、六君、平胃、五苓參酌。瘦人腹滿是熱。用炒川連、厚朴、白芍、香附。婦人血腫。煩躁漱水不欲咽。
神昏善忘。小便多。大便黑。散血消脹湯。虛人血蠱。琥珀人參丸。或因產崩血虛。或瘀血不散。亦成腫脹。其人必脈澀面黑。不可作水濕治之。腹脹便血。其脈大。時絕者死。腹大脹。四末清。形脫泄甚。上氣喘息者死。腹脹誤用攻藥暫寬。復脹者皆不治。先脹於內後脹於外。
小便赤澀大便秘結。氣色紅亮聲音高爽者。實也。木香、沉香、砂仁、枳實、厚朴、蒼朮、大腹皮。以治脾也。桑皮、葶藶、蔻殼、蘇子、桔梗枳、橘。以治肺也。木通、防己、茯苓、車前、澤瀉、豬苓。以利小便也。麻黃、防風、羌活、葛根。以發汗也。如氣壯能食。年少新病者。
大黃、芒硝皆可應用。先脹於外後甚於內。小便淡黃大便不實。氣色枯白語言低怯者。虛也。參、苓、白朮、陳皮、甘草。以補脾也。人參、黃耆、桔梗、苡仁。以補肺也。沉香、枳殼、木香。以理氣也。桂、苓、澤瀉、豬苓、白朮以利小便。升麻、柴胡以開鬼門。如虛甚多寒。
桂、附、薑、萸。俱宜取用。金匱腎氣丸。益火消陰。脈沉者。誠為切要之藥。然必小腹脹極。而後旁及於上者為宜。試觀冰盤冷氣。必從下滲。冰壇脹滿。則從上而裂矣。小建中湯。於土中瀉木。必脈浮而弦強者。乃為合劑。亦須脅下脹急而後旁及於中者。方可投之。蓋風木之邪起於東方。
土敗木賊。然後中央受困耳。脹而本虛證實。攻補兩難者。丹方。用陳香櫞去穰。入溺白垽煅過。水腫用通草湯。氣腫用砂仁湯。血腫濃煎土牛膝湯。虛極用人參湯。每日空腹服二錢。此方能散積滯而不大傷元氣也。脹而虛實莫辨。宜用火酒熱飲。覺辣喉者。屬實熱。當進苦寒燥濕攻堅之劑。
若飲熱火酒如啜冷水者。屬虛寒。參、朮、薑、桂須大劑頻投。方可救援。金蟾散。治一切實脹。用大蝦蟆一隻。以砂仁堆滿腹中。鹽泥固濟。煅令紅透。煙盡去泥研末、陳酒下三錢。並治小兒疳積腹脹。米湯下一錢。腫脹服藥。最忌鹽、醬、糟物。愈久欲食。須用開鹽醬法。
用大鱧魚一個破開。入五苓散。放瓦上對合。上下俱用火炙黃焦存性。為末。加麝香少許。空心薑、棗湯服之。水腫亦然。惟火脹不忌鹽、醬。如面色枯槁。肢體消瘦。單腹脹急而塊壘不平者。皆屬火脹。此非水腫。無慮助腎水之邪也。若脈弦細澀。雖能飲食。終亦必亡。火腫誤服金匱腎氣等藥。
急投連、柏、金鈴、白芍之類。仍用桂、附少許。為熱因熱用之嚮導。庶可挽回。若喘瀉肢枯。脈無胃氣者不救。
〔診〕脈弦為肝克脾胃。脈實則脹。此屬實。關上脈虛即脹滿。此屬虛。洪數為熱脹。遲弱為陰寒。浮為虛滿。緊為中實。虛數者不可治。實大浮洪者易治。沉微細小者難痊。盛而緊大。堅以澀。遲而滑。皆脹滿多熱。脈浮大。腹脹為逆。發熱不休。或寒熱如瘧。皆不可治。
腹大脹。四肢冷。泄瀉。不及一時而死。腹脹便血。脈大時絕為逆。脹而上則喘咳。下則泄瀉。脈浮大沉細。皆不治。
項彥章治一女。腹脹如鼓。四體骨立。眾醫或以為妊為蠱為瘵。診其脈。告曰。此氣薄血室。其父曰。服芎、歸輩積歲月。非血藥乎。曰。失於順氣也。夫氣道也。血水也。氣一息不運。則血一息不行。經曰。氣血同出而異名。故治血必先順氣。俾經隧得通。而後血可行。乃以蘇合香丸投之。
三日而腰作痛。曰。血欲行矣。急以芒硝、大黃峻逐之。下汙血累累如瓜者數十枚而愈。緣其六脈弦滑而數。弦為氣結。滑為血聚。實邪也。故行氣而血大下。又一女病同而診異。項曰。此不治。法當數月死。曏者脈滑為實邪。今脈虛。元氣奪矣。又一女病亦同。而六脈俱弦。
項曰。真藏脈見。法當逾月死。後皆如之。
喻嘉言治一血蠱。服藥百日後。大腹全消。左脅始露病根一條。如小枕狀。以法激之。嘔出黑汙血鬥許。余從大便泄去始消。每思蠱脹不論氣血水痰。總必自開一宇。如寇賊蟠據。必依山傍險。方可久聚。內經論五歲之積。皆有定所。何獨於六腑之積久為患。如鼓脹等類者。遂謂漫無根柢區界乎。
石頑治文學顧若雨。鼓脹喘滿。晝夜不得寢食者二十餘日。吾吳名醫。用大黃三下不除。技窮辭去。更一醫先與發散。次用消克破氣二十餘劑。少腹至心下。遂堅滿如石。腰脅與䏚中。皆疼痛如折。亦無措指而退。彼戚王墨公邀余往診。脈得弦大而革。按之漸小。舉指復大。
詢其二便。則大便八九日不通。小便雖少而清白如常。此因克削太過。中氣受傷。濁陰乘虛。僭據清陽之位而然。以其濁氣上逆。不便行益氣之劑。先與生料六味丸加肉桂三錢。沉香三分。下黑錫丹二錢。導其濁陰。是夜即脹減六七。胸中覺飢。侵晨便進糜粥。但腰胯疼軟。
如失兩腎之狀。再劑胸腹全寬。少腹反覺微硬。不時攻動。此大便欲行。津液耗竭。不能即去故也。診其脈。僅存一絲。改用獨參湯加當歸、枳殼。大便略去結塊。腰痛稍可。少腹遂和。又與六味地黃。仍加肉桂、沉香。調理而安。