《張氏醫通》~ 卷三 (7)
卷三 (7)
1. 水腫
經云。肺移寒於腎為湧水。湧水者。按腹不堅。水氣客於大腸。疾行則鳴濯濯。如囊裹漿。水之病也。
水始起也。目窠上微腫。如新臥起之狀。其頸脈動。時咳。陰股間寒。足脛腫。腹乃大。其水已成矣。以手按其腹隨手而起。如裹水之狀。此其候也。
邪氣內逆。則氣為之閉塞而不行。不行則為水脹。
三陰結。謂之水。
平治權衡。去菀陳莝。微動四極。溫衣。繆刺其處。開鬼門。潔淨府。精已時復。五陽已布。故精自生。形自盛。骨肉相保。巨氣乃平。
此言土虛不能制水之病。平治權衡者。使陰陽各得其平也。菀者積也。陳者久也。莝者腐也。陰陽平治。水氣自去。微動四極者。運動四肢也。溫則水氣易行。故須溫衣。不拘隧穴。名曰繆刺。腠理謂之鬼門。膀胱謂之淨府。開者發汗也。潔者滲利也。陽氣既和。陰精時復。
由是五陽宣布。陰水盡滌。精血自生。形肉自盛。骨肉與衣相保。大氣平矣。金匱云。師曰。病有風水。有皮水。有正水。有石水。有黃汗。風水其脈自浮。外證骨節疼痛。惡風。皮水其脈亦浮。外證胕腫。按之沒指。不惡風。其腹如鼓。不渴。當發其汗。正水其脈沉遲。外證自喘。
石水其脈自沉。外證腹滿不喘。黃汗其脈沉遲。身發熱。胸滿。四肢頭面腫。久不愈。必致癰膿。
風水者。腎本屬水。因風而水積也。經云。並浮為風水。傳為胕腫。又曰。腎風者。面胕痝然壅。害於言。不能正偃。正偃則咳。名曰風水。其本在腎。其末在肺。皆積水也。上下溢於皮膚。故為胕腫。今止言外證骨節疼痛惡風。不言胕腫。脫文也。腎外合於骨。水則病骨。
肝外合於筋。風則筋束關節。故骨節痛。脈浮惡風者。知其風水之在外也。皮水者。皮膚胕腫是也。蓋肺主氣以行營衛。外合皮毛。皮毛病甚則肺氣膹郁。當發其汗。散皮毛之邪。外氣通而鬱解矣。正水者。腎經之水自病也。經曰。腎者。胃之關也。關門不利。故聚水成病。
上下溢於皮膚。胕腫腹大。上為喘呼。不得臥。標本俱病也。石水者。乃水積小腹胞內。堅滿如石。經曰。陰陽結邪。陰多陽少名石水。又曰。腎肝並沉為石水。水積胞內。下從足少陰。故不發喘。黃汗者。病水身黃。汗出如柏汁。由陽明胃熱。故見色於外。今之發熱胸滿。
四肢頭面腫者。正屬足陽明經脈之證也。熱久在肌肉。故化癰膿。
風水脈浮。身重汗出惡風者。防己黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。風水惡風。一身悉腫。脈浮不渴。續自汗出。無大熱。越婢湯主之。
水主腎病。腎脈本沉。以其肝木過盛。火熱生風。水勢乘風上湧。所以風水之脈反浮也。素問云。腎肝並浮為風水。蓋腎肝同處。腎為陰主靜。其脈常沉。肝為陽主動。其脈常浮。二臟俱有相火。動於腎者。猶龍火之出於海。動於肝者。猶雷火之出於澤。龍起而水隨。風發而波湧。
今水從風湧。是以腎肝並浮也。水既從風而脈浮。其病在表也。骨節疼痛。表之虛也。身重。水客分肉也。汗出惡風。衛氣虛也。防己療風腫水腫。通腠理。黃耆溫分肉。補衛虛。白朮治風主汗。甘草和藥益土。薑、棗辛甘發散。腹痛者。肝邪氣塞。不得升降。再加芍藥以收陰也。
若見一身悉腫而脈浮不渴。續自汗出。無大熱。此風氣鼓搏其水。駸駸向外。當與越婢湯發之。此因勢利導之法。且中有石膏化熱。而無上逆喘滿之虞也。
皮水為病。四肢腫。水氣在皮膚中。四肢聶聶動者。防己茯苓湯主之。厥而皮水者。蒲灰散主之。
風水脈浮。用防己黃耆湯矣。而皮水即彷彿用之。前脈論中。同一開鬼門。而標中之本則微有分。風水下郁其土氣。則用白朮崇土。薑、棗和中。皮水內合於肺。肺病則氣病。故又名氣水。金鬱泄之。水積於皮。以淡滲之。故以茯苓易白朮。加桂枝解肌以散水於外。不用薑、棗和之於中也。
況四肢聶聶。風在營衛。觸動經絡。桂枝安得不用耶。若皮水而見厥逆。知水漬入腎。胃病不能行陽氣於四末。故手足諸陽之本先病也。與傷寒厥而心下悸。當先治水。藥雖異而理則同也。
水之為病。其脈沉小屬少陰。浮者為風水。虛脹者為氣水。發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯。浮者宜杏子湯。
此論少陰正水之病。其脈自見沉小。殊無外出之意。若脈見浮者。風發於外也。虛脹者。手太陰氣鬱不行。而為虛脹也。風氣之病。發其汗則已。即脈沉無他證者。當效傷寒少陰例。用麻黃附子甘草。蕩動其水以救腎邪。若見外證喘滿。知水氣之在上而不在下。即於前方除去附子。而加杏仁以救肺邪。此治金水二臟之正法也。
里水者。一身面目黃腫。其脈沉。小便不利。故令病水。假令小便自利。此亡津液。故令渴也。越婢加朮湯主之。甘草麻黃湯主之。
里水即石水。水積膀胱內胞。而小腹硬滿如石也。首條言其脈自沉。外證腹滿不喘。腎肝並沉之象。其水潛伏於裡。矻然不動。非借風水越婢湯之法。不能激之四汔也。此言一身面目黃腫。脈沉小便不利。雖顯陽邪內動。究竟脈沉不鼓。不能破陰邪之堅壘。必需前湯加朮以發越脾氣。
俾陰邪從陽。里邪從表。一發而陰霾迅掃。此內經開鬼門法也。夫小便不利而水積為患。理固宜然。設小便自利而水道順趨。可無病水之慮矣。何至亡津作渴耶。不知金匱設以為例。意謂此證皆由小便不利所致。即使溲溺忽利。反加煩渴。此必陽邪內擾。迫其陰津下亡。當非寒去欲解之比。
故證雖變而治不殊。總不出越婢加朮之範圍也。按正水與石水似同而實異。正水則外證自喘。其本在腎。其末在肺。石水其脈自沉。外證腹滿不喘。其水之藏伏於下。積結如石可知。求其如風水皮水之脈浮。殊不可得。非用麻黃、石膏重劑發之。永無解散之期也。甘草麻黃即越婢湯之變法。
病氣本輕。但需開發肺氣於上。則膀胱氣化行矣。
問曰。黃汗之為病。身體腫。（一作重）發熱汗出而渴。狀如風水。汗沾衣色正黃如柏汁。脈自沉。何從得之。師曰。以汗出入水中浴。水從汗孔入得之。宜耆芍桂酒湯主之。溫服一升。當心煩。服至六七日乃解。若心煩不止者。以苦酒阻故也。黃汗之病。兩脛自冷。假令發熱。
此屬歷節。食已汗出。又身常暮臥盜汗出者。此營氣也。若汗出已。反發熱者。久久其身必甲錯。發熱不止者。必生惡瘡。若身重汗出已輒輕者。久久必身瞤。瞤即胸中痛。又從腰以上必汗出。下無汗。腰髖弛痛。如有物在皮中狀。劇者不能食。身疼重。煩躁。小便不利。此為黃汗。
桂枝加黃耆湯主之。須臾。飲熱粥一升余以助藥力。溫覆取微汗。若汗不出。更服。
黃汗皆由營氣不和。水氣乘虛襲入。所以有發熱汗出。身體重痛。皮膚甲錯。肌肉瞤動等證。至於脛冷髖弛。腰下無汗。內經所謂身半以下。濕中之也。脈沉遲者。水濕之氣滲於經脈。而顯遲滯不行之狀。證雖多歧。觀其所治。咸以桂、芍和營散邪。即兼黃耆司開闔之權。杜邪氣復入之路也。
按仲景於瘀熱壅滯之候。每云甲錯。即肌若魚鱗之狀。故發熱不止則瘀熱潰腐而為惡瘡。每言身瞤。乃經脈動惕之兆。故發汗不已。則營氣內乏。而胸中痛也。
氣分。心下堅大如盤。邊如旋杯。水飲所作。桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。當汗出如蟲行皮中即愈。心下堅大如盤。邊如旋盤。水飲所作。枳朮湯主之。腹中軟。即當散也。
肺主一身之氣而治節行焉。今氣分心下堅大如盤。邊如旋杯。水飲所作。形容水飲久積胸中不散。傷其氤氳之氣。乃至心下堅大如盤。遮蔽大氣。不得透達。只從旁邊轆轉。如旋杯之狀。正舉空洞之位。水飲佔據為言。其用桂枝去芍藥加麻黃、附、辛。以通胸中陽氣。陽主開。
陽盛則有開無塞。而水飲之陰可見晛耳。若胸中之陽不虧。當損其有餘。則用枳、術二味。開其痰結。健其脾胃。而陽分之邪。解之自易易耳。人但知枳實太過。而用白朮和之。不知痰飲所積。皆由脾不健運之故。苟非白朮豁痰利水。則徒用枳實無益耳。
夫水病人。目下有臥蠶。面目鮮澤。脈伏。其人消渴。病水腹大。小便不利。其脈沉絕者。有水。可下之。諸有水者。腰以下腫。當利小便。腰以上腫。當發汗乃愈。
張介賓曰。水本畏土。因土虛不能制水。則寒水侮所不勝。反乘脾土。氾濫為邪。其始起也。必從陰分。漸次而升。按肉如泥。腫有分界。夫水雖制於脾。而實主於腎。腎本水臟。而元氣寓焉。若腎中陽虛。則命門火衰。既不能自制陰寒。又不能溫養脾土。陰陽不得其正。則化而為邪。
夫氣即火也。精即水也。氣之與水。本為同類。但在化與不化耳。故陽旺則化。而精即是氣。陽衰則不化。而水即為邪。凡火盛水虧則病燥。水盛火虧則病濕。故火不能化。則陰不從陽而精氣皆化為水。所以水腫之證。多屬陽虛。
喻嘉言曰。病機之切於人者。水火而已。水流濕。火就燥。水柔弱。火猛烈。水泛溢於表裡。火遊行於三焦。拯溺救焚。可無具以應手乎。經謂二陽結謂之消。三陰結謂之水。手足陽明熱結而病消渴。火之為害固已。而三陰者。手足太陰脾肺二臟也。胃為水穀之海。水病莫不本之於胃。
乃以屬之脾肺者何耶。使脾足以轉輸水精於上。肺足以通調水道而下。則胃無病水之虞矣。惟脾肺二臟之氣結而不行。後乃胃中之水日蓄。漸漬表裡。無所不到也。是則脾肺之權。可不伸耶。然其權尤重於腎。腎者胃之關也。腎司開闔。腎氣從陽則開。陽太盛則關門大開。水直下而為消。
腎氣從陰則闔。陰太盛則關門常闔。水不通而為腫。經又以腎本肺標。相輸俱受為言。然則水病以脾肺腎為三綱矣。於中節目。尤難辨晰。金匱分五水之名。及五臟表裡主病。徹底言之。後世漫不加察。其治水輒宗霸術。不能行所無事。可謂智乎。治氣之源有三。一曰肺氣。
肺氣清。則周身之氣下行也。一曰胃氣。胃氣和。則胸中之氣亦易下行也。一曰膀胱之氣。膀胱之氣旺。則能吸引胸中之氣下行也。經曰。膀胱者州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。又云。上焦如霧。言其氣之氤氳如霧也。又云。膻中者臣使之官。言其能分布胸中之氣而下傳也。
夫膻中者。與上焦胸膈同位。膀胱位於腹內。膀胱之氣。空洞善容。而膻中之氣得以下運。若膀胱之氣不化。則腹已先脹。膻中之氣安能下達耶。然欲膀胱之氣化。其權在於保腎。腎以膀胱為府也。腎氣動。必先注於膀胱。屢動不已。膀胱脹滿。勢必逆奔於胸膈。其窒塞之狀。
不可名言。治法。補腎水而致充足。則精氣深藏而膀胱之脹自消。膀胱而令氣旺。則腎邪不蓄而輸化之機自裕。所以然者。以腎不補則不能藏。膀胱不補則不能瀉。凡治水腫喘促。以順肺為主。肺氣順則膀胱之氣化。而水自行矣。試以格物之理論之。凡禽畜之類。有肺者有尿。
無肺者無尿。故水道不利而成脹滿。以清肺為急。此義前人闡發不到。後人以五苓、五皮等方治水者。總之未明此旨。至於車水放塘。種種劫奪膀胱之劑。則殺人之事矣。
水腫有陰陽之辨。陽水者。脈息浮數。遍身腫。煩渴。小便赤澀。大便多秘。急宜疏鑿飲、禹功散、浚川散、神芎丸、神祐丸選用。小便不通。危急旦夕者。沉香琥珀丸。陰囊腫脹。二便不通者。三白散。然驟發便劇。元氣未衰者。可用上法。若病後脾虛發腫。只宜輕劑投之。
如六君、五苓、理苓之類。俱可應用。陰水者。脈沉遲。或細緊。遍身腫。不煩渴。大便自調。或溏泄。小便雖少而不赤澀。實脾散加減。小便頻數者。濟生腎氣丸。小便有時黃赤。有時不赤。晚則微赤。此陰本陽標。未可據用溫補。先與五苓散清理其標。次與復元丹。陰陽結邪。
多陰少陽為石水。越婢加朮湯發之。腎肝並沉為石水。真武湯溫之。小便涓滴不通。諸藥不應。急用金液丹。灶心赤土煎湯送半錢。誤用峻利。小便不通者。理苓湯和之。經云。結陽者腫四肢。四肢為諸陽之本。陽結則不行其陰。故留結為之肢腫。五苓散分利之。水腫暴發。
脈浮喘滿。咳逆煩熱者。小青龍湯。上熱戴陽。下虛足冷。小青龍去麻黃換肉桂。加熟附子四五分。面目四肢浮腫屬濕熱。五皮散。初起脈實氣盛。五子五皮湯。面獨腫而氣急。蘇子降氣湯。煎成磨沉香調服。有一身惟面與足腫。早則面甚。晚則足甚。蘇子降氣合除濕湯各半帖和服。
右半邊腫甚者。肺胃中有積滯也。導氣為先。大忌琥珀、鬱金、蘇木、五靈之類。左半邊腫甚者。肝腎間有瘀血也。散血為要。大忌胃苓。非特蒼朮性燥能阻滯惡血。即白朮亦須生用。生則有逐濕散血之功而無壅滯之患。皮水四肢腫而聶聶動者。防己茯苓湯。感濕而腫者。其身雖腫。
而腰以下至腳尤重。防己黃耆湯加黑黃牛尿。輕者除濕湯加木瓜、大腹皮。因於氣為腫者。脈必沉伏而腫滿喘急。增損流氣飲。大腹水腫喘脹。大小便秘者。葶藶木香散。不服水土而腫。胃苓湯。病後腰腳浮腫。為有水氣。胃苓湯加黃連。因患瘡。用干瘡藥太早而致身腫。上半身甚者。
羌活勝濕湯加升麻、白芷、蘇葉。下半身甚者。五苓散換茅朮。加木瓜、大腹皮。婦人經水先斷。後至四肢浮腫。小便不通。通身皆腫。此血化為水。名曰血分。此病乃七情乖違。脾胃虧損。不能統攝而成。最為難治。日用歸脾湯下椒仁丸一丸。藥雖峻厲。數日當效。畏而不用。
有養病害身之患。若先小便不利。後至身面浮腫。經水不通者。血為水敗也。名曰水分。用歸脾湯送葶藶丸七丸。其經脈不通而化為水。流走四肢。悉皆腫滿者。亦曰血分。其證與水腫相類。而實非水也。歸脾湯送人參丸十五丸。皆形氣不足。邪淫隧道。必用此藥以宣導其邪。
佐以調補元氣。庶藥力有所仗而行。則邪自不能容。而真氣亦不致於觸傷矣。
水腫死證。見一即危。傷肝唇黑及腫。傷心缺盆平。掌無紋。傷脾臍突。傷腎足底平。傷肺背平肩聳。如卵縮向上。陰囊無縫。及莖腫腐者死。大便滑泄。水腫不消者死。加以喘滿。雖暴病。亦必不治。泄後腹脹而有青筋者死。鼻煽目青。耳焦面黑。破䐃脫肉者。死期迫矣。
先起於腹。後散於四肢者可治。先起於四肢。後歸於腹者死。如肺氣不能下行。兩足腫潰而小水全無。腹中之痛不可名狀。以手揉左則痛攻於右。揉右則痛攻於左。當臍揉熨則滿腹俱痛。叫喊不絕。利水敷臍之藥俱不效。無可治矣。
開鬼門之劑。麻黃、羌活、防風、柴胡、蔥白。及柳枝煎洗。潔淨府之劑。澤瀉、木通、通草、防己、葶藶、茯苓、豬苓。秋石代鹽。去菀陳莝之劑。商陸、大戟、甘遂、芫花、牽牛。宣布五陽之劑。附子、肉桂、乾薑、吳茱萸。血腫之劑。琥珀、鬱金、劉寄奴、蘇木。丹方。
治水腫用灶心赤土升許。燒紅。乘熱以陳三白酒或火酒淋。澄清。空腹食之愈。血腫。紅酒淋服。虛人。用伏龍肝煎湯澄清。每日煮粥食之。血腫脈證俱實。大便閉者。生萊菔搗汁半盞。和白蜜少許。隔湯燉熱食之。生牛膝搗絞汁服亦通。但精滑人禁用。丹方。治水腫用蝦蟆七隻。
去頭皮足。白酒漂淨。同獨蒜四五十枚入豬肚中。白酒煮爛。去蝦蟆。食豬肚。食後溲便頻。腫即消。又方。活鱧魚一枚。去腸垢。入獨蒜滿腹。白酒煮食。食後大小便與矢氣齊通。即消。虛人。煅灰分三次砂糖調服。亦消。消後復脹者。過三四日再服一次。三次必盡。後以健脾理氣及溫腎藥調之。
水腫小便不通。諸藥不應。用車前草葉搗爛。絞自然汁一盞。入燒酒半杯燉熱。空心通口服。不過七日效。病久虛極。不勝開泄者。用薏苡四兩。湯泡煮數沸。頻與熱服即通。勿過熟。過熟即不效。赤豆煮湯代茶良。鯉焦重斤許者。和冬瓜、蔥白煮汁食。鯽魚亦佳。鱧魚作羹。
用醋勿用鹽。而千金水腫。蒜醋皆忌。以其性味之濁也。而血腫尤忌。綠頭鴨。或白鴨。同赤豆煮汁。空腹食之。切忌鹽醬。入口病必轉甚。以鹽能助腎水之邪。豆、麥助濕發熱也。不能戒者。用赤豆、大麥面盦成黃。以伏龍肝水澄清。化青鹽下之。青鹽產砂土。與煮海水成鹽不同。
能清心滋腎而無助水之患也。忌豬羊雞鵝蝦蟹麩面及一切生冷炙爆。尤戒房室憂勞醉飽。
〔診〕脈沉主水。沉而滑。浮而遲。弦而緊。皆水腫。水病腹大。脈實大者生。浮虛者死。水病腹閉。其脈沉實弦者生。沉細虛小者死。水病一身悉腫。瀉利厥逆。脈沉實者急溫之。虛大者必死。加以喘迫。此為命絕。
李士材治錢賞之遍體腫急。臍突背平。法在不治。舉家堅請用藥。以金匱腎氣丸料大劑煎服。兼進理中湯。五日不效。乃以人參一兩。生附三錢。牛膝、茯苓各五錢。小便忽通進食。計服人參四斤。附子、薑、桂各斤余而安。
劉默生治汪去塵脾虛水逆傷肺。喘嗽不食。小水不通。脈虛不勝補瀉。用茯苓五錢。澤瀉、橘紅各一錢五分。防風、肉桂、熟附各五分。二服水去。後加入參調理而安。石頑治王庸若嘔逆水腫。溲便涓滴不通。或用五苓、八正不應。六脈沉細如絲。因與金液丹十五丸。溺如泉湧而勢頓平。後以濟生腎氣培養而安。