《張氏醫通》~ 卷五 (19)

1. 蓄血

盧不遠治來熙庵廉憲乃侄，身體豐碩，傷寒已二十八日，人事不省，不能言語，手足揚擲，腹脹如鼓而熱烙手，目赤氣粗，齒槁舌黑，參、附、石膏、消、黃、芩、連，無不遍服，諸名公已言旋矣。診之，脈濁鼓指。用大黃一兩，佐以血藥一劑，下黑臭血一二斗，少蘇。四劑始清。

夫治病用藥，譬之飲酒：滄海之量，與之涓滴，則喉唇轉燥矣！顧若大軀體，病邪甚深，不十倍其藥，何能克效哉？

白話文：

盧不遠醫師醫治來熙庵廉憲的姪子。這人身材肥胖，得了傷寒已經二十八天了，完全失去意識，不能說話，手腳亂動亂揮，肚子脹得像鼓一樣，而且發熱燙手。眼睛赤紅，呼吸粗重，牙齒乾燥，舌頭發黑。人參、附子、石膏、芒硝、黃芩、黃連這些藥都吃遍了，許多名醫都說沒救了。我替他診脈，發現脈象混濁且搏動有力。於是，我用了大黃一兩，再搭配一些活血化瘀的藥，服用一劑後，就排出了一兩斗的黑色臭血，病情稍微好轉。連服四劑後，病才完全好了。

治療疾病用藥，就像喝酒一樣，如果病人的病邪如同大海般廣闊，卻只給他一點點藥，那他的喉嚨嘴唇會更加乾燥。像這樣體格高大，病邪又很深的病人，如果不用十倍的藥量，怎麼能產生效果呢？

2. 諸痛門

3. 諸痛

素問云：寒傷形，熱傷氣；氣傷痛，形傷腫。故先痛而後腫者，氣傷形也；先腫而後痛者，形傷氣也。寒氣客於脈外，則脈寒；脈寒，則縮蜷；縮蜷，則脈絀急；脈絀急，則外引小絡，故卒然而痛。得炅，則痛立止；因重中於寒，則痛久矣。寒氣客於經脈之中，與炅氣相搏，則脈滿；滿，則痛而不可按也。

寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也。寒氣客於腸胃之間、膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛。按之，則血氣散，故按之痛止。寒氣客於俠脊之脈，則深；按之不能及，故按之無益也。寒氣客於衝脈。衝脈起於關元，隨腹直上。寒氣客，則脈不通；脈不通，則氣因之。

故喘動應手矣。寒氣客於背俞之脈，則血脈澀；脈澀，則血虛；血虛，則痛。其俞注於心，故相引而痛。按之，則熱氣至；熱氣至，則痛止矣。寒氣客於厥陰之脈。厥陰之脈者，絡陰器，繫於肝。寒氣客於脈中，則血澀脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客於陰股，寒氣上及少腹，血澀在下相引。

故腹痛引陰股。寒氣客於小腸膜原之間、絡血之中，血澀不得注於大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。寒氣客於五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人。氣復返，則生矣。寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客於小腸，小腸不得成聚，故後泄腹痛矣。

熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅幹不得出，故痛而閉不通矣。

岐伯歷舉卒痛一十三條。屬熱者止一條，余皆屬寒。辨之之法，當知按之痛緩者為純寒；痛甚不可按者為寒伏火邪，以能閉塞陽氣最甚也。

張介賓曰：「後世治痛之法，有曰『諸痛屬實，痛無補法』者；有曰『通則不痛，痛則不通』者；有曰『痛隨利減』者。互相傳授，皆以為不易之定法。不知形實病實、便閉不通者，乃為相宜；或形虛脈弱、食少便泄者，豈容混治？觀王荊公解『痛』、『利』二字曰：『治法云，諸痛為實，痛隨利減。世俗以利為下也。』假令痛在表者，實也；痛在裡者，實也；痛在血氣者，亦實也。故在表者，汗之則愈；在裡者，下之則愈；在氣血者，散之行之則愈。豈可以利為下乎？宜作『通』字訓則可。此說甚善，已得治實之治矣。然痛證亦有虛實，治法亦有補瀉，辨之不可不詳。須知：痛而脹閉者，多實；不脹不閉者，多虛；扼按者，為實；可按者，為虛；喜寒者，多實；愛熱者，多虛；飽則甚者，多實；飢則甚者，多虛；脈實氣粗者，多實；脈虛氣少者，多虛；新病年壯者，多實；久病年衰者，多虛；補而不效者，多實；攻而愈劇者，多虛。痛在經者，脈多弦大；痛在臟者，脈多沉微。故表虛而痛者，陽不足也，非溫經不可；裡虛而痛者，陰不足也，非養營不可；上虛而痛者，心脾傷也，非補中不可；下虛而痛者，肝腎敗也，非溫補命門不可。亦泥痛無補法，則殺人矣。」

白話文：

《素問》中提到，寒冷會傷害身體的形質，熱氣會傷害氣血，氣血受損會導致疼痛，形質受損會導致腫脹。所以，如果先感覺到疼痛再出現腫脹，那就是氣血受損影響了形質；如果先出現腫脹再感到疼痛，那就是形質受損影響了氣血。當寒氣侵入血管外層，血管就會受到冷卻，進而收縮緊縮，導致脈管緊迫，脈管緊迫又會牽連到細小的血管，因此會突然感到劇烈的疼痛，但若得到溫暖，疼痛立刻就能緩解。如果再次遭受寒氣的重擊，那疼痛可能會持續很久。當寒氣進入經脈中，與熱氣相互抗衡，就會使脈管充滿並導致血氣混亂，因此疼痛難忍且無法通過按壓來緩解。

寒氣滯留在體內，熱氣從上方來臨，會使脈管充盈膨脹，血氣紊亂，因此疼痛非常嚴重，且無法通過按壓來緩解。當寒氣侵襲腸胃之間的膜原下部，血液無法正常擴散，細小的血管緊張，因此會感到疼痛。通過按壓，血氣得以擴散，疼痛就能停止。當寒氣侵襲脊柱兩側的血管，寒氣深入體內，按壓根本無法達到，因此按壓對緩解疼痛無濟於事。當寒氣侵襲沖脈，沖脈起源於關元穴，沿著腹部直上，寒氣侵襲會阻礙脈管，脈管不通暢，氣血也就受阻，因此會感到喘息困難。

當寒氣侵襲背部的腧穴，血液循環就會變得遲緩，血氣不足，因此會感到疼痛。這些腧穴與心臟相連，因此疼痛會向心臟方向延伸。按壓可以讓熱氣流入，熱氣流入後疼痛就能停止。當寒氣侵襲厥陰脈，厥陰脈負責連接生殖器官和肝臟，寒氣侵襲會導致血氣凝滯，脈管緊迫，因此肋骨和下腹部會感到疼痛。當厥逆氣進入大腿內側，寒氣上行到下腹部，血氣凝滯在下方，導致下腹部和大腿內側相互牽扯，因此會感到腹部疼痛並蔓延到大腿內側。

當寒氣進入小腸的膜原之間，影響到血液循環，血氣凝滯無法正常流動，久而久之就可能形成積塊。當寒氣進入五臟，會導致氣血逆流向上，陰氣耗盡，陽氣無法進入，因此可能會突然感到劇烈的疼痛，甚至昏倒，失去意識，但當氣血恢復，就能重新醒來。當寒氣進入腸胃，氣血逆流向上，因此會感到疼痛並嘔吐。當寒氣進入小腸，小腸無法正常消化食物，因此會感到後腹疼痛並引起腹瀉。

當熱氣滯留在小腸，小腸會感到疼痛，口乾舌燥，便便硬結無法排出，因此會感到劇烈的疼痛並且無法排便。岐伯詳細列舉了13種突然發生的疼痛，其中只有一種是由熱氣引起的，其餘的都是由寒氣引起的。辨識的方法是，按壓後疼痛緩解的是純粹由寒氣引起的；疼痛非常嚴重且無法通過按壓緩解的是寒氣中潛藏火邪，因為它們能極大地封閉陽氣。

張景嶽說，後世治療疼痛的方法中，有人認為所有疼痛都屬於實證，不能使用補法；有人認為只有通暢纔不會疼痛，疼痛表示不通暢；有人認為疼痛會隨著排泄減輕。這些觀點被互相傳授，都被認為是不可更易的固定法則。但實際上，如果形質實證，排便不通暢，那麼這些方法確實合適；但如果體質虛弱，脈象虛弱，飲食減少，排便稀軟，這些方法就不能胡亂使用。看看王安石對“痛”和“利”的解釋：醫學理論認為，所有疼痛都是實證，疼痛會隨著排泄減輕。但實際上，如果疼痛在表面，是實證；如果疼痛在內部，也是實證；如果疼痛在血氣中，還是實證。因此，對於表面的疼痛，出汗就可以治癒；對於內部的疼痛，排泄就可以治癒；對於血氣中的疼痛，散瘀活血就可以治癒。怎能將“利”理解為排泄呢？應該將其理解為“通”才對。這個解釋非常好，已經掌握了治療實證的方法。然而，疼痛也有虛實之分，治療方法也有補瀉之別，辨識時必須仔細。要知道，伴有脹滿和閉塞的疼痛多屬於實證；沒有脹滿和閉塞的疼痛多屬於虛證；可以通過按壓緩解的疼痛屬於虛證；按壓會加重疼痛的屬於實證；喜歡寒冷的多屬於實證；喜愛溫暖的多屬於虛證；飽食後疼痛加劇的多屬於實證；飢餓時疼痛加劇的多屬於虛證；脈象強壯、氣色旺盛的多屬於實證；脈象虛弱、氣色蒼白的多屬於虛證；新發病且年紀較輕的多屬於實證；久病纏身且年紀較大的多屬於虛證；使用補法無效的多屬於實證；使用瀉法病情反而加重的多屬於虛證。疼痛在經絡中，脈象多呈弦大；疼痛在臟腑中，脈象多呈沉微。因此，表面虛弱且疼痛的，是陽氣不足，必須溫經才能治癒；內部虛弱且疼痛的，是陰氣不足，必須滋養營養才能治癒；上部虛弱且疼痛的，是心脾受損，必須補中才能治癒；下部虛弱且疼痛的，是肝腎功能衰竭，必須溫補命門才能治癒。如果固執地認為治療疼痛不能使用補法，那就會造成致命的後果。