《張氏醫通》~ 卷五 (11)
卷五 (11)
1. 吐血
喻嘉言曰。夫血病有新久微甚。無不本之於火。然火有陰陽不同。治法因之迥異。經云。暴病非陽。則其為火也。即非陽火甚明。陽火者五行之火。何暴之有。設其暴也。復可以五行之水折之。惟夫龍雷之火。潛伏陰中。方其未動。不知其為火也。及其一發。暴不可御。以故載陰血而上溢。
故凡用涼血清火之藥。未有不轉助其虐者。大法惟宜溫補其陽。以制陰火之僭。經謂咯血者屬腎。明乎陰火發於陰中。其血咯之成塊而出。不比咳嗽痰中帶血為陽火也。此義從前未有發明。惟仲景云。誤發少陰汗。動其經血者。下厥上竭。為難治。後人隨文讀去。總置不講。
不知下厥者。陰氣逆於下也。上竭者。陰血竭於上也。蓋氣與血。兩相維附。氣不得血。則散而無統。血不得氣。則凝而不流。故陰火動而陰氣不得不上奔。陰氣上奔而陰血不得不從之上溢而竭矣。血既上溢。其隨血之氣。散於胸中。不得復返於本位。則下厥矣。陰既逆於下。
勢必龍雷之火應之。血不盡竭不止也。仲景所以斷為難治者。非直不治也。吾為大辟其扃。則以健脾中之陽氣為第一義。健脾之陽。一舉有三善。一者脾中之陽氣旺。而龍雷之火潛伏也。一者脾中之陽氣旺。而胸中窒塞。如太空不留纖翳也。一者脾中之陽氣旺。而飲食運化精微。
復生其已竭之血也。今方書妄引久嗽成勞。痰中帶血之陽證。不敢用健脾增咳為例。不思咯血即有咳嗽。不過氣逆。氣下則不咳矣。況原無咳嗽者乎。古方治龍雷之火。每用桂、附引火歸元之法。然施之於暴血之證。可暫不可常。蓋已虧之血。恐不能制其悍。而未動之血。恐不可滋之擾耳。
此以崇土為先。土厚則濁陰不升。而血患自息也。
血溢，原病式云。血溢者。上出也。心主血。熱甚則血隨火而妄行。或謂嘔吐紫凝血為寒者。誤也。此非冷凝。由熱甚銷爍而為稠濁。熱甚則水化制之。故赤兼黑而為紫也。瀉心湯。蓋火性急速。故至溢脫。從未見有屬陰寒者耳。或偶觸破傷。血遂泉湧不止。惟用十全大補湯。頻頻多服。外用杏仁研細。拌白麵水調塗之。
九竅出血，是證非中毒。即跌撲受傷。中毒者。用生羊血等法。受傷者。觀其人不發熱。尚能飲食者。頻灌熱童便。無故發熱。九竅出血者。肝腎疲極。五臟內崩也。多不可治。若見血水必死。若因勞傷者。補中益氣倍參、耆。或胎髮灰、大薊汁。人參湯調服。或血餘灰。每服二錢。以茅根、車前草煎湯調下。
氣有餘便是火。血隨氣上。補水則火自降。順氣則血不逆。阿膠、牛膝、丹皮。補水之藥也。蘇子、橘紅、沉香。順氣之藥也。童便者。引血歸下竅。兼有行瘀之能。藕汁者。達血使無滯。而有止澀之力。脈來沉實。腹中滿痛。或吐血塊。或為瘀血蓄血。當歸、桃仁、赤芍、延胡索、蓬朮、大黃之屬。
白話文：
吐血
喻嘉言說：血的病症有新發的、舊有的、輕微的、嚴重的，但它們的根本原因都與火有關。然而，火有陰火和陽火之分，治療方法也因此大不相同。《內經》說，突然發病的通常是陽證，那麼如果是火引起的，就一定不是陽火，這點非常明確。所謂陽火，是指五行之火，它怎會突然發作呢？即使它突然發作，也可以用五行的水來克制。唯獨那種潛伏在陰中的「龍雷之火」，在它還沒發作的時候，人們不知道它是火。一旦爆發，就猛烈到無法控制，以至於會帶著陰血向上噴溢。
所以，凡是使用涼血清火的藥物，沒有不反而助長病情加重的。正確的方法是應該溫補陽氣，來制約陰火的囂張。《內經》說，咯血的病症與腎有關，說明陰火是從陰中發出來的。它咯出來的血是成塊的，這與咳嗽時痰中帶血的陽火不同。這個道理以前沒有人闡明。只有張仲景說過，如果錯誤地發汗治療少陰病，會導致經血妄動，造成下部虛脫而上部血竭，是很難治的。後人讀到這句話，只是照著字面讀過去，沒有深入研究。
他們不知道，所謂「下厥」指的是陰氣下逆，「上竭」指的是陰血向上流失而枯竭。氣和血是互相依存的，氣沒有血的滋養就會散亂而沒有統攝，血沒有氣的推動就會凝結而不流通。所以，陰火發動時，陰氣就會被迫向上奔竄，陰氣向上奔竄時，陰血也不得不跟著向上噴溢而枯竭。血既然已經向上噴溢，它所帶的氣也就會散佈在胸中，無法再回到原位，於是就導致「下厥」。陰氣既然下逆，勢必引發龍雷之火跟著發作，導致血流不止，直到耗盡。張仲景之所以判斷這種情況難治，並不是說完全無法醫治。我（喻嘉言）要打開這其中的關鍵，就是以健脾補中陽氣為第一要務。健脾陽氣有三大好處：第一，脾中陽氣旺盛，龍雷之火就會潛伏；第二，脾中陽氣旺盛，胸中氣滯就能消散，如同晴空不留一絲雲翳；第三，脾中陽氣旺盛，飲食就能正常運化，產生精微物質，補充已經枯竭的血液。現在的醫書錯誤地把久咳成勞，痰中帶血的陽證，也當成這種情況來治療，不敢用健脾的藥，反而認為會加重咳嗽。他們沒有想到，咯血本身就會伴有咳嗽，那不過是氣逆引起的，只要把氣降下去就不會咳嗽了。更何況，有些咯血根本沒有咳嗽呢？古人用桂枝、附子來引火歸元的方法來治療龍雷之火，但這種方法可以用於急性發作的吐血，卻不能長期使用。因為已經虧損的血液，恐怕無法控制住暴烈的火，而還沒動的血，恐怕會受到擾動。
所以治療這種病，要以培補脾土為先。脾土厚實，濁陰之氣就不會上逆，血病自然就能平息。
血溢
《原病式》說，血溢指的是血向上溢出。心主血，熱邪過盛就會導致血隨著火而妄行。有些人認為吐出來的紫黑色血是寒證，這是錯誤的。這不是因為寒冷凝結而成的，而是因為熱邪過盛，使血液被灼燒得稠濁。熱邪過盛就要用水來制約它，所以紅色的血液會兼有黑色，而呈現紫色。瀉心湯就是治療這種情況的。因為火性急躁，所以血會迅速溢出。從來沒有見過血溢是屬於陰寒證的。如果只是偶爾因為外傷導致出血不止，只需要頻頻多次服用十全大補湯，並在外敷杏仁末和白麵用水調和的糊狀物。
九竅出血
九竅出血，這種病症不是中毒，就是跌撲損傷所致。中毒的，可以用生羊血等方法治療；跌撲損傷的，要觀察病人是否發燒，是否還能進食，如果沒有發燒，還能進食，可以頻頻灌服熱童子尿。如果是無緣無故地發燒，而且九竅出血，這是肝腎已經極度虛弱，五臟內崩的徵兆，多半是沒救了。如果看到出血的同時還摻雜著血水，那肯定會死亡。如果是因為勞累過度導致的出血，可以用補中益氣湯，加倍人參、黃耆來補養。也可以用胎髮灰、大薊汁用人參湯調服，或者用血餘灰，每次服用兩錢，用茅根、車前草煎湯調服。
總結
氣有餘就是火，血是隨著氣向上運行的，補水就能使火自降，順氣就能使血不逆流。阿膠、牛膝、丹皮都是補水的藥，蘇子、橘紅、沉香都是順氣的藥。童子尿能引導血下行，且能活血化瘀，藕汁能使血暢通無阻，兼有止澀的功能。如果脈象沉實，腹部脹滿疼痛，或者吐出血塊，或是有瘀血積聚，應該使用當歸、桃仁、赤芍、延胡索、蓬朮、大黃等藥。