《張氏醫通》~ 卷五 (8)
卷五 (8)
1. 吐血
（嘔血，唾血，咳血，咯血，血溢，九竅出血）
繆仲淳曰。吐血有三訣。宜行血。不宜止血。血不循經絡者。氣逆上壅也。行血則循經絡。不止自止。止之則血凝。血凝則發熱惡食。病日痼矣。宜補肝。不宜伐肝。經曰。五臟者。藏精氣而不瀉者也。肝主藏血。吐血者。肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸。伐肝則肝虛不能藏血。
血愈不止矣。宜降氣。不宜降火。氣有餘便是火。氣降則火降。火降則氣不上升。血隨氣行。無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑。反傷胃氣。胃氣傷。則脾不能統血。血愈不能歸經矣。今之療吐血者。大患有二。一則專用寒涼之味。如芩、連、山梔、四物、知、柏之類。
往往傷脾作瀉。以致不救。一則專用人參。肺熱還傷肺。咳嗽愈甚。亦有用參而愈者。此是氣虛喘嗽。氣屬陽。不由陰虛火熾所致。然亦百中一二也。劉默生曰。吐血一證。人惟知氣逆血溢。火升血泛。不知血在臟腑。另有膈膜隔定。其血不能滲溢。夫膈膜者。極薄極脆。凡有所傷則破。
破則血溢於上矣。故有陽絡傷則血上溢。陰絡傷則血下滲。已傷之膜。若有復傷。其吐必多。膈膜雖傷。傷處有瘀血凝定。血來則緩。若陰火驟衝破瘀積之血。血來如潮之上湧。自覺瀝瀝有聲。彼時喘息不定。面赤如醉。煩躁不寧。心神昏亂。一皆龍雷之勢。脈亦急疾難憑。
少頃火退神清。面白氣平。血亦漸止。方可診切。用藥須乘此時。瘀積蕩盡。緩緩清理。徐徐調補。然不可驟壅。亦不可用耗氣之藥。悉知此義。治血有本矣。吐血者。一吐則傾盆盈碗。或鮮散中兼紫黑大塊。吐後不即凝結。蓋吐血出於胃。胃為水穀之海。多氣多血。所以吐多而不即凝。
以中雜水穀之氣也。皆勞力內傷中氣而得。亦有醉飽接內而致者。治法。不可驟止。止則使敗血留積。為瘀血之根。不時舉發。為害非輕。亦不宜峻攻。復傷其血。只宜清理胃氣以安其血。如犀角地黃湯。隨證加桃仁、茜根、橘紅、木香、大黃、童便之屬。吐久不止。內虛寒而外假熱。
千金當歸湯。不應。用十灰散遏之。若血色瘀晦如汙泥。為陽不制陰。宜花蕊石散溫以散之。吐血初起。脈俱洪數者。屬外因。須用參蘇飲加歸身倍茯苓。蓋茯苓能守五臟真氣。瀉腎中伏火。去脾胃中濕。二三劑後。脈數退而洪不退者。用六味地黃丸加沉香以納氣歸元。若洪退弱極。
用四君子加橘紅以補脾生肺。慎不可用涼藥。蓋火載上行。逆也。復用涼藥強為降下。豈非逆而又逆乎。不若發散之為愈也。上膈壅熱。胸腹滿痛。吐血。脈洪大弦長。按之有力。精神不倦。或覺胸中滿痛。或血是紫黑塊者。用當歸、丹皮、荊芥、阿膠、滑石、酒大黃、玄明粉、桃仁泥之屬從大便導之。
白話文：
（嘔血、吐血、咳血、咯血、血溢、九竅出血）
繆仲淳說，治療吐血有三個要訣：應該活血化瘀，不應該止血。如果血不循著經絡運行，是因為氣逆向上壅塞。活血化瘀可以使血循著經絡運行，血自然會止住。如果強行止血，血就會凝結，血凝結就會發熱、食慾不佳，病就會日益加重。應該補養肝臟，不應該攻伐肝臟。《黃帝內經》說，五臟是儲藏精氣而不是排泄的。肝臟主導藏血，吐血是因為肝臟失去了藏血的功能。養肝可以使肝氣平和，使血有所歸屬；如果攻伐肝臟，就會使肝臟虛弱，不能藏血，血就會更加不止。
應該降氣，不應該降火。氣過盛就是火，氣降下來火自然就降下來，火降下來氣就不會上逆，血隨著氣運行，就不會有溢出上竅的危險。如果強行降火，必定使用寒涼的藥物，反而會傷害胃氣。胃氣一旦受損，脾就不能統攝血液，血就更加不能回歸經絡。現在治療吐血的人，最大的問題有兩個：一是專用寒涼的藥物，如黃芩、黃連、山梔子、四物湯、知母、黃柏之類，往往會損傷脾胃導致腹瀉，以致無法救治；二是專用人參，如果肺有熱，反而會加重損傷肺，咳嗽更加嚴重。也有用人參治好的，那是因為氣虛喘嗽，氣屬陽，不是因為陰虛火旺所致。但這種情況百例中只有一二例。劉默生說，吐血這個病症，人們只知道氣逆血溢、火升血泛，卻不知道血在臟腑中有膈膜隔著，血無法滲透溢出。這膈膜非常薄而脆弱，一旦受損就會破裂，破裂後血就會溢出到上方。所以有陽絡受損，血就向上溢出；陰絡受損，血就向下滲漏。已經受損的膈膜，如果再次受損，吐血量必定會增加。即使膈膜受損，傷處也有瘀血凝結，這時血來得比較緩慢。如果陰火突然衝破積瘀的血，血就會像潮水般湧出，自己能感覺到瀝瀝的聲音，這時會喘息不定、面色赤紅像喝醉酒一樣、煩躁不安、精神昏亂，一派龍捲風般的兇猛勢頭，脈象也會急促難以把握。
過一會兒火氣消退，神志清醒，面色轉白，呼吸平穩，血也會逐漸停止，這時才可以診脈用藥。用藥必須抓住這個時機，把瘀積的血盪滌乾淨，然後慢慢清理，徐徐調養。但不能驟然止血，也不能使用耗氣的藥物。明白了這個道理，治療吐血就有了根本。吐血的人，有時候會像傾盆大雨一樣，吐出一碗又一碗的血，或者鮮紅散開，或者夾雜紫黑的大血塊。吐出的血不會馬上凝結，是因為吐出的血來自胃，胃是水穀之海，氣血充盈，所以吐血量多而不易凝結，是因為其中夾雜水穀之氣。吐血多是因為勞累過度損傷了中氣所導致，也有因為醉酒飽食後引發的。治療方法，不能驟然止血，止血會使敗血積存，成為瘀血的根源，隨時會發作，危害不小；也不應該用峻烈的藥物攻伐，反而會損傷血。只應該清理胃氣，使血安定下來。可以用犀角地黃湯，根據病情加用桃仁、茜草根、橘紅、木香、大黃、童子尿之類的藥物。如果吐血久久不止，是體內虛寒，但外表假象是熱證，用千金當歸湯沒有效果，可以用十灰散來抑制。如果血色暗沉像污泥一樣，是因為陽氣不能制約陰氣，可以用花蕊石散溫熱之藥來驅散它。吐血初期，脈象都是洪大而數的，這是外因導致的，必須用參蘇飲加當歸身，加倍用茯苓。因為茯苓能守護五臟的真氣，瀉腎中伏火，去除脾胃中的濕氣。服用二三劑藥後，脈搏數的現象消退而洪大的現象不退，可以用六味地黃丸加沉香來納氣歸元。如果脈象洪大消退但變得非常虛弱，就用四君子湯加橘紅來補脾生肺。切忌使用寒涼的藥物，因為火氣向上逆行，本來就是逆的，如果再用寒涼藥物強行降火，豈不是逆上加逆？不如用發散的藥物治療更好。上膈熱壅、胸腹脹滿疼痛、吐血，脈象洪大弦長，按下去有力，精神不倦怠，或者感覺胸中脹滿疼痛，或者吐出的血是紫黑色的血塊，可以用當歸、丹皮、荊芥、阿膠、滑石、酒制大黃、玄明粉、桃仁泥之類的藥物，從大便排出。