《張氏醫通》~ 卷四 (44)

1. 關格

靈樞云：陰氣太盛，則陽氣不能營也，故曰關；陽氣太盛，則陰氣弗能營也，故曰格。陰陽俱盛，不得相營，故曰關格。關格者，不得盡期而死也。

陰陽易位，病名關格，多不可治。若邪氣留著而致者，猶可治之。舌上苔白而水漿不下，曰格；格則吐逆。熱在丹田，小便不過，曰關；關則不得小便。必用吐以提其氣之捍格，不必在出痰也。鹽湯探吐；並以牙皂湯浴其小腹及陰；或以鹽熨臍中，俱妙。有痰宜吐者，二陳湯探吐之。

吐中便有升降。有中氣虛不運者，補氣藥中升降。先以四君子換參蘆探吐；後用人參散、柏子仁湯調理。脈沉細，手足厥冷者，既濟丸。勞役後氣虛不運者，補中益氣湯加木香、檳榔。心脾疼後，小便不通，皆是痰隔於中焦，氣滯於下焦，二陳加木通、枳殼，服後探吐之。寒在上，熱在下，黃連湯，桂枝易肉桂。熱在上，寒在下，生料八味丸，加牛膝、車前。關格不通，不得尿，頭無汗者可治；有汗者死。

石頑曰：按內經所言，人迎與寸口俱盛四倍以上為關格，是以陽經取決於人迎，陰經取決於寸口也。越人云：遂上魚為溢，為外關內格；遂入尺為覆，為內關外格。仲景亦謂在尺為關，在寸為格。關則不得小便，格則吐逆。皆以陽分取決於寸口，陰分取決於尺內也。所以難經又言上部有脈，下部無脈，其人當吐；不吐者死。仲景又有趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化；澀則食不得入，名曰關格。則知關格之脈證不一也。而馬仲化釋內經，謂關格之義，非隔食癃閉之證。而張介賓類經，直將越人仲景之言，一概非之；獨執人迎在頸，為陽明之表脈，遂詆東垣丹溪，皆仍叔和脈經左為人迎，右為氣口之謬。嗚呼！內經固為聖經，確宜遵從；而越人仲景之書，未常不為聖經也。蓋人迎氣口，所以分表裡之陰陽；寸口尺內，所以分上下之陰陽也。人一身表裡上下之氣化，皆肺所司；血脈皆心所主。故凡氣血之盛衰，靡不變見於氣口。氣口實為肺經之一脈，不過分其部位，以候他臟之氣耳。即如仲景所指，趺陽少陰雖主於足，然未嘗不於關尺推之，則內經所言人迎氣口，候之左右，亦無不可也。醫道貴乎圓通，若執中無權，猶執一也。故釋內經之關格，但當言是表裡陰陽否絕之候，不當與上吐下閉之關格混同立論則可；若言上吐下閉，當稱隔食癃閉，不得名為關格則不可；或言關格之證，其脈未必皆然則可；若言關格之脈，必無在尺在寸之分則不可。試觀仲景趺陽脈伏而澀，亦主關格。又有上微頭小者，則汗出；下微本大者，則為關格不通等例。其義自明。

白話文：

[關格]

《靈樞》提到，如果體內的陰氣過度旺盛，陽氣就會無法正常運行，這種情況被稱為「關」。反之，若陽氣過度旺盛，陰氣就無法正常運行，這就被稱為「格」。當陰氣和陽氣都處於極度旺盛的狀態，彼此無法互相調節，這種情況就被稱為「關格」。一旦出現關格的情況，患者往往會在預期的生命期限之前去世。

當陰陽兩氣的位置發生顛倒，疾病就被命名為關格，這種病大多無法治療。然而，如果是由於異常的氣體滯留導致的疾病，還是有可能進行治療的。當舌苔呈現白色且無法吞嚥液體，這種情況被稱為「格」，格的表現形式通常為嘔吐。如果丹田部位有熱感，且小便無法排出，這被稱為「關」。在治療關格時，我們需要使用催吐的方法來調整氣機的運行，並不一定是要把痰液排出。使用鹽水催吐，同時用牙皁水清洗小腹和私密部位，或者在肚臍位置敷鹽，這些方法都是很有效的。如果有痰需要排出，可以使用二陳湯催吐。

在治療過程中，可能需要調整氣機的上升和下降。如果中氣虛弱，氣機運轉不暢，可以在補氣藥物中加入調節氣機升降的成分。首先，可以用四君子湯換參蘆催吐，然後再使用人參散、柏子仁湯來調理身體。如果脈象顯示沉細，且手腳冰涼，可以使用既濟丸。對於勞累後氣虛不運的情況，可以使用補中益氣湯，並添加木香和檳榔。對於心脾疼痛後小便不通的情況，通常是因為中焦有痰阻塞，下焦氣滯，可以使用二陳湯加上木通和枳殼，服用後再催吐。對於上部寒冷，下部燥熱的情況，可以使用黃連湯，將桂枝換成肉桂。對於上部燥熱，下部寒冷的情況，可以使用八味丸，並添加牛膝和車前。對於關格不通，無法排尿，但頭部無汗的情況，是可以治療的；但如果頭部有汗，則預示著病情危急。

石頑先生說，根據《內經》所述，當人迎脈和寸口脈都比正常脈象強四倍以上，這種情況被稱為關格。這是因為陽經的診斷基於人迎脈，陰經的診斷基於寸口脈。扁鵲曾經說過，如果脈象延伸至魚際，這被稱為溢，代表外關內格。如果脈象延伸至尺部，這被稱為覆，代表內關外格。張仲景也曾經指出，在尺部的脈象代表關，在寸部的脈象代表格。關代表無法小便，格代表嘔吐。這些診斷都是基於在寸口診斷陽分，在尺部診斷陰分。因此，《難經》中也提到，如果上部有脈，但下部無脈，患者可能會嘔吐，如果不嘔吐，可能會死亡。張仲景還提到，如果趺陽脈象伏而澀，這代表可能會嘔吐，消化功能受影響；如果脈象澀，這代表食物難以下嚥，這被稱為關格。由此可知，關格的脈象和症狀並非只有一種。

然而，馬仲化解釋《內經》中的關格，認為這不是指食道阻塞或尿路閉塞的症狀。而張介賓的《類經》則完全否定了扁鵲和張仲景的觀點，堅持認為人迎脈位於頸部，是陽明經的表脈，因此批評李杲和朱丹溪仍然沿襲王叔和的脈經，將左側診斷為人迎脈，右側診斷為氣口脈的錯誤觀點。然而，我們必須承認，《內經》確實是醫學聖典，應該遵循其教導，但扁鵲和張仲景的著作同樣具有聖典的地位。人迎脈和氣口脈用於區分表裡陰陽，而寸口和尺部脈象則用於區分上下陰陽。全身的表裡上下氣化都由肺部負責調節，血液循環則由心臟主管。因此，任何氣血的盛衰都會在氣口脈象中有所反映。氣口實際上是肺經的一個脈象，只是根據不同部位，可以反映出其他臟器的氣象。例如，張仲景提到的趺陽脈和少陰脈雖然主要反映足部的情況，但在診斷時也會參考關尺脈象。因此，《內經》中提到的人迎脈和氣口脈，左右脈象的診斷也是可以接受的。醫療之道貴在圓通，如果一味地固守某一理論，而不考慮實際情況，這就如同固守一種理論。因此，對於《內經》中的關格，我們應該理解為表裡陰陽之間的相互隔絕，而不是將其與上吐下閉的關格混為一談。如果我們談論的是上吐下閉的情況，應該稱為食道阻塞或尿路閉塞，而不是關格。或者，我們可以說關格的脈象未必一定是特定的脈象，但不能說關格的脈象一定沒有在尺部或寸部的分別。例如，張仲景提到的趺陽脈象伏而澀，也會主導關格的診斷，還有上微頭小的情況，會導致出汗，而下微本大的情況，則會導致關格不通等例子，其含義自然清晰。

2. 呃逆（噫氣、諸逆衝上）

劉宗厚曰：呃逆有虛、有實，有火、有痰、有水氣，不可專作寒論。蓋傷寒發汗吐下後，與瀉利日久，及大病後，婦人產後有此證，皆屬脾胃大虛。若因痰水停積心下；或因暴怒氣逆痰厥；或傷寒熱病失下，則皆屬熱也。夫水性潤下，火性炎上，今其氣自下衝上，非火而何？大抵治法：

虛則補之。虛中須分寒熱：如因汗吐下後，誤服寒涼過多，當溫補之；如脾胃陰虛，火逆上衝，當平補之；挾熱者，當涼補之。若實者：如傷寒失下，地道不通，因而呃逆，當寒下之；如痰飲停蓄；或暴怒氣逆痰厥，此等必形氣俱實，別無惡候，隨其邪之所在，湧之、泄之、清之、利之。

胃虛木挾相火，直衝清道而上者：異功散加肉桂；甚則加黃柏、附子，送六味丸。吐利後，胃氣虛寒者：理中湯加附子、丁香、柿蒂。吐利後，胃虛熱者：橘皮竹茹湯。呃逆嘔吐多者，屬胃虛有痰，半夏、茯苓、生薑。兼食結痰積則膈間飽悶，枳、朮、半夏、生薑。平人飲熱湯及食椒、薑即呃者：

此胃中有寒痰死血也。死血：用韭汁、童便下越曲丸。虛人，用理中湯加蓬朮、桃仁；痰：加茯苓、半夏。蓋呃逆皆是寒熱錯亂，二氣相搏使然。故治亦多用寒熱相兼之劑，如丁香、柿蒂並投之類。試觀平人冷呃，令其思想則止。思則脾火氣乘，而胃氣和矣。呃逆雖多有屬火者，

然病後久虛發呃，皆屬於寒。宜用半夏一兩、生薑一兩，水煎熱服；或用丁香數十粒、柿蒂十枚，滾水泡服；或理中湯加枳殼、茯苓、半夏。不應，加箬蒂、丁香。若胃中寒甚，呃逆不已，或復嘔吐：丁香煮散；或附子粳米湯加炒川椒、丁香。暴怒呃逆，神昏吐涎，此肝火逆上，

防有血積膈間。若按之痛者：藕汁、麻油，服少頃，即探吐之。不痛者：陳皮二兩，煎湯探吐之。產後呃逆，最為惡候。急灸期門左穴，艾炷如小豆大；宜服四逆加人參湯、羌活附子散；或桂心五錢、薑汁三合，和水煎服。

石頑曰：呃逆在辨寒熱。寒熱不辨，用藥立斃。凡聲之有力而連續者，雖有手足厥逆，大便必堅，定屬火熱，下之則愈，萬舉萬全。若胃中無實火，何以激搏其聲逆上而沖乎？其聲低怯而不能上達於咽喉，或時鄭聲雖無厥逆，定屬虛寒。苟非丁、附，必無生理。若胃中稍有陽氣，

何致音聲餒怯不前也？蓋胃中有火則有聲，無火則無聲。誤以柿蒂、蘆根輩治之，倉扁不能復圖矣。又有始熱終寒者：始本熱邪，因過用苦寒，寒鬱其熱，遂至呃逆。急宜連理湯加薑、半半主之。五六日大便不通者，削陳醬薑導之。若真陽素虛人，誤用苦寒通其大便，必致熱去寒起，

多成不救。復有飲熱飲冷而呃，背微惡寒，目睛微黃，手足微冷，大便溏黑者，屬瘀血。若飲熱則安，飲冷則呃。雖有背惡寒、手足冷、大便溏等證，此屬濕痰。肥人多此。須推瘀血痰飲例治之。

白話文：

劉宗厚說，呃逆這種病症有虛證也有實證，有因為火氣引起的，也有因為痰、水氣引起的，不能一概而論都當作寒證來治療。像是傷寒發汗、催吐、瀉下之後，或是腹瀉很久、大病之後、產後婦女出現這種症狀，多半是脾胃極度虛弱。如果是因為痰濕、水液積在胃部，或者因為突然大怒、氣逆導致痰厥，又或是傷寒熱病時沒有及時排泄，這些都屬於熱證。水性往下流，火性往上燒，現在氣從下往上衝，不是火是什麼？所以治療的原則，

虛證就要補益，虛證中還要區分寒熱。如果是因為發汗、催吐、瀉下後，誤服太多寒涼藥物，就應該用溫補的方法。如果是脾胃陰虛，虛火上衝，就應該用平補的方法。如果有夾雜熱象，就應該用涼補的方法。如果是實證，像是傷寒時沒有及時排泄，導致腸道不通暢，因而出現呃逆，就應該用寒涼藥物來瀉下。如果是有痰飲停滯，或是因為突然大怒、氣逆導致痰厥，這種情況通常身體氣血都充實，沒有其他不好的症狀，就應該根據邪氣的所在，用催吐、瀉下、清熱、利濕等方法來治療。

如果是因為胃虛，導致肝木挾帶相火，直接往上衝到咽喉，可以用異功散加肉桂來治療，嚴重的話可以再加黃柏、附子，配著六味丸一起服用。如果是吐瀉之後，胃氣虛寒，可以用理中湯加附子、丁香、柿蒂來治療。如果是吐瀉之後，胃虛有熱，可以用橘皮竹茹湯來治療。如果呃逆嘔吐頻繁，屬於胃虛有痰，可以用半夏、茯苓、生薑來治療。如果同時有食積痰滯，導致胸膈飽悶，可以用枳實、白朮、半夏、生薑來治療。如果平常人喝熱湯或吃辣椒、薑就容易呃逆，

表示胃裡有寒痰或死血。如果是死血，可以用韭菜汁、童子尿送服越鞠丸來治療。如果是虛弱的人，可以用理中湯加蓬朮、桃仁來治療。如果是痰，可以加茯苓、半夏。總之，呃逆多半是因為寒熱錯亂，兩種氣互相搏擊所導致，所以治療時也經常使用寒熱並用的藥物，像是丁香、柿蒂一起使用。可以觀察到，平常人因為寒冷引起的呃逆，如果讓他思考事情，呃逆就會停止，因為思考時，脾火之氣上升，胃氣就調和了。雖然呃逆很多屬於火證，

但病後久病虛弱導致的呃逆，多半屬於寒證，可以用半夏一兩、生薑一兩，用水煎熱服。或者用丁香幾十粒、柿蒂十枚，用滾水沖泡服用。也可以用理中湯加枳殼、茯苓、半夏，如果沒有效果，再加箬蒂、丁香。如果胃中寒氣很盛，呃逆不止，甚至又嘔吐，可以用丁香煮散。或者用附子粳米湯加炒過的川椒、丁香來治療。如果是因為突然大怒引起的呃逆，出現神志不清、吐口水，這是肝火上逆，

要注意可能會有瘀血積在膈間，如果按壓會痛，可以用藕汁、麻油服用，過一會兒就催吐。如果按壓不痛，可以用陳皮二兩，煎湯催吐。產後呃逆是最危險的症狀，要趕快在期門穴左邊施灸，艾炷像小豆那麼大，並服用四逆加人參湯、羌活附子散。或者用桂心五錢、薑汁三合，加水煎服。

石頑說，呃逆的重點在於辨別寒熱，如果寒熱不分，用藥會馬上出問題。凡是聲音洪亮、連續不斷的呃逆，即使有手腳冰冷的現象，大便一定很硬，這肯定是屬於火熱證，用瀉下的方法就可以治好，而且百試百靈。如果胃中沒有實火，怎麼可能激盪出那種聲音往上衝呢？如果聲音低弱，無法傳到咽喉，或者時斷時續，即使沒有手腳冰冷，也一定是屬於虛寒，如果不用丁香、附子等溫熱藥，一定沒有活路。如果胃中還有一點陽氣，

怎麼可能聲音會虛弱到發不出來呢？胃中有火，呃逆的聲音才會大，沒火就不會有聲音。如果誤用柿蒂、蘆根之類的藥物來治療，那就算神醫華佗、扁鵲也沒辦法救了。還有一種情況是開始是熱證，後來轉為寒證，一開始是熱邪，因為過度使用苦寒藥物，寒氣鬱住了熱邪，才會導致呃逆，要趕快用連理湯加生薑、半夏來治療。如果五六天大便不通，可以用陳醬、薑汁來導瀉。如果是本身陽氣虛弱的人，誤用苦寒藥來通便，一定會導致熱邪被清除，寒氣又起來，

大多會變成不治之症。還有一種情況是，喝熱的或冷的都會呃逆，背部微微發冷，眼睛稍微發黃，手腳微微冰冷，大便稀黑，這是屬於瘀血。如果喝熱的會舒服，喝冷的就會呃逆，雖然有背部發冷、手腳冰冷、大便稀爛等症狀，這屬於濕痰。肥胖的人多半有這種情況，要根據瘀血、痰飲等原則來治療。