《張氏醫通》~ 卷四 (31)

1. 噎膈

方欲養血生津，恐潤劑有礙於中州。審其陰傷火旺者，當以養血為先；脾傷氣虛者，當以溫補為主。此皆虛實陰陽之辨，臨證之權衡也。

冬三月，陰氣在外，陽氣內藏；外助陽氣，不得發汗；內消陽火，勿令瀉泄。此固閉密之大要也。夏三月，陽氣在外，陰氣在內，噎病值此時，天助正氣而銼其邪氣，不治自愈。或不愈者，陰氣熱盛，正氣不升耳。

四君子湯送開關利膈丸。

每飲食入胃，便吐涎沫如雞子白。蓋脾為涎，脾虛不能約束津液，故涎沫自出，非人參、白朮、訶子、益智仁不能攝也。

古人指噎膈為津液乾枯，故水液可行，乾物梗塞，為槁在上焦。愚竊疑之。若果津枯，何以食才下咽，涎隨上湧乎？故知膈咽之間，交通之氣不得降者，皆衝脈上行逆氣所作也。惟氣逆，故水液不能居潤下之常，隨氣逆從耳。若以津枯而用潤下之劑，豈不反益其邪乎？

宜六君子加減。挾寒脈遲細者，加肉桂、附子；挾熱脈滑數者，加枳實、黃連。若噎而聲不出者，加五味子、竹茹。喉中有一塊，食物不下者，痰氣也，加海石、訶子。膈間作痛，多是瘀血，歸尾、桃仁、韭汁、童便；甚者加大黃微利之。

《千金方》治胸中久寒，嘔逆氣上，飲食不下，結氣不消，用五噎丸。若飲食不得下，手足冷，上氣咳逆，用五膈丸。

血槁者，地黃、麥冬煎膏，入藕汁、人乳、童便、蘆根汁、桃仁泥和勻，細細呷之。

因火逆而噎，梨汁、藕汁等分熬膏蜜收，不時噙熱咽之。有痰，加竹瀝。

因七氣致病，而中挾冷熱食積、胃氣不和而噎膈者，諸七氣湯選用。

食物下咽，屈曲自膈而下，梗塞作微痛，此汙血在胃口也。用四物加韭汁、薑汁、竹瀝、童便、驢尿、牛羊乳、蜂蜜，煎膏潤利之，後以代抵當丸下之。若火盛作嘈痛者忌薑汁；胃虛欲嘔吐者忌韭汁，犯之必轉劇。

有冷積結滯者，用理中加川烏頭、蜀椒、川連、巴豆霜、皂莢末，蜜丸，涼水送下十五丸，暫服五七服。後以四君子加黃耆、橘紅、砂仁調理。如大便燥結，不時進開關利膈丸二三十丸以微導之。

丹方，治噎膈吐逆不食：用啄木鳥，去毛熬膏、和骨搗爛，入麝香一錢，蜜收，瓷罐盛好，晝夜不時嗅之。嗅過即蓋，勿令散氣。以其性善入木，專泄肝鬱。然在初起時，用之輒應。若病久元氣槁竭，雖服峻補，尚難為力，況外治乎？

〔診〕：脈緊而芤；緊則為寒，芤則為虛；虛寒相搏，脈為陰結而遲；其人則噎。然多有至死脈不變者，以胃中痰飲濕熱膠固，脈常和軟；然細察之，必兼弦象也。

易思蘭治一人膈滿。其證：胸脅胃脘飽悶、臍下空虛如飢不可忍、腰腿痠疼、坐立戰搖、大便燥結。每日進清粥一二鍾，食下即嘔酸吐水。服藥二年不效。診之，左右寸關俱沉大有力；兩尺自浮至沉，三候俱緊，按之搖擺之狀。此氣膈病也。須開導其上、滋補其下，兼而行之。遂與越鞠去山梔，加連翹、桔梗、木香。侵晨令服八味丸百粒。服至半月，動履如常。

白話文：

治療噎膈這種疾病，目標在於滋養血液、生成津液。但要顧慮到過於滋潤的藥物可能會妨礙脾胃的運作。因此，要仔細分辨是陰虛火旺，還是脾虛氣虛的情況：若是陰虛火旺，應優先考慮滋養血液；若是脾虛氣虛，則應以溫補為主。這都是虛實陰陽的辨別，也是臨症時需要權衡的地方。

冬季三個月，陰氣在外，陽氣內藏，此時要幫助陽氣，不能發汗，也要注意不要過度瀉泄體內的陽火，務必將陽氣固守於內。夏季三個月，陽氣在外，陰氣在內，如果噎膈病在這個時候發作，有機會藉助天時的幫助，讓正氣強盛而邪氣衰退，不治療也有可能自癒。如果無法自癒，多半是因為體內陰氣過熱，導致正氣無法上升。

若服用四君子湯後，再配上開關利膈丸，每次進食後就吐出像雞蛋清一樣的唾液，這是因為脾主管涎液，脾虛無法約束津液，所以唾液會自行溢出。必須使用人參、白朮、訶子、益智仁才能夠收攝。古人認為噎膈是由於津液乾枯所致，所以水狀的液體可以通行，但乾燥的食物則會堵塞，像是枯槁的植物阻塞在上焦。

我對此有些懷疑。如果真的是津液枯竭，為什麼食物才剛下嚥，唾液就跟著湧上來呢？因此，我認為是膈和咽之間的氣機無法下降，是衝脈之氣向上逆行所導致的。正是因為氣逆，所以水液無法保持潤下的常態，而是跟著逆行的氣往上走。如果把它當作津液枯竭來使用潤下的藥物，豈不是反而助長了邪氣？應該使用六君子湯加減。如果脈象呈現寒象、遲緩細小，就加上肉桂、附子；如果脈象呈現熱象、滑數，就加上枳實、黃連。

如果噎住而發不出聲音，就加上五味子、竹茹。如果喉嚨裡感覺有一塊東西，食物吞不下去，這是痰氣，就加上海石、訶子。如果膈間疼痛，多半是瘀血，可以用當歸尾、桃仁、韭菜汁、童便，嚴重的話再加上大黃來稍微通利。古籍記載，治療胸中久寒、嘔吐、氣逆、飲食難下、結氣不消的五噎丸；以及治療飲食難下、手足冰冷、氣逆咳嗽的五膈丸。對於血液枯竭的人，可以使用地黃、麥冬煎成膏，加入藕汁、人乳、童便、蘆根汁、桃仁泥攪拌均勻，慢慢吞嚥。若因火逆而導致噎膈，可以使用梨汁、藕汁等量熬成膏，加入蜂蜜收膏，隨時溫熱含服，如果痰多，可以加入竹瀝。如果是由於情志不暢，加上飲食不當，導致胃氣不和而產生噎膈，可以選用各種七氣湯來治療。食物吞下後，在經過膈部時，會感到梗塞並有輕微疼痛，這是胃口有瘀血的緣故。

可以使用四物湯加上韭菜汁、薑汁、竹瀝、童便、驢尿、牛羊乳、蜂蜜熬成膏來潤利。之後再使用代抵當丸來攻下。如果是火氣旺盛而感到嘈雜疼痛，就忌用薑汁；如果胃虛想嘔吐，就忌用韭菜汁，否則病情會加重。如果體內有寒積結滯，可以用理中湯加上川烏頭、蜀椒、川連、巴豆霜、皂莢末做成蜜丸，用涼水送服十五丸，暫服五到七次，之後再用四君子湯加上黃耆、橘紅、砂仁來調理。

如果大便乾燥難解，可以隨時服用二三十顆開關利膈丸來稍微導泄。還有一個丹方，治療噎膈、吐逆、食慾不振，可以用啄木鳥，去除羽毛後熬成膏，連同骨頭搗爛，加入麝香一錢，用蜂蜜收膏，裝在瓷罐中，白天夜晚不時嗅聞，嗅完立即蓋好，以免氣味散失。啄木鳥的特性是善於鑽入木頭，能專門疏泄肝氣的鬱結，因此在疾病初期使用，往往有效。如果病情拖延太久，元氣已經枯竭，即使服用強力的補藥，也很難奏效，更何況是外治的方法。

診斷方面，脈象如果呈現緊而芤，緊代表寒，芤代表虛，虛寒相搏，脈象就會呈現陰結而遲緩，病人就會出現噎膈。但很多人直到死亡，脈象都沒有變化，這是因為胃中痰飲、濕熱膠著，脈象反而呈現平和柔軟。但仔細觀察，一定會兼有弦象。

有一個案例是易思蘭醫生治療一位病人，他感到胸脅、胃脘脹悶，臍下卻空虛，餓得難以忍受，腰腿酸痛，坐立不安，大便乾燥難解，每天只能喝一兩碗稀粥，吃下就吐酸水。服藥兩年都沒效果。易思蘭診斷後發現，他的左右寸關脈象都沉大有力，而兩尺脈象從浮到沉，三部脈象都呈現緊的狀態，按下去有搖擺的感覺，這是氣機受阻的疾病，需要疏通上焦，滋補下焦，兩者同時進行。於是，他開立越鞠丸去除山梔子，加上連翹、桔梗、木香，清晨讓病人服用八味丸一百粒，服用到半個月，身體就能像平常一樣活動了。