《張氏醫通》~ 卷四 (30)

1. 諸嘔逆門

2. 噎膈

靈樞云：氣為上膈者，食飲入而還出；蟲為下膈，下膈者食晬時乃出。 食飲入而還出，氣壅膈上，謂之上膈。然有虛實之分。若實而氣壅，則食無所容；虛而氣塞，則食不得化，皆令人食入即出也。至若食晬時乃出，蟲寒積聚而謂下膈，不過言膈證中有此一證耳。然有命門火衰不能生土，脾胃虛寒，多致食晬時乃出者，豈非下膈之證乎？讀者不可專以蟲為下膈而膠執也。

素問云：三陽結謂之膈。 三陽結者，大腸、小腸、膀胱結熱也。小腸結熱，則血脈燥；大腸結熱，則後不圊；膀胱結熱，則津液涸。三陽俱結，前後秘澀。下既不通，必反上逆。此所以噎食不下，從下而逆於上也。 飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘。 不通者，濁氣在上；腎肝吸入之陰氣，不得下而反在上也。病在於胃，故飲食不下。 膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。 此言噎膈皆起於鬱結不舒，胃氣不能敷布所致。張雞峰所謂神思間病是也。

薛立齋曰：內膈嘔逆，食不得入，是有火也；病久而吐，食入反出，是無火也。若脾胃氣虛而胸膈不利者，六君子加丁、沉二香，壯脾土以生元氣。若用辛熱之劑而嘔吐噎膈者，異功散加當歸、川斛，益土以抑陰火。胃火內膈而飲食不入者，四君子加酒炒芩、連，清火養胃。若脾胃虛寒，飲食不入，或食入反出者，六君子加木香、炮姜，溫中補脾。如過服潤劑養血有傷於中州者，治法亦無越此。若內有實積，指迷七氣湯；汙血在胃者，局方七氣湯加桃仁，與乾漆同炒，去漆用之。若誤服耗氣之藥，血無所生，噎膈而大便燥結者，四君子加當歸、芍藥，補脾生血。 若火逆衝上，食不得入者，四君子加山梔、川連，清火養血。若痰飲阻滯而食不得入者，六君子加木香、山梔，補脾化痰。若不慎房勞，不節厚味，不戒氣怒者，不治。年高無血，亦不治。噎而白沫大出，糞如羊矢，不治。胸腹嘈痛如刀割者，死期迫矣。

李士材云：噎膈、反胃，總是血液枯槁。二證皆名為膈。內經總有「三陽結謂之膈」一語。潔古分吐證為三端：上焦吐者，皆從於氣，食則暴吐；中焦吐者，皆從於積，或先吐而痛，或先痛而吐；下焦吐者，皆從於寒，朝食暮吐，暮食朝吐。大抵氣血虧損，復因憂思悲恚，則脾胃受傷，血液漸耗，鬱氣生痰。痰則塞而不通，氣則上而不下，如礙道路，飲食難進，噎塞所由成也。脾胃虛傷，運行失職，不能熟腐五穀，變化精微；食雖可入，良久復出，反胃所由成也。二者皆膈間受病，故通名為膈也。噎塞之吐，即潔古之上焦吐；反胃之吐，即下焦吐也。王太僕云：食不得入，是有火也；食入反出，是無火也。噎膈大都屬熱，反胃大都屬寒。然亦不可拘也。脈大有力，嘔吐酸臭，當作熱治；脈小無力，嘔吐清水，當作寒醫。色之黃白而枯者，為虛寒；紅赤而澤者，為實熱。能合色脈，庶乎無誤。此證之所以疑難者，方欲健脾理痰，恐燥劑有妨於津液。

白話文：

《靈樞》中提到，氣堵塞在上膈的狀況，是食物吃進去又立刻吐出來；蟲堵塞在下膈的狀況，是食物吃下去後要經過一整天才會排出。

食物吃下去又吐出來，是氣積在膈的上部，稱為上膈。但這又分虛實兩種情況。若是實證，氣積塞嚴重，食物就沒有地方可以容納；若是虛證，氣雖然阻滯，但食物無法消化，兩者都會導致食物吃進去就立刻吐出來。至於食物要過一天才排出來，是因為體內寒氣積聚，形成蟲積在下膈，但這只是噎膈這種病症中的一種情況。然而，也有可能是因為命門火衰，無法生養脾土，或是脾胃虛寒，導致食物要過一天才排出來，難道這就不是下膈的情況嗎？所以讀者不能只把蟲積當作下膈的唯一原因，而過於執著。

《素問》中說，三陽經絡的氣結在一起就叫做膈。

三陽經絡氣結，指的是大腸、小腸、膀胱的氣都鬱結而有熱。小腸結熱，會導致血脈乾燥；大腸結熱，會導致大便不通；膀胱結熱，會導致津液枯竭。三陽經絡的氣都結在一起，會導致大小便都秘結不順。下半身不通暢，氣就一定會向上逆行，這就是為什麼會噎住吃不下東西，氣從下往上衝的原因。

吃不下東西，感到胸膈被堵住不通，是邪氣停留在胃脘的緣故。

之所以不通，是因為濁氣在上，腎和肝吸收的陰氣無法下行而反而在上。病根在胃，所以才會吃不下東西。

胸膈堵塞不通，上下都無法通暢，這是因為突然憂慮而引起的病。

這說明了噎膈這種病都是因為鬱悶不舒，導致胃氣無法正常運行而引起的。就像張雞峰說的，這是因為思慮過度而引起的疾病。

薛立齋說，內膈阻礙，想吐但又吐不出來，吃不下東西，這是因為體內有火。如果病久了才吐，而且是吃下去又吐出來，這是因為體內沒有火。如果是因為脾胃虛弱導致胸膈不順暢，可以用六君子湯加上丁香、沉香，來加強脾土功能以產生元氣。如果因為吃了辛辣燥熱的藥而導致嘔吐噎膈，可以用異功散加上當歸、川斛，來滋養脾土以抑制虛火。如果是胃火引起的內膈阻礙，導致吃不下東西，可以用四君子湯加上酒炒黃芩、黃連來清熱養胃。如果是脾胃虛寒，導致吃不下東西，或是吃下去又吐出來，可以用六君子湯加上木香、炮姜來溫中補脾。如果過度服用潤燥的藥物，導致損傷中焦脾胃，治療方法也不能超出這些範圍。如果體內有實質性的積滯，可以用指迷七氣湯。如果胃中有瘀血，可以用局方七氣湯加上桃仁，和乾漆一起炒過，去掉乾漆後再使用。如果誤服了耗氣的藥，導致氣血不足，出現噎膈和大便乾燥的情況，可以用四君子湯加上當歸、芍藥來補脾生血。

如果是因為火氣上逆，導致吃不下東西，可以用四君子湯加上山梔子、黃連來清熱養血。如果是因為痰飲阻礙而吃不下東西，可以用六君子湯加上木香、山梔子，來補脾化痰。如果因為不謹慎房事、不節制濃重口味的飲食、不戒除生氣發怒，這些情況是不容易治好的。年紀大、氣血不足的病人也不容易治好。噎住後吐出大量白沫、大便像羊屎一樣，這種情況也不容易治好。如果胸腹疼痛難忍，像刀割一樣，那代表快要死了。

李士材說，噎膈和反胃，總的來說都是因為體內血液枯竭。這兩種病都稱之為膈。內經中有提到三陽經氣結在一起就叫做膈。潔古把嘔吐分為三種情況：上焦嘔吐，多與氣有關，吃東西就立刻吐出來；中焦嘔吐，多與積滯有關，可能是先吐後痛，也可能是先痛後吐；下焦嘔吐，多與寒有關，早上吃下去的東西晚上吐出來，晚上吃下去的東西早上吐出來。總的來說，是因為氣血虧損，又因為憂愁思慮悲傷憤怒，導致脾胃受傷，氣血逐漸耗竭，鬱積的氣產生痰，痰會堵塞不通，氣會向上逆行而無法下降，就像道路被阻礙一樣，導致食物難以下嚥，這就是噎膈形成的原因。脾胃虛弱受損，無法正常運轉，不能消化吸收五穀，轉化為精微物質，即使食物可以吃進去，過一會兒又吐出來，這就是反胃形成的原因。這兩種病都是因為胸膈之間生病，所以統稱為膈。噎塞的嘔吐，就是潔古說的上焦嘔吐；反胃的嘔吐，就是下焦嘔吐。王太僕說，吃不下東西是因為有火；吃下去又吐出來是因為沒有火。噎膈這種病大多屬於熱證，反胃大多屬於寒證，但也不能過於拘泥。如果脈象強勁有力，嘔吐物酸臭，應該按照熱證來治療。如果脈象細小無力，嘔吐物清稀，應該按照寒證來治療。面色枯黃或蒼白的，屬於虛寒；面色紅潤有光澤的，屬於實熱。能夠結合面色和脈象來判斷，才能減少誤診的機率。這個病之所以難以診斷，是因為在想要健脾理氣化痰的時候，又擔心使用燥熱的藥物會損傷津液。