《張氏醫通》~ 卷四 (20)

1. 肺痿（肺脹）

金匱云：問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？ 師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴小便利數，或從便難又被快藥下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？ 師曰：為肺痿之病。 若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰。 咳唾膿血，脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。

兩手寸口，原為手太陰肺脈。此云寸口脈數，云滑數，云數虛，云數實，皆左右三部統言也。 其人咳，口中反有濁唾涎沫，頃之遍地者為肺痿。言咳者口中不乾燥也。 若咳而口中辟辟燥，則是肺已結癰，火熱之毒出見於口。咳聲上下觸動其癰，胸中即隱隱而痛。其脈必見滑數有力，邪氣方盛之徵也。 數虛數實之脈，以之分別肺痿肺癰。是則肺痿當補，肺癰當瀉，隱然言表。

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以上虛不能制下故也。 此為肺中冷，必眩，多涎唾。甘草乾薑湯以溫之。 若服湯已渴者，屬消渴。

肺熱則膀胱之氣亦熱，小便必赤澀而不能多。若但吐涎沫而不咳，復不渴，反遺尿而小便數者，明非熱在上焦之肺痿，亦非重亡津液之所致。必繫上焦虛冷，不能制下，以故小便無所收攝耳。 此為肺中冷。陰氣上逆侮其陽氣故必眩。陰寒之氣凝滯津液故多涎唾。宜與甘草乾薑湯之甘辛以溫其脾肺也。

若始先不渴，服溫藥即轉渴者，明是消渴飲一溲二之證。消渴又與癰疽同類，更當消息之矣。

喻嘉言曰：肺痿其積漸，已非一日。其熱不止一端，總由胃中津液不輸於肺，肺失所養，轉枯轉燥，然後成之。 於是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒，咳聲以漸不揚。胸中脂膜日乾，咳痰艱於上出。行動數武，氣即喘鳴，衝擊連聲，痰始一應。 金匱治法非不彰明，但混在肺癰一門，況難解其精意。 大要緩而圖之：生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止濁唾，補真氣，以通肺之小管，散火熱，以復肺之清肅。 如半身痿廢，及手足痿軟，治之得法，亦能復起。 雖云肺病，近在胸中，呼吸所關，可不置力乎？ 然肺癰屬在有形之血，血結宜驟攻；肺痿屬在無形之氣，氣傷宜徐理，兼潤肺燥。 然肺雖燥而多不渴，勿以其不渴而用燥熱之藥。此辨證用藥之大法也。

肺痿涎唾多，心中溫溫液液者，炙甘草湯主之。此外臺法也。 肺痿虛寒，羸瘦緩弱戰掉，噓吸胸滿，千金生薑溫中湯。 肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴，千金生薑甘草湯。 肺痿咳嗽有痰，午後熱，並聲嘶者，古法用人參養肺湯，今改用紫菀散加丹皮、薑、棗。 心火克肺，傳為肺痿；咳嗽喘嘔，痰涎壅盛，胸膈痞滿，咽喉不利者，古法用人參平肺湯，今改用紫菀散加葳蕤、橘紅、薑、棗。 肺痿咳嗽不已，往來寒熱，自汗煩渴者，古法用知母茯苓湯，今改用紫菀散加知母、銀州柴胡、薑、棗。 蓋咳嗽聲嘶，咽喉不利，皆是火鬱痰滯。必用生薑之辛以散之。

白話文：

《金匱要略》說：「問：熱邪在上焦（指胸腔以上部位）的人，因為咳嗽而導致肺痿，肺痿這種病是怎麼來的呢？」醫生回答：「有的是因為大量出汗，有的是因為嘔吐，有的是因為消渴病（糖尿病）導致小便頻繁，有的是因為便秘又吃了瀉藥，這些都會使身體的津液大量喪失，所以會得肺痿。」

又問：「寸口脈（手腕部的脈搏）跳動快速，這個人咳嗽，口中反而吐出混濁的口水和泡沫，這是怎麼回事呢？」醫生回答：「這是肺痿的病症。如果口中覺得乾燥，咳嗽時胸部隱隱作痛，脈搏反而滑數有力，這是肺癰。咳嗽吐膿血，脈搏快而虛弱的，是肺痿；脈搏快而有力的，是肺癰。」

兩手的寸口脈，原本是手太陰肺經的脈搏。這裡說的寸口脈搏快、滑數、虛弱、有力，都是指左右手三部分的脈搏總體情況。如果這個人咳嗽，口中反而吐出混濁的口水和泡沫，過一會兒就遍地都是，這就是肺痿。說咳嗽，表示口中不會乾燥。如果咳嗽時口中覺得乾燥，這表示肺已經結成膿瘡（肺癰），火熱的毒邪從口中顯現出來。咳嗽的聲音上下震動膿瘡，胸部就會隱隱作痛。這種情況下，脈搏一定會表現為滑數有力，這是邪氣旺盛的徵兆。

用脈搏快而虛弱或快而有力來區分肺痿和肺癰。這樣看來，肺痿應該用補益的方法治療，肺癰應該用瀉的方法治療，這是很明顯的道理。

肺痿吐口水泡沫而不咳嗽的，這個人不會口渴，一定會尿床或小便頻繁。之所以會這樣，是因為上焦虛弱不能控制下焦的緣故。這是肺中虛寒，一定會頭暈，口水多。可以用甘草乾薑湯來溫補。如果服用湯藥後反而口渴的，就是屬於消渴病。

肺部有熱，膀胱的氣也跟著熱，小便一定會紅澀而量少。如果只是吐口水泡沫而不咳嗽，又不口渴，反而尿床和小便頻繁，這表明不是熱邪在上焦引起的肺痿，也不是因為津液喪失過多導致的。一定是上焦虛冷，不能控制下焦，所以小便無法收攝。這是肺中虛寒，陰氣上逆侵犯陽氣，所以一定會頭暈。陰寒之氣凝滯津液，所以口水多。應該用甘草乾薑湯的甘辛味道來溫補脾肺。

如果一開始不口渴，服用溫補藥後反而變得口渴，這說明是消渴病，喝一杯水就要小便兩次。消渴病和癰疽（皮膚膿瘡）同類，更要仔細辨別。

喻嘉言說：「肺痿的形成，不是一天兩天的事。它的熱邪也不只一種原因。總的來說，是因為胃中的津液不能順利輸送到肺部，肺失去了滋養，變得乾枯燥熱，然後就形成了肺痿。於是肺火越來越旺盛，肺熱越來越深，肺中的細小管道逐漸被堵塞，咳嗽的聲音也逐漸微弱，胸腔內的脂膜逐漸乾燥，咳嗽的痰很難咳出來，稍微走幾步路就會氣喘，衝擊的聲音連連不斷，好不容易才能咳出一點痰。《金匱要略》的治療方法雖然很明確，但混在肺癰這一類中，難以理解它的精髓。總的來說，應該慢慢調理，滋養胃液，潤肺燥，降逆氣，開通積痰，止住混濁的口水，補足真氣，疏通肺中的小管道，散去火熱，恢復肺的清肅功能。如果出現半身癱瘓，手腳痿軟，用正確的方法治療，也能夠恢復。雖然說是肺病，但病位在胸部，與呼吸息息相關，怎能不重視呢？肺癰屬於有形的血瘀，應該立即攻伐；肺痿屬於無形的氣虛，應該慢慢調理，同時潤肺燥。然而肺雖然乾燥，但多數情況下不會口渴，不要因為不口渴就使用燥熱的藥物。這是辨證用藥的重要原則。」

肺痿口水多，心中溫熱不適的，用炙甘草湯治療。這是《外臺秘要》的方子。肺痿虛寒，身體消瘦虛弱，顫抖，呼吸胸悶，可以用《千金方》的生薑溫中湯治療。肺痿咳嗽，口水不止，咽喉乾燥口渴，可以用《千金方》的生薑甘草湯治療。肺痿咳嗽有痰，午後發熱，聲音嘶啞的，古人用人參養肺湯，現在改用紫菀散加丹皮、生薑、大棗。心火克肺，會傳變成肺痿。

咳嗽喘息嘔吐，痰涎很多，胸膈痞悶，咽喉不利的，古人用人參平肺湯，現在改用紫菀散加葳蕤、橘紅、生薑、大棗。肺痿咳嗽不停，時冷時熱，自汗口渴的，古人用知母茯苓湯，現在改用紫菀散加知母、銀州柴胡、生薑、大棗。總之，咳嗽聲音嘶啞，咽喉不利，都是因為火鬱痰滯，一定要用生薑的辛散之性來疏散。