《張氏醫通》~ 卷四 (11)
卷四 (11)
1. 咳嗽
無咳且增煩咳。況久咳不已。顧可動其沖氣耶。蓋衝任二脈。與腎絡同出胞中。腎虛不能固守於下。則二脈相挾從少腹逆沖而上也。蓋腎氣本虛之人。即素無痰飲。才感外邪。則衝任之火便乘勢上凌膈上。迫拹津液而為痰飲。支塞清道。必至咳逆倚息不得臥也。倚息者。倚伏而喘息。
陰火內應外邪。為證最急。不得不以小青龍為務也。只緣真元素虧。縱有合劑。不能逞迅掃之力。所以餘邪得以久持。致有如下變證也。多唾。飲上溢也。口燥。津液傷也。寸脈沉。尺脈微。手足逆冷。衛中陽氣耗也。氣從少腹上衝胸咽。陰火逆也。手足痹。營血虛也。其面翕熱如醉狀。
陽明胃熱也。因復下流陰股。小便難。陰火下流膀胱也。時覆冒。太陽餘邪未散也。然證雖屢變。皆為沖氣逆上之故。且有時復昏冒一證。即定太陽表證。確守冒家汗出自愈之例。故反覆出入。不離小青龍加減。所以用桂苓五味甘草湯先治沖氣。沖氣即低。而反更咳胸滿。因水在膈間不散。
再變前方。去桂加乾薑、細辛以治其咳滿。咳滿即止。第三變。而更復渴沖氣復發者。以細辛、乾薑為熱藥也。服之當遂渴。而渴反止者。為支飲也。支飲者。法當冒。冒者必嘔。嘔者。復納半夏以去其水。水去嘔止。第四變。其人形腫者。以水尚在表也。加杏仁主之。其證應納麻黃。
以其人遂痹。故不納之。若逆而納之必厥。所以然者。以其人血虛。麻黃髮其陽故也。第五變。若面熱如醉。此為胃熱上衝熏其面。加大黃以利之。前四變。隨證加減施治。猶未離本來繩墨。至第五變。其證頗似戴陽。而能獨斷陽明胃熱。乃加大黃以利之。按陽明病面合赤色。
不可攻之。為其腎虛陽氣不藏。故以攻下為戒。而此平昔陰虧血虛。反用大黃利之者。以其證變疊見。雖有面熱如醉。脈見寸沉尺微。洵非表邪怫鬱。而為胃中熱蘊無疑。竟行滌飲攻熱。恬不以陰虛為慮而致扼腕也。嗟夫。仲景治咳。全不從咳起見。治其支飲。下其逆氣衝氣。
法中之法。遊刃有餘矣。
咳而上氣。喉中水雞聲。射干麻黃湯主之。咳而脈浮者。厚朴麻黃湯主之。咳而脈沉者。澤漆湯主之。
上氣而作水雞聲。乃是痰礙其氣。氣觸其痰。風寒入肺之一驗耳。發表下氣潤燥開痰四法。萃於一方。用以分解其邪。若咳而脈浮。則外邪居多。全以散邪為主。用法。即於小青龍湯中除去桂枝、芍藥、甘草。加厚朴、石膏、小麥。仍從肺病起見。以桂枝之熱。芍藥之收。甘草之緩。
概示不用。而加厚朴以下氣。石膏以清熱。小麥以引入胃中。助其升發之氣也。若咳而脈沉。為邪在營分。即肺之裡也。熱過於營。吸而不出。其血必結。血結則痰氣必外裹。故用澤漆之破血為君。加入開痰下氣。清熱和營諸藥。俾壘一空。元氣不損。制方之妙若此。
白話文：
一開始沒有咳嗽，但後來咳嗽越來越嚴重，而且持續很久都不好。這很可能跟身體的「沖氣」有關。沖脈和任脈這兩條經脈，都跟腎臟的經絡相連，從腹腔出來。如果腎虛，腎氣不足以守住下半身，這兩條經脈就會夾帶著氣，從下腹逆行向上衝。本來腎氣就虛弱的人，就算平時沒有痰飲，只要一感染外邪，沖脈和任脈的火氣就會趁勢往上衝到橫膈膜以上，迫使身體的津液變成痰飲，阻塞呼吸道，導致咳嗽、喘氣，甚至無法躺平。所謂「倚息」，就是需要靠著東西才能喘氣。
這時候，體內的陰火與外來的邪氣互相影響，情況非常緊急，必須使用小青龍湯來治療。但因為身體的元氣不足，即使有對症的藥方，也無法快速清除病邪，導致殘餘的邪氣持續存在，引發後續的變化：多口水，是因為痰飲向上溢出；口乾舌燥，是因為津液受損；寸脈沉、尺脈微，手腳冰冷，是因為身體的陽氣耗損；氣從下腹向上衝到胸口和咽喉，這是陰火逆行；手腳麻木，是因為營血虛弱；臉色潮紅像喝醉酒一樣，這是陽明胃熱。
胃熱向下流竄到大腿內側，導致小便困難，這是陰火向下流竄到膀胱。時不時感到昏沉，這是太陽經的殘餘邪氣還沒散去。雖然症狀不斷變化，但都跟沖氣逆行向上有關。有時候昏沉的症狀出現時，可以判斷是太陽經的表證，可以按照「發汗會痊癒」的原則來治療，所以治療的過程中，反覆使用小青龍湯加減藥物。先用桂苓五味甘草湯來平息沖氣，當沖氣平息後，反而出現咳嗽和胸悶，這是因為體內的水沒有散去。
於是，又調整藥方，去掉桂枝，加入乾薑、細辛來治療咳嗽和胸悶。咳嗽和胸悶止住後，又出現口渴，沖氣再次發作，這是因為細辛、乾薑是熱性的藥物，吃了應該會更口渴，但反而不渴了，表示體內有支飲（停留在體內的水飲）。治療支飲的方法是「發汗」，而發汗後可能會想吐，這時候再加入半夏來去除體內的水。水排出後，嘔吐也會停止。第四次變化是全身浮腫，表示水還在體表，所以加入杏仁來治療。本來這個情況應該使用麻黃，但因為患者的手腳麻木，所以不使用，如果用了反而會導致厥症。之所以會這樣，是因為患者血虛，而麻黃會發散陽氣。第五次變化是臉色潮紅像喝醉酒一樣，這是胃熱往上衝熏到臉部，所以加入大黃來疏通。前面四次的變化，都是根據症狀來加減藥物，沒有偏離治療的原則。但到了第五次變化，症狀很像戴陽（陰虛導致的假陽亢），但卻能判斷是陽明胃熱，而使用大黃來疏通。按照一般來說，陽明病臉色發紅不應該攻下，因為是腎虛陽氣無法收斂。但這個患者平時陰虧血虛，反而使用大黃來疏通，是因為症狀變化多端，雖然有臉色潮紅像喝醉酒一樣，但脈象是寸脈沉、尺脈微，這絕不是表邪淤積，而是胃中有熱的緣故。因此，果斷使用藥物來清除痰飲和熱，並不擔心陰虛的問題。唉！張仲景治療咳嗽，不是單純針對咳嗽來治療，而是治療支飲、降逆氣和沖氣，這才是真正的治療方法，運用起來可以得心應手。
咳嗽，而且呼吸急促，喉嚨有像青蛙叫的聲音，可以用射干麻黃湯來治療。咳嗽，而且脈象浮，可以用厚朴麻黃湯來治療。咳嗽，而且脈象沉，可以用澤漆湯來治療。
呼吸急促，而且喉嚨有像青蛙叫的聲音，是因為痰阻礙了氣的運行，氣碰到痰的聲音，這是風寒進入肺部的表現。治療方法要兼顧發散外邪、降氣、潤燥和化痰四個方面，使用一個藥方來解決。如果咳嗽而且脈象浮，表示外邪比較多，要以發散外邪為主。具體方法是在小青龍湯的基礎上，去掉桂枝、芍藥、甘草，加入厚朴、石膏、小麥。治療還是要從肺病入手，不使用桂枝的熱性、芍藥的收斂性、甘草的緩和性，而是加入厚朴來降氣、石膏來清熱、小麥來引導藥氣進入胃中，幫助提升氣機。如果咳嗽而且脈象沉，表示邪氣深入營分，也就是肺的內部。熱過於營分，吸氣卻不能呼出，血液就會凝結。血液凝結就會被痰氣包裹，所以使用澤漆這種破血的藥物為主，加入化痰、降氣、清熱和調和營分的藥物，使病邪清除乾淨，元氣不受損害。藥方的巧妙之處就在於此。