《張氏醫通》~ 卷四 (10)
卷四 (10)
1. 咳嗽
素問云。肺之令人咳。何也。五臟六腑。皆令人咳。非獨肺也。皮毛者。肺之合也。皮毛先受邪氣。邪氣以從其合也。其寒飲食入胃。從肺脈上至於肺則肺寒。肺寒則外內合邪。因而客之。則為肺咳。肺咳之狀。咳則喘息有音。甚則唾血。心咳之狀。咳則心痛。喉中介介如梗狀。
甚則咽腫喉痹。肝咳之狀。咳則兩脅下痛。甚則不可以轉。轉則兩胠下滿。脾咳之狀。咳則右脅下痛。陰陰引肩背。甚則不可以動。動則咳劇。腎咳之狀。咳則腰背相引而痛。甚則咳涎。五臟之久咳。乃移於六腑。脾咳不已。則胃受之。胃咳之狀。咳而嘔。嘔甚則長蟲出。肝咳不已。
則膽受之。膽咳之狀。咳嘔膽汁。肺咳不已。則大腸受之。大腸咳狀。咳而遺矢。心咳不已。則小腸受之。小腸咳狀。咳而失氣。氣與咳俱失。腎咳不已。則膀胱受之。膀胱咳狀。咳而遺溺。久咳不已。則三焦受之。三焦咳狀。咳而腹滿。不欲食飲。此皆聚於胃。關於肺。使人多涕唾而面浮腫氣逆也。
岐伯雖言五臟六腑皆令人咳。其所重全在肺胃。而尤重在外內合邪四字。人身有外邪。有內邪。有外內合邪。此云五臟之久咳乃移於六腑。是指內邪郁發而言。若外邪入傷肺合而咳。原無臟腑相移之例也。
金匱云。咳逆倚息不得臥。小青龍湯主之。青龍湯下已。多唾口燥。寸脈沉。尺脈微。手足厥逆。氣從小腹上衝胸咽。手足痹。其面翕熱如醉狀。因復下流陰股。小便難。時覆冒者。與桂苓五味甘草湯治其沖氣。沖氣即低。而反更咳胸滿者。用桂苓五味甘草湯去桂。加乾薑、細辛。
以治其咳滿。咳滿即止。而更復渴。沖氣復發者。以細辛、乾薑為熱藥也。服之當遂渴。而渴反止者。為支飲也。支飲者。法當冒。冒者必嘔。嘔者。復內半夏以去其水。水去嘔止。其人形腫者。加杏仁主之。其證應內麻黃。以其人遂痹。故不內之。若逆而內之者必厥。所以然者。
以其人血虛。麻黃髮其陽故也。若面熱如醉。此為胃熱上衝熏其面。加大黃以利之。
按金匱治咳。敘之痰飲之下。以咳必因之痰飲。而五飲之中。獨膈上支飲。最為咳嗽根底。外邪入而合之因嗽。即無外邪。而支飲漬入肺中。自足令人咳嗽不已。況支飲久蓄膈上。其下焦之氣。逆沖而上。尤易上下合邪也。夫以支飲之故。而令外邪可內。下邪可上。不去支飲。
則咳終無寧宇矣。其曰咳逆倚息不得臥。小青龍湯主之。明外內合邪之證。惟小青龍湯為的對耳。然用小青龍湯。其中頗有精義。須防沖氣自下而上。重增濁亂。其咳不能堪矣。傷寒用小青龍湯。無少陰證者可服。雜證用小青龍湯。亦恐少陰腎氣素虛。衝任之火易於逆上。衝任火上。
白話文：
咳嗽
《素問》說：「肺會使人咳嗽，是什麼原因呢？其實五臟六腑都會使人咳嗽，不只是肺而已。皮膚毛髮是肺所主，所以當外邪侵犯時，會先從皮毛進入，因為皮毛是邪氣入侵的通道。當寒冷的飲食進入胃部，會順著肺脈向上到達肺部，導致肺部寒冷。肺部寒冷時，外來的邪氣與內在的寒氣結合，停留在肺部，就會引起肺咳。肺咳的症狀是咳嗽時會喘息且有聲音，嚴重時會咳出血。心咳的症狀是咳嗽時心痛，喉嚨感覺有異物梗住，嚴重時會咽喉腫痛或阻塞。肝咳的症狀是咳嗽時兩側肋骨下方疼痛，嚴重時無法轉動身體，轉動時肋骨下方會覺得脹滿。脾咳的症狀是咳嗽時右側肋骨下方疼痛，隱隱牽引到肩膀和背部，嚴重時不能動，一動就會咳得更厲害。腎咳的症狀是咳嗽時腰背互相牽引而痛，嚴重時會咳出黏液。五臟的咳嗽如果持續很久，會轉移到六腑。脾咳如果一直不好，就會影響到胃，胃咳的症狀是咳嗽時會想吐，吐得很厲害時甚至會吐出蛔蟲。肝咳如果一直不好，就會影響到膽，膽咳的症狀是咳嗽時會嘔吐膽汁。肺咳如果一直不好，就會影響到大腸，大腸咳的症狀是咳嗽時會失禁排便。心咳如果一直不好，就會影響到小腸，小腸咳的症狀是咳嗽時會放屁，氣和咳嗽會一起出來。腎咳如果一直不好，就會影響到膀胱，膀胱咳的症狀是咳嗽時會失禁小便。久咳不好，會影響到三焦，三焦咳的症狀是咳嗽時會腹脹、不想吃東西，這些都跟胃有關，也會影響到肺，使人多流鼻涕、口水，臉部浮腫且氣往上衝。
岐伯雖然說五臟六腑都會使人咳嗽，但他最重視的還是肺和胃，尤其重視「外內合邪」這四個字。人體有外來的邪氣，也有內在的邪氣，也有外邪和內邪結合的情況。這裡說的「五臟之久咳乃移於六腑」是指內在的邪氣鬱積爆發而言。如果外來的邪氣侵入肺部導致咳嗽，就沒有臟腑互相轉移的情況。
《金匱要略》說：「咳嗽，氣喘，無法躺平睡覺，要靠著才能呼吸，可用小青龍湯治療。」如果服用小青龍湯後，口水增多、口乾舌燥、寸脈沉、尺脈微弱、手腳冰冷、氣從腹部往上衝到胸部和咽喉、手腳麻木、臉部發熱像喝醉酒一樣，然後發熱又往下跑到陰部和大腿，小便困難，時常暈眩，可以用桂苓五味甘草湯來治療氣往上衝的情況。氣往上衝的情況改善後，反而咳嗽更厲害且胸悶，可以用桂苓五味甘草湯去掉桂枝，加入乾薑、細辛來治療咳嗽胸悶。咳嗽胸悶停止後，如果又開始口渴、氣往上衝，是因為細辛、乾薑是熱藥，服用後應該會口渴，但如果反而不渴了，代表是支飲（停留在體內的痰液）造成的。支飲會讓人頭暈，頭暈的人一定會想吐，想吐的人再用半夏來去除體內的水液，水液去除後嘔吐就會停止。如果身體浮腫，可以加杏仁來治療。這種情況本來應該用麻黃，但因為這個人已經麻木，所以不用麻黃，如果用了麻黃，可能會導致暈厥，因為這個人血虛，麻黃會發散陽氣。如果臉紅像喝醉酒一樣，這是胃熱往上衝燻到臉部，可以用大黃來排泄胃熱。
總之，《金匱要略》治療咳嗽，將其放在痰飲之下，因為咳嗽一定是因痰飲引起的。在五種痰飲中，只有停留在橫膈膜上的支飲最容易導致咳嗽。外邪侵入時會和支飲結合而引起咳嗽，即使沒有外邪，支飲停留在肺部，也會使人咳嗽不止。何況支飲長期積聚在橫膈膜上，下焦之氣就容易逆衝而上，更會上下合邪。因為有支飲，外邪就容易侵入，下邪也容易往上衝，如果不去除支飲，咳嗽就永遠不會好。書中說的「咳嗽，氣喘，無法躺平睡覺，要靠著才能呼吸，可用小青龍湯治療」，說明是外邪和內邪結合的症狀，只有小青龍湯才能對症下藥。然而使用小青龍湯，其中有很多奧妙的地方，必須要注意氣從下往上衝，增加身體的混亂，使咳嗽更加嚴重。傷寒病中沒有少陰證的人可以用小青龍湯，雜病中用小青龍湯，也要小心少陰腎氣虛弱，導致衝脈、任脈的火氣容易往上衝。衝脈、任脈的火氣往上衝。