《醫述》~ 卷十二·雜證匯參 (6)
卷十二·雜證匯參 (6)
1. 肺痿肺癰
（附肺脹、諸內癰）
哲言
問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。○曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。○若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。
○問曰：病咳逆，脈之何以知為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱，微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入，熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。
熱之所過，血為凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。（《金匱》）
肺葉如草木之花葉，有熱之痿，如日炙之則枯；有冷之痿，如霜殺之則干矣。（魏荔彤）
肺痿一證，概屬津枯液燥，多由汗下傷正所致。夫痿者，萎也，如草木之萎而不榮，為津亡而氣竭也。然致痿之因，非止一端。《金匱》云：或從汗出，或從嘔吐消渴小便利數，或從便難，又被快藥下之，重亡津液，故令肺熱干痿也。肺熱干痿，則清肅之令不行，水精四布失度，脾氣雖散津液，上歸於肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能內灑陳於六腑，外輸精於皮毛。其津液留貯胸中，得熱煎熬變為涎沫，侵肺作咳，唾之不已。
故乾者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。（《臨證指南》）
肺痿之形象，與肺癰似是而實非。肺痿發在病虛之後；肺癰發在無病之初也。肺痿咳白血而吐涎沫；肺癰咳臭膿而胸脅痛也。肺痿人肌瘦而神倦；肺癰人體實而強壯也。肺痿病久始灑寒而潮熱；肺癰初發則毛聳而惡風也。肺痿脈芤數而無神；肺癰脈浮數而有力也。種種脈證，不同如是。
大約從外因而成肺癰者，急宜調治，肺雖傷而尚可補救；從內因而成肺痿者，多方培補，肺已枯而百法難療。（汪蘊谷）
補編
肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以土虛不能制水故也。此名肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之。○咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。○咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。○咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之。○脈沉者，澤漆湯主之。
○火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。○肺癰喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。○咳而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者為肺癰，桔梗湯主之。○咳而上氣，此為肺脹。其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。○肺脹，咳而上氣，煩燥而喘。
脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。○《外臺》炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心下溫溫液液者。○《千金》生薑甘草湯，治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。○《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯，治肺痿吐涎沫。○《外臺》桔梗白散，治咳而胸滿，振寒，脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者為肺癰。○《千金》葦莖湯，治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。
（《金匱》）
師為肺冷乾燥將致痿者，立甘草乾薑湯一方；為肺熱枯焦將致痿者，立麥門冬湯一方，皆預治肺痿之法也。師為有表邪而肺郁，恐成痿與癰者，立射干麻黃一法；為無外邪而氣上逆，恐成癰者，立皂莢丸一法；為有外邪而預理其肺者，立厚朴麻黃湯一法；有外邪而復有內熱者，立澤漆湯一法，皆預治肺氣不令成痿癰之意也。
又為有外邪而肺脹，急立越婢加半夏湯一法；有外邪而復有內熱，肺脹煩燥者，立小青龍加石膏湯一法，亦皆預治肺氣不令成癰痿之意也。治者能選擇比屬而用之，又何患之可成乎？及肺癰已成，用葶藶大棗瀉肺湯；久久吐膿如米粥，用桔梗湯，皆不得已之婆心也，然已晚矣。
觀此，知無病不宜預圖，況在肺臟元氣性命之最關重要者乎？慎勿失之東隅而來桑榆之悔也。（魏荔彤）
肺為五臟之華蓋，位高質清，內主乎氣，中主乎音，外司皮毛。人生血氣充足於內，水火互藏其根，斯嬌臟無畏火之炎，金水有相生之用，肺氣安得受克而萎弱不振者乎？無如先天稟虧，復又房勞不慎，戕賊真元，根本搖動，致腎水虧而相火熾，上熏肺金。金被火刑，觀其證，則咳嗽失血矣；寒熱往來矣；盜汗側眠矣；音啞咽痛矣；上嘔下泄矣。
切其脈，或浮大空數；或弦細澀數。病勢至此，形體消削，咯吐瘀膿，色如桃花，或如米粥，此病劇而變肺痿，為百死一生之候，奈之何哉？雖然病固難救，而必欲立法以救之，則責在補腎水以鎮陰火，生津液以潤肺燥。更宜參、耆、河車之屬，填實下元，所謂補其肺者益其氣，補其腎者益其精，庶可起垂危於萬一也。○肺癰為病，始萌之時，最難認識。
醫家誤作風寒，見咳治咳，用藥不應，及醞釀成膿，傾囊吐出，方知肺內生癰，已為棘手。其證惡寒發熱，咳嗽聲重，胸膈隱痛，鼻塞項強。氣血稽留日久，則鼻流清涕，咳唾膿血，腥穢稠濁，甚則胸脅脹滿，呼吸不利。其脈：未潰之先，或浮緊而數，或洪大而數；既潰之後，或芤大而數，或弦細而數。
初起宜甘桔湯、黑豆湯，解毒開提；已成宜百合固金湯，滋水清金；潰後宜六味湯，補陰保肺，清肺之熱，救肺之氣，則肺不致焦腐，其生乃全。蓋清一分肺熱，則存一分肺氣。而清熱必須散其火結，滌其壅遏，以分散其勢於大腸，令膿血濁沫，日漸下移，因勢利導，乃為良法。夫肺為嬌臟，屬太陰而體燥，必被火勢之毒內攻，致臟傷而膿血外泄。
醫家不知益肺之虛，救肺之燥，生肺之液，反恣投燥熱之藥，其能堪此虛虛之禍乎？（《會心錄》）
人身之氣稟命於肺，肺氣清肅則周身之氣，莫不服從而順行；肺氣壅濁則周身之氣，易致橫逆而犯上。肺癰者，肺氣壅而不通也；肺痿者，肺氣萎而不振也。才見久咳上氣，先須防此兩證。肺癰由五臟蘊崇之火，與胃中停蓄之熱，上乘乎肺，肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰。
所結之形日長，則肺日脹，而脅骨日昂，乃至咳聲頻並，濁痰如膠，發熱畏寒，日晡尤甚，面紅鼻燥，胸生甲錯。始先即能辨其脈證屬表、屬裡，積力開提攻下，無不愈者。奈何醫學無傳，但知見咳治咳，冀以解熱潤燥，迨至血化為膿，肺葉朽壞，傾囊吐出，始識其證，十死不救。《金匱》治法最精，用力全在未成膿之先。
今人施於既成膿之後，其有濟乎？肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由胃中津液不輸於肺，肺失所養，轉枯轉燥，然後成之。蓋肺金之生水，精華四布者，全籍胃土津液之富，上供罔缺。醫者不知愛護，或腠理素疏，無故而大發其汗；或中氣素餒，頻吐以倒傾其囊；或腸枯便秘，強利以求其快，只此上供之津液，坐耗歧途。
於是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒，咳聲以漸不揚，胸中脂膜日乾，咳痰難於上出，行動數武，氣即喘鳴，衝擊連聲，痰始一應。《金匱》治法，非不彰明，然混在肺癰一門，難解其精意。大要緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止濁唾，補真氣以通肺之小管，散火熱以復肺之清肅。肺癰屬有形之血，血結宜驟攻；肺痿屬無形之氣，氣傷宜徐理。
肺癰為實，誤以肺痿治之，是為實實；肺痿為虛，誤以肺癰治之，是為虛虛。此辨證用藥之大略也。○再論肺痿、肺癰之病，皆燥病也。肺稟清肅之令，乃金寒水冷之臟。火熱熏灼，久久失其清肅而變為燥，肺中生癰，其津液全裹其癰，不溢於口，故口中辟辟然乾燥。肺熱成痿，則津液之上供者，悉從燥熱化為涎沫濁唾。
證多不渴，較胃中津液盡傷，母病累子之痿，又大不同。只是津液之上輸者變為唾沫，肺不沾其惠澤耳。若夫痿病，津液不能滅火，反從火化，累年積歲，肺葉之間釀成一大火聚，以清涼投之，扞格不入矣。然雖扞格，固無害也，設以燥投之，以火濟火，其人有不坐斃者乎？半夏，燥藥也，投入肺中，轉增其患，自不待言。
但清涼既不能入，惟燥與燥相得，乃能入之，故用半夏之燥，入清涼生津藥中，則不但不燥，轉足開燥，其濁沫隨逆氣下趨，久久，津液之上輸者不結為涎沫，而肺得沾其漬潤，痿斯起矣。人但知半夏能燥津液，孰知善用之，即能驅所燥之津液乎？此精蘊也。○凡肺痿多不渴。
以其不渴，漫然不用生津之藥，任其肺日枯燥，醫之罪也。以其不渴，恣用燥熱之藥，勢必熇熇不救，罪加等也。○凡治肺痿，奄奄不振，故行峻法，大驅涎沫，圖速效，反速斃，醫之罪也。○凡治肺癰須與肺痿異治。肺癰為實，肺痿為虛；肺癰為陽實，肺痿為陰虛。陽實，始宜散邪，次宜下氣；陰虛，宜補胃津，兼潤肺燥。
若不辨而誤治，醫殺之也。（《醫門法律》）
脈候
脈數虛者為肺痿，數實為肺癰。（《金匱》）
肺癰初起，脈不宜數，潰後最忌短澀。脈緩滑，面白者生；脈弦急，面赤者死。（張石頑）
附肺脹
肺脹者，動則喘滿，氣急息重，左右不得眠者是也。若痰挾瘀血，阻礙氣機者，宜行血以流動乎氣，降火以清利其痰，用歸、芍、桃仁、枳殼、陳皮、栝蔞、竹瀝。若風寒鬱於肺中，不得發越，喘咳脹悶者，宜發汗以祛邪，利肺以順氣，用麻黃越婢加半夏湯。有停水不化，肺氣不得下降而脹者，其證水入即吐，宜四苓散加葶藶、桔梗、桑皮。
有腎虛水枯，肺金不得施化而脹者，其證乾咳煩冤，宜六味湯加麥冬、五味子。他如氣散而脹者，宜補氣；氣逆而脹者，宜降氣。又肺脹壅遏不得臥，喘急鼻煽者難治。（《證治匯補》）
附諸內癰
黃帝問曰：人病胃脘癰者，診當何如？岐伯對曰：診此者，當候胃脈。其脈當沉細，沉細者氣逆，逆者人迎甚盛，甚盛則熱。人迎者，胃脈也，逆而盛，則熱聚於胃口而不行，故胃脘為癰也。（《素問》）
諸浮數脈，應當發熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當發其癰。師曰：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱為無膿。○腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。○腫癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，腹惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。
大黃牡丹湯主之。（《金匱》）
腹內之癰有數證。有肺癰、有肝癰、有胃脘癰、有小腸癰、有大腸癰、有膀胱癰。惟肺癰咳吐腥痰，人猶易辨。余者，或以為痞結，或以為瘀血，或以為寒痰，或以為食積，醫藥雜投，及至成膿，治已無及。今先辨明其狀，凡痞結瘀血必有所因，且由漸而成。寒痰則痛止無定，又必另見痰證；食積則必有受傷之日，便通即散；惟內癰則痛有常所，而遷延益甚。《金匱》云：諸脈浮散，應當發熱，而反淅淅惡寒，若有痛處，當發其癰。
以手按其腫上，熱者有膿，不熱者無膿。此數句乃內癰之真諦也。又云：腸癰之為病，身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，無熱是也。若肝癰則脅內隱痛，日久亦吐膿血。小腸癰與大腸癰相似，而部位略高。膀胱癰痛在少腹之下，近毛際，著皮即痛，小便亦艱而痛。
胃脘癰有虛、實二種：實者易消，若成膿，必大吐膿血而愈；惟虛證則多不治，先則胃中痛脹，久而心下漸高，其堅如石，或有寒熱，飲食不進，按之尤痛，形體枯瘦，此乃思慮傷脾之證，不待膿成即死。故凡腹中有一定痛處，惡寒倦臥，不能食者，皆當番察，防成內癰。幸毋因循，以至久而膿潰，自傷其生也。
（徐靈胎）
咳即胸中隱痛，心胸甲錯，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，吐膿如米粥者，肺癰也。少腹重，按之痛，便數似淋，汗出惡寒，身皮甲錯，腹皮繃急如腫狀，脈滑數者，腸癰也。胃脘隱痛，手不可近，胃脈沉細，人迎逆而盛者，胃脘癰也。（《證治準繩》）