《醫述》~ 卷十二·雜證匯參 (1)
卷十二·雜證匯參 (1)
1. 痙
經義
諸痙項強，皆屬於濕。○諸暴強直，皆屬於風。○督脈為病，脊強反折。○肺移熱於腎，傳為柔痙。（《素問》）
足太陽之筋病，脊反折，項筋急，肩不舉，腋支缺盆中紐痛，不可左右搖。○足少陰之筋病，主癇瘛及痙，在外者不能俯，在內者不能仰。故陽病者，腰反折不能俯；陰病者，不能仰。○經筋之病，寒則反折筋急；熱則筋弛縱不能收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。
○膀胱足太陽也，是動則病沖頭痛，目似脫，項似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，膕如結，踹如裂，是為踝厥，是主筋所生病者。（《靈樞》）
哲言
太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。○太陽病，發熱汗出，而不惡寒者，名曰柔痙。○太陽病，發汗太多，因致痙。○夫風病，下之則痙，復發汗，必拘急。○瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。○病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。○太陽病，其證備，身體強𠘧𠘧然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝主之。
○太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。○痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。（《金匱》）
按反惡寒之反字，衍文也。玩痙病之條，自知當惡寒。（《醫宗金鑑》）
夫痙者，強也。《素問》謂諸痙項強，皆屬於濕，是病機顓主於濕矣。《千金》推廣其義，謂太陽中風，重感寒濕則變痙。見太陽中風，身必多汗。或衣被不更，寒濕內襲；或重感天時之寒，地氣之濕，因而變痙，是合風、寒、濕三者以論痙也。《金匱》以痙濕暍名篇，又合熱、暑、濕三者言之。
然所謂剛痙、柔痙，未嘗不兼及風寒。且亦云發汗過多因致痙，見夏月人本多汗，尤不可過發其汗也。古今言痙之書止此。後世王海藏論痙，知宗仲景，雖識有未充，要亦識大之賢矣。《傷寒論》載痙病五條，《尚論篇》中已明之。茲復詳《金匱》所增十條，其旨已悉。誠以仲景論痙病所舉者，太陽一經耳。
後之治此病者，謂太陽行身之背，故頸項強，背反張，屬在太陽，而用《金匱》桂枝、葛根二方，茫不應手，每歸咎仲景之未備。不思外感六淫之邪，由太陽而傳六經，乃自然之行度。邪不盡，傳即不已，故三陽、三陰皆足致痙。仲景之書，通身手眼雖未明言，其引而不發之旨，未嘗不躍然心目。
如太陽之傳陽明，項背𠘧𠘧，少陽之頸項強，是知三陽皆有痙矣。而三陰豈曰無之？海藏謂三陽、太陰皆病痙，獨不及少陰、厥陰？然其製附子散、桂心白朮湯、附子防風散，意原有在。觀其白朮湯下云：上解三陽，下安太陰，一種苦心，無非謂傳入少陰、厥陰，必成死證耳。
詎知傳經之邪，如風雨之來，而畫地以限其不至，豈可得乎？況足少陰、厥陰之痙，不死者亦多。《靈樞》謂足少陰之經筋，循脊內俠膂上至項，與足太陽筋合，病主癇瘛及痙，在外陽病者不能俯，在內陰病者不能仰。是則足少陰之臟，與足太陽之腑，兩相連絡，而以不能俯者，知為太陽主外；不能仰者，知為少陰主內，其辨精矣。《素問》亦謂太陽者，一日而主外，則二日陽明，三日少陽之主外，從可識矣。
少陰主內，則太陰、厥陰之主內，從可識矣。仲景之所以頭強、脊強不能俯者，指為太陽之痙，原以該三陽也；以身蜷、足蜷不能仰者，指為少陰之痙，以該三陰。實則所謂引而不發，躍然心目者也。《素問》謂腎痹者善脹，尻以代踵，脊以代頭。形容少陰病俯而不能仰之狀更著。
海藏謂低頭視下，肘膝相構，正不能仰之陰病，及指為陽明之痙，立言殊有未確。況仲景謂：少陰病下利，若利自止，惡寒蜷臥，手足溫者可治。又謂：少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者可治。言可用溫以治之也。然仲景於太陽證獨見背惡寒者，無俟其身蜷，早以從陰急溫，而預救其不能仰。
於少陰證而見口燥咽乾，及下利純清水者，無俟背項牽強，早已從陽急下，而預救其不能俯。此皆神而明之之事。後代諸賢，非不心維其義，究莫能口贊一辭。即如小兒之體脆神怯，不耐外感壯熱，多成痙病。後世妄以驚風立名，鑿說不治外淫之邪，反投金石、腦、麝之藥，千中千死而不悟也。
又如產婦血舍空虛，外風襲入而成痙病，輒稱產後驚風，妄投湯藥，亦千中千死而不悟也。（喻嘉言）
痙病者，風濕合病也。風兼乎濕，則為柔痙，以風陽合濕陰而風多，為陽盛之柔病也。風兼乎濕，又感乎寒，則為剛痙，以風一陽合寒濕二陰，為陰盛之剛病也。陽本剛而陰本柔，以反言之，乃就其質而言之也。氣本乎天，故陽剛而陰柔；質本乎地，故陰剛而陽柔，一定之理也。
是柔痙固有風，而剛痙亦有風，無風則非痙病矣。若無風而寒濕相合感人，是另有濕痹之證在矣。凡痙病俱見風象，無風無痙，不容疑焉。○再痙病者，三陽經病也。感於身之後，太陽所行也；感於身之前，陽明所行也。以人身之胸背為陰陽，而非以六經分陰陽也。凡言三陰有痙證者，非仲景原文所有，不敢信也。
○再痙病，經病；非臟腑病也。風濕之邪，中於太陽，雖在衛，而脈之外為濕所濡滯矣；風濕挾寒之邪，中於太陽，雖在營，而脈之內為濕所浸淫矣。脈者，人之正氣、正血所行之道路也。雜錯乎邪風、邪濕、邪寒，則脈行之道路，必阻塞壅滯，而拘急⿸尸⿱公水攣之證見矣。
是病悉在人經絡隧道中為患耳，雖與臟腑相屬，而究不同於病在臟腑，故曰經病也。凡言及臟腑內陰陽虧足者，止可推求本原而論之，若竟言為臟腑病，非仲景原文所有，不敢信也。○再痙病仍終在三陽，雖有里證應下之條，而並無傳經之痙病也。痙病有籧篨戚施終身患之者，若言傳經，何日為經盡乎？若如所云遞傳三陽三陰，亦同傷寒，則何經可以支吾病邪至於一生不匱？可知為無據之言也。其里證應下者，乃風寒挾濕，郁陽於表，而內熱生焉。
如太陽外感風寒，內郁生熱之義，經謂濕上甚為熱是也。熱甚於里，不容不下。下者，下其瘀塞之熱，沾滯之濕，並與陽明胃腑無涉也。所以仲景言證，全無由臟腑而發者，皆就筋絡肢體間示人，何得云痙病同於傷寒之傳經，動關臟腑乎？故有終身為患之痙病，必無經久不匱之傷寒。
傷寒傳經之邪入臟腑，旦夕不可待，豈痙病傳經之邪，獨能久延耶？此傳經之說，不本於仲景，尤不可信者也。○或謂痙病無屬於臟腑。然風熱盛而陰必虧，寒濕盛而陽亦微，不理其臟腑，將終從經絡為治乎？答曰：陰虧者濟陰，陽微者扶陽，凡病皆然，何獨於痙有異焉？獨是濟陰扶陽，雖屬治臟腑，不過從其本治，俾治標易為力耳。若夫標治，則仍以驅風寒、除濕熱為義，不外用法於經而已。
仲景所以言痙病，必就標病定名、分證，而於臟腑之本未嘗言及，是究不可謂痙病為臟腑之病，故仲景終不從臟腑立論也。倘明理者詳審標本之間，以痙病為在經、為標病，而治其標；以臟腑為在裡、為本病，而治其本。治其本正所以治其標，又何臟腑之不可通言耶。（魏荔彤）
痙者，強直之名，即秋時燥金之邪，入於經筋而為病也。長夏之時，濕熱內淫，經筋受病，更遇秋金乾燥肅殺之氣乘之，則頸項強急矣。邪在表故身熱，熱上逼故足寒，陽虛邪乘於表故惡寒，燥熱之氣上逼故頭熱面赤，頸項強急故頭面搖動。陽明之筋脈，內結胃口，外行胸中，過人迎環口；太陽之筋脈，循項背上頭。
燥熱傷陽明，則筋脈牽引而口噤不得語；燥熱傷太陽，則背反張如弓。蓋燥熱之時，汗多而表虛，故津液少而筋脈易於強直也。此證世多誤作驚風治之，婦人、小兒坐此殞命者多矣，總緣不識痙病故也。○燥者天之氣，濕者地之氣。燥之與濕，天壤懸矣。而《內經》謂諸痙項強，皆屬於濕，從其受病之本而言也。
夏秋之交，本濕而標燥。濕則傷陽明而熱蒸於內，燥則傷太陽而熱侵於外。邪逼兩經之界，故頸項因而強急，為濕熱兼燥化之病。《經》曰：濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長。謂濕熱傷筋也。又曰：赫曦之紀，上羽其病痙。言熱為寒抑，無汗之痙也。又曰：肺移熱於腎，傳為柔痙。
言濕蒸於熱，有汗之痙也。《千金》謂溫病熱入於腎，則為痙；小兒病癇，熱甚亦為痙。惜乎痙之名義詳於聖經，後世俱不識為何病也。（程扶生）
六氣為病，皆能發熱。然寒與濕相因，暑與濕相從，獨燥與濕相反。濕病多得之地氣，燥病多得之內因，此病因之殊同也。病機十九條燥證獨無，若諸痙項強，皆屬於濕，愚竊疑之。今本論有痙濕之分，又曰：太陽病，發汗太多，因致痙。則痙之屬燥無疑也。夫痙以狀命名，因血虛而筋急耳。
六氣為患，皆足以致痙，然不熱則不燥，不燥則不成痙矣。六經皆有痙病，須審部位以別之。身以後者屬太陽，則頭強急，項背𠘧𠘧，脊強反張，腰似折，髀不可以曲，膕如結，皆其證也。身之前者屬陽明，頭面動搖，口噤齒齘，缺盆扭痛，腳攣急，皆其證也。身之側者屬少陽，口眼喎斜，手足牽引，兩脅拘急，半身不遂，皆其證也。
若腹內拘急，因吐利而四肢拘急者，是太陰痙。惡寒蜷臥，尻以代踵，脊以代頭，俯而不能仰者，是少陰痙。睪丸上升，宗筋下注，少腹裡急，陰中拘攣，膝脛拘急者，厥陰痙也。若痙之挾風寒者，其證發熱、無汗而惡寒，氣上衝胸而小便少，其脈必堅緊，其狀必強直而口噤，此得之天氣，《內經》所云諸暴強直，皆屬於風者是也。其勢勇猛，故曰剛痙。
病因外來，當逐邪而解外。痙有挾本邪而為患者，其邪從內出，故發熱、汗出而不惡寒，其脈則沉遲，其狀則項背強𠘧𠘧，此得之地氣，《內經》所云諸痙項強，皆屬於濕者是也。其勢軟弱，故名柔痙。病因於內，當滋陰以和內。要知屬風之痙，不因風而因熱；屬濕之痙，不因濕而因燥。
治風君葛根，治濕君栝蔞根者，非以治風，實以生津；非以治濕，實以潤燥耳。夫痙之始也，本非正病，必夾雜於他證之中。人之病此者，世醫但指為風，所以不明其理。善醫者，必於他證中審察而預防之。如項強痛，即痙之一端，是太陽之血虛，故筋急也。治風寒不惜津液，所以發汗太多，因致痙者多矣。
夫痙本有由來，一經妄治，即奇形畢見。項背強𠘧𠘧，是痙之徵兆，故用葛根；身體強是痙之已著，故用栝蔞根；臥不著席，腳攣急，口噤齒齘，是痙之劇甚，故用大黃、芒硝。無非取多津液之品，以滋養陰血。觀傷寒脈浮自汗，心煩惡寒，而見腳攣急，是痙之勢成。便當滋陰存液，故與桂枝湯則厥作，芍藥甘草湯其腳即伸，此明驗矣。
若譫語者，少與調胃承氣，是又與不著席者與大急氣湯，同此機彀也。凡痙之為病，因外邪傷筋者少，因血虛筋急者多。誤作風治，則辛散助陽，真陰愈虛；燥劑驅風，血液愈涸。故痙得之暴起者少，妄治而致者多。虛而不補，不死何待？非調治營衛，未易奏捷也。夫同一濕也，濕去燥極則為痙，久留而著則為痹，痹為實，痙為虛，痙濕異形，虛實亦殊。
固不得妄以痙屬風，亦不得以因於濕而竟視痙為濕矣。（柯韻伯）
夫人之筋，各隨經絡結束於身。血氣內虛，外為風、寒、濕、熱之邪所中則痙。蓋風散氣，故有汗而不惡寒，曰柔痙；寒泣血，故無汗而惡寒，曰剛痙。其因多由亡血，筋無所榮，故邪得以襲之。所以傷寒汗、下過多，與夫病瘡及產後致斯疾者，概可知矣。診其脈皆沉伏弦緊，但陽緩陰急，則久久拘攣；陰緩陽急，則反張強直。二證各異，不可不別。（陳無擇）
生生子曰：丹溪云，痓當作痙，傳寫之誤耳。考之諸書，未有能辨之詳確者，惟郭雍氏云，痙與痓，當是二病。以時發者謂之痙，不以時發者謂之痓，似亦未能詳悉。愚按《靈》、《素》、仲景諸書，云痓、云痙，字雖兩般，治多雷同，殆亦不必犁而為二也。大抵痓乃病之名，痙乃病之狀，原其有剛、柔二種。
以病發之時，而經筋脈絡僵勁，角弓反張，故曰痙。痙者，勁急也，是以其病發之狀而名之也。不然，何歷代諸公或以治痓之方治痙，或以治痙之方治痓，諸皆能效。治既同而不殊，證當一而不二。○《經》云：肺移熱於腎，傳為柔痓。痓古云痙，勁切之謂也。仲景《傷寒》書以為太陽風濕所致，亦有兼陽明經者。
又謂汗、下過多，及瘡家發汗過度，皆成痙。此指外感之邪，原系傷寒家法也。陳無擇、張子和諸公云：亦有風、火、痰、熱之內因者。謂此病多由亡血，筋無所榮，故邪得以所襲。丹溪謂比癇為虛，此皆指內傷之證也。觀剛、柔二字，則亦當有虛、實之別。大抵剛者多從外感，柔者多從內傷。
故治斯疾者，但明知從外感而來，則用仲景《傷寒》家法；若從雜證而來，則用無擇、丹溪、宗厚、子和諸家之法。庶幾表裡詳盡，始無遺此失彼之患矣。（《赤水玄珠》）
愚謂痙之為病，強直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張；其病在血液，血液枯燥，所以筋攣。觀仲景曰：太陽病，發汗太多，因致痙；風病下之則成痙；瘡家不可發汗，汗之亦成痙。只此數言，可見病此者，多由誤治之壞證，其虛、其實，可瞭然矣。自仲景後，惟陳無擇能知所因，曰：多由亡血，筋無所榮，因而成痙。
但惜其言之既善，而復有未善者。曰：血氣內虛，外為風、寒、濕、熱所中則痙。斯言不無又誤。若其所云，則仍是風濕為邪，而虛反次之矣。不知風隨汗散，而既汗之後，何復言風？濕隨下行，而既下之後，何反致濕？蓋誤汗者必傷血液，誤下者必傷真陰，陰傷則血燥，血燥則筋失所滋，為拘為攣，反張強直之病，勢所必至，又何待風、寒、濕、熱之相襲，而後為痙耶？且仲景所言，言不當汗而汗也，不當下而下也。
既因誤治而成痙矣，豈誤治之外必再受邪而後成痙，無邪則無痙哉？此言不惟失仲景之意，而用持兩端。故凡今人之治此者，未有不以散風、去濕為事，亦焉知血燥陰虛之證，尚能堪此散削否？○仲景言痙，止屬太陽，而不及他經者，何也？蓋痙必反張，其病在背，背之經絡，惟太陽督脈耳。言太陽，則督脈在其中矣。
然仲景止言其表，未詳其里。考《經脈篇》曰：足少陰之脈，貫脊屬賢，其直者，從腎上貫肝膈。《經筋篇》曰：足少陰之筋，循脊內挾膂上至項，結於枕骨，與足太陽之筋合。又曰：足太陽之筋病，脊反折，項筋急；足少陰之筋病，主癇瘛及痙。陽病者，腰反折不能俯；陰病者，不能仰。
由此觀之，則痙乃太陽、少陰之病也。蓋腎與膀胱為表裡，膀胱為津液之腑，而腎為藏精之臟。病在二經，水虧可知，治此當以真陰為主。○痙病甚多，人多不識。蓋凡以暴病而見反張、戴眼、口噤、拘急之類，皆痙病也。觀仲景以汗、下為言，謂其誤治亡陰，所以然也。常見有不因誤治，而凡屬陰虛血少之輩，不能榮養筋脈，以致拘攣僵仆者，皆是此證。
如中風之有此者，必以年力衰殘，陰之敗也；產婦之有此者，必以去血過多，衝任竭也；瘡家之有此者，必以血隨膿出，營氣涸也；小兒之有此者，或以風熱傷陰，遂為急驚；或以汗瀉亡陰，遂為慢驚。凡此總屬陰虛之證。蓋精血不虧，雖有邪干，亦斷無筋脈拘急之病，而病至堅強，其枯可知。
故治此者，當以血氣為主。（張景岳）
痙病，虛為本，風為標，不可純用風藥。蓋血虛則火旺，火旺則風生，風勝則燥作。能滋其陰，則風自散而燥自潤矣。（《醫學入門》）
陽氣者，精則養神，柔則養筋。故治氣虛筋惕，當用參、耆以補之。手得血而能握，足得血而能步。故治血虛筋惕，當用歸、地以潤之。（《證治匯補》）
濕熱證，三、四日，口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧中，宜地龍、秦艽、靈仙、滑石、絲瓜藤、海風藤、川連。○濕熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發痙，神昏，譫語或笑，邪灼心包，營血已耗。宜犀角、羚角、連翹、生地、元參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹。
○濕熱證，發痙神昏笑妄，脈洪數有力，開泄不效，濕熱蘊結胸膈，宜涼膈散。若大便不通，熱邪閉結腸胃，宜仿承氣微下之例。○或問：仲景治痙，原有桂枝湯加栝蔞根，及葛根湯二方，豈宜於古而不宜於今耶？今之痙者，與厥相連，仲景不言及厥，豈《金匱》有遺文耶？余曰：非也。藥因病用，病原既異，治法自殊。
《傷寒》之痙自外來，證屬太陽，治以散外邪為主。濕熱之痙自內出，波及太陽，治以熄內風為主。蓋三焦與肝、膽同司相火，中焦濕熱不解，則熱甚於里。火動則風生，而筋攣脈急；風煽則火熾，而識亂神迷。身中之氣，隨風火上炎，而有升無降，常度盡失，由是而形若屍厥。
正《內經》所謂血之與氣，並走於上，則為暴厥者是也。外竄經脈則成痙，內並膻中則為厥。痙厥並見，正氣猶存，則氣復返而生；胃津不支，則厥不回而死矣。（《濕熱條辨》）
脈候
太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治。○夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。○若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。發其汗已，其脈如蛇，腹暴脹大者，為欲解。脈如故，反伏弦者痙。（《金匱》）
按腹暴脹大者五字，衍文也，當刪之。（《醫宗金鑑》）