《醫述》~ 卷十一·雜證匯參 (13)
卷十一·雜證匯參 (13)
1. 脅痛
經義
春脈不及，則令人胸痛引背，下則兩脅胠痛。○南風生於夏，病在心，俞在胸脅。○肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。○心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛。○膽足少陽也，是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉側。（《素問》）
邪在肝則兩脅中痛。○肝小則臟安，無脅下之病；肝大則逼胃迫咽，苦膈中，且脅下痛；肝偏傾則脅下痛。○脾小則臟安，脾大則苦湊䏚而痛，脾高則䏚引季脅痛。（《靈樞》）
哲言
傷寒脅痛屬少陽膽經，以脅居少陽之部。雜證脅痛屬厥陰肝經，以肝脈布於脅肋。其證有虛、實、寒、熱，不可概論。（《臨證指南》）
脅痛宜分左右、辨虛實。左脅痛者，肝受邪也；右脅痛者，肝邪入肺也；左右脅痛者，氣滯也；左右脅注痛有聲者，痰飲也；左脅下有塊作痛夜甚者，死血也；右脅下有塊作痛飽悶者，食積也。
咳嗽引痛，喘急發熱者，痰結也；時作時止，暴發痛甚者，火鬱也；滿悶懼按，煩躁多怒者，肝實也；耳目䀮聵，爪枯善恐者，肝虛也；隱隱微痛，連及腰胯，空軟喜按者，腎虛也。脅痛，咳嗽腥臭，面赤唾痰者，肺氣傷也；脅內支滿，目眩，前後下血者，肝血傷也；兩脅拘急，腰腿疼痛不能轉側者，濕熱鬱也；胸右近脅一點刺痛，內熱咳嗽者，肺癰也。（《證治匯補》）
脅痛病屬肝、膽二經，以二經之脈皆循脅肋故也。然而心、肺、脾、胃、腎與膀胱，亦皆有脅痛之病，以邪在諸經，氣逆不解，傳及少陽，厥陰，乃致脅肋疼痛耳。故凡以焦勞憂慮而致脅痛者，此心肺所傳也。以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也。以色欲內傷、水道壅閉而致脅痛者，此腎與膀胱之所傳也。
傳至本經，則無非肝、膽之病矣。至於忿怒、疲勞、傷血、傷氣、傷筋，或寒邪在半表半裡之間，此自本經之病。病在本經者，直取本經。傳至他經者，以拔其所病之本，自無不愈。○脅痛，諸家有左、右、血、氣之辨。謂肝位於左而藏血，肺位於右而藏氣，故病在左者為血積，病在右者為氣鬱。
脾氣亦繫於右，故濕痰流注者亦在右。若執此說，則左豈無氣？右豈無血？食積、痰飲，豈必無涉於左乎？古無是說，此後世之謬談，不足憑也。然則在氣、在血，何以辨之？但察其有形、無形，可知之矣。蓋血則有形而不移，或堅硬而拒按；氣則流行而無跡，或倏聚而倏散。
若食積、痰飲，皆屬有形，詳察所因，自可辨識。且凡屬有形，無非由氣之滯。但得氣行，則何聚不散？凡治此者，無論是血、是痰，必兼治氣為主。（張景岳）
脅痛者：瘀血，按之痛，不按亦痛，痛無休息而不膨；氣痛則時止而膨，噯即寬，旋覆痛。以此辨驗氣血為妙。（《見聞錄》）
每驗怒氣易動者，最多肝痛之證。其左脅骨下痛而有塊，扁大如痞，實非痞也；乃肝葉血燥不下垂故也。（《己任編》）
損證，脅下常有一點痛不止者，名干脅痛，甚危。（《醫學入門》）
補編
脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也；以溫藥下之，宜大黃附子湯。（《金匱》）
按：脅下偏痛之偏字，當是滿字，當改之。（《醫宗金鑑》）
脅痛一證，不徒責在肝膽，而他經亦累及之。有寒、熱、虛、實之不同，痰積、瘀血之各異。嘗考經旨，謂肝脈挾胃、絡膽，上貫膈，布脅肋。膽脈貫膈、絡肝，循脅裡，其直者循胸過季脅。是兩脅之痛，皆屬肝膽為病。內傷不外氣、血兩端，外感責在少陽一經而已。蓋肝為將軍之官，其性暴怒。
非怫意交加，則憂鬱莫解；非酒色耗擾，則風寒外襲，痛之所由生也。使其人而虛寒也者，則內臟虧而痛矣；使其人而虛熱也者，則隧道塞而痛矣；使其人而實熱也者，或邪氣入而痛，或鬱火發而痛矣。痛在氣分者，治在氣：寒者溫之、虛者補之、熱者清之、實者泄之，血藥不宜用也。
使其人而血虛也者，則肝少血養而痛矣；使其人而血熱也者，則木火內灼而痛矣；使其人而血分實熱也者，或邪在半表半裡而痛，或滿悶懼按多怒而痛矣。痛在血分者，治在血。血虛者以血藥補之，血熱者以陰藥滋之，血實者以苦藥通之，氣藥不宜用也。更有瘀血內蓄，痰飲內聚，及肥氣、痞氣，皆屬有形之積。
非益血則邪不退，即令氣寒而得此，亦易補陽在先，補陰在後，陰陽兩補。痰瘀除而積聚消，脅痛豈有不愈者哉？雖然，操心者常有此證，房勞者每有此患。醫家不明肝腎同原、精髓內空、相火易上之理，一味辛香行氣，冀其奏功。不知辛能通竅，香能耗血，肝病不已，復傳於肺，咳嗽喘促，甚至血動，斯時有莫可如何者矣。
是以初起確認為肝腎之病，宜乙癸合治：用六味湯加人乳、河車之屬，俾水生而木榮，母實而子安，此正治之法也。倘氣因精虛者，宜用八味湯加人參、河車之屬，陰中求陽，坎中生火，此從治之法也。或謂內傷脅痛，逍遙散乃不易之方；外感脅痛，小柴胡為必用之藥。二者可以盡病之情乎？而猶未也。
誠以法之運用無窮，方之變化無定。通因通用者，治肝邪之有餘；塞因塞用者，治肝藏之不足。而其間必以拒按、喜按，探虛實之消息；喜溫、喜冷，驗寒熱之假真。更宜以脈之大、小、遲、數、有力、無力為辯，神而明之，勿泥也。且脅痛而及他臟者，亦有之矣。咳唾腥臭者，肺癰也；痛連胃脘、嘔吐酸味者，木凌脾也；痛而寒熱譫語如見鬼狀者，婦人熱入血室也。
舍氣血而何所補救哉？蓋甘可緩中，則木氣條達，自然右降而左升；和能平怒，則疏泄令行，漸次氣充而血潤，脅痛云乎哉？（《會心錄》）
肝之臟在兩脅，肝之治在下焦。腎肝居下，陰中之陰也。滋水所以養肝，腎為肝之母也。世人治脅痛，分左屬血、右屬氣，必用青皮、枳殼破氣之藥，謂肝得疏泄而病愈。然在初起氣實者，亦或有效，久則非培其母不可。
陽氣變化，內風乘胃為嘔，攻脅為痛。肝居左而痛偏熾與右，肝木犯土之徵。經旨調肝為剛臟，非柔不和，當用鎮陽熄風方法，如牡蠣、阿膠、生地、小麥之類。（葉天士）
內傷脅痛，用生香油、生蜜各一杯和勻，服一、二次即愈。（周慎齋）
脈候
寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。（《金匱》）
脅痛：脈弦數有力為肝盛有餘；弦數無力為肝虛有火。弦為飲，沉為氣，浮數為風，弦弱為陽虛，沉細為陰虛。（張路玉）
選案
余弟於六月途行，受熱過勞，性躁，忽左脅痛，皮膚一片紅如碗大，發水泡瘡三、五點，脈數而弦，夜重於晝。醫作肝經鬱火，治以黃連、青皮、香附、川芎、柴胡之類。進藥一服，其夜痛極熱增，次早皮膚紅大如盤，瘡加三十餘粒。又以白礬末井水調敷，藥加青黛、龍膽草。
其夜痛苦叫號，次早紅及半身，瘡增百數。予心不懌，載歸詢黃古潭先師。觀脈案藥方。曬曰：切脈認藥則審矣，製藥訂方則未也。夫用藥如用兵，知己知彼，百戰百勝。今病勢有燒眉之急，累卵之危，豈可執尋常瀉肝之法正治耶？是謂驅羊搏虎矣。且苦寒愈資其燥，故病轉增。
水泡瘡發於外者，肝鬱既久，不得發越，侮所不勝，故皮腠為之潰。至於自焚則死矣。訂方：以大栝蔞一枚，連皮搗爛，加甘草二錢、紅花五分，戌時進藥，少頃得睡，至丑時方醒。問之，已不痛矣。急煎藥渣與服，睡至天明，微利一度，復睡至辰，起視膚紅已釋，瘡亦盡斂，後亦不服他藥。
夫病重三日，飲食不進，呻吟不輟，一劑而愈，可謂神矣！夫栝蔞味甘寒，經云；損其肝者緩其中。且其為物，柔而滑潤，甘緩潤下。考之本草，栝蔞能治插脅之痛。蓋為其緩中潤燥，以致於流通，故痛自止也。（孫一奎）
一婦患傷寒，寒熱脅痛，塊堅如石，晝夜呻吟，診脈弦滑，用小柴胡湯去人參，加牡蠣、青皮、枳殼，服藥二劑，塊消病愈。（程星海）
一人脅痛，脈右虛，左微弦小，面色黃。凡久痛必入絡，絡主血，藥不宜剛。用《金匱》旋覆花湯，加柏子仁、歸鬚、桃仁。（葉天士）
一人捕魚為業。起初左肋塊痛，續漸痛甚，控引背俞，諸藥不效。或教取桕樹嫩枝，厚鋪痛處，煮大麥仁飯，乘熱蓋桕枝上，每日兩次。經年之病，數日而愈。（《見聞錄》）
一人左脅痛，後傳於右，斷為不起。按：肝有七葉，左三、右四。其治在左，其臟在右，痛傳於右，邪入臟矣，後果死。（周慎齋）