《醫述》~ 卷十一·雜證匯參 (13)
卷十一·雜證匯參 (13)
1. 脅痛
經義
春脈不及，則令人胸痛引背，下則兩脅胠痛。○南風生於夏，病在心，俞在胸脅。○肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。○心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛。○膽足少陽也，是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉側。（《素問》）
邪在肝則兩脅中痛。○肝小則臟安，無脅下之病；肝大則逼胃迫咽，苦膈中，且脅下痛；肝偏傾則脅下痛。○脾小則臟安，脾大則苦湊䏚而痛，脾高則䏚引季脅痛。（《靈樞》）
哲言
傷寒脅痛屬少陽膽經，以脅居少陽之部。雜證脅痛屬厥陰肝經，以肝脈布於脅肋。其證有虛、實、寒、熱，不可概論。（《臨證指南》）
白話文：
春季脈象不足，容易導致胸痛並延伸至背部，向下則兩側肋骨下方疼痛。夏季受南風影響，容易患心病，症狀表現在胸部和肋骨兩側。肝病患者會感覺兩側肋骨下方疼痛，並延伸至小腹，容易發怒。心病患者則會感到胸部疼痛，肋骨兩側脹滿，肋骨下方疼痛。膽經屬足少陽，若膽經氣血運行不暢，會出現口苦、易嘆氣、心肋部疼痛，且無法翻身的症狀。
邪氣入侵肝臟，會導致兩側肋骨中間疼痛。肝臟小則臟腑安寧，不會出現肋骨下方疼痛；肝臟過大則會壓迫胃部，導致咽喉不適，感到胸膈部堵塞，並伴隨肋骨下方疼痛；肝臟偏斜則會導致肋骨下方疼痛。脾臟小則臟腑安寧，脾臟過大則會感到肋骨下方脹滿疼痛；脾臟位置偏高則會感到肋骨下方疼痛，並延伸至季肋部。
傷寒導致的肋骨疼痛，屬於少陽膽經，因為肋骨屬於少陽膽經所管轄的部位。其他原因導致的肋骨疼痛，則屬於厥陰肝經，因為肝經脈絡分布在肋骨和胸部兩側。肋骨疼痛的病因包括虛實、寒熱等，不可一概而論。
脅痛宜分左右、辨虛實。左脅痛者，肝受邪也；右脅痛者，肝邪入肺也；左右脅痛者，氣滯也；左右脅注痛有聲者，痰飲也；左脅下有塊作痛夜甚者，死血也；右脅下有塊作痛飽悶者，食積也。
咳嗽引痛，喘急發熱者，痰結也；時作時止，暴發痛甚者，火鬱也；滿悶懼按，煩躁多怒者，肝實也；耳目䀮聵，爪枯善恐者，肝虛也；隱隱微痛，連及腰胯，空軟喜按者，腎虛也。脅痛，咳嗽腥臭，面赤唾痰者，肺氣傷也；脅內支滿，目眩，前後下血者，肝血傷也；兩脅拘急，腰腿疼痛不能轉側者，濕熱鬱也；胸右近脅一點刺痛，內熱咳嗽者，肺癰也。（《證治匯補》）
白話文：
肋骨疼痛要分左右，還要辨別虛實。左邊肋骨痛，是肝臟受邪氣；右邊肋骨痛，是肝邪侵入肺臟；左右肋骨都痛，是氣滯；左右肋骨都像針扎一樣疼痛，還有聲音，是痰飲；左邊肋骨下方有塊狀物疼痛，晚上加重，是瘀血；右邊肋骨下方有塊狀物疼痛，感覺飽脹，是食積。
咳嗽引發疼痛，呼吸急促發熱，是痰結；時而疼痛，時而停止，突然發作疼痛劇烈，是火鬱；胸部脹滿怕按壓，煩躁易怒，是肝實；耳目失聰，指甲枯萎，容易害怕，是肝虛；隱隱約約疼痛，連接到腰部和髖骨，感覺空虛柔軟，喜歡按壓，是腎虛。肋骨疼痛，咳嗽有腥臭味，臉色發紅，吐痰，是肺氣受傷；肋骨內部脹滿，頭昏眼花，前後都有出血，是肝血受傷；兩側肋骨緊繃，腰腿疼痛不能翻身，是濕熱鬱結；右邊胸部靠近肋骨處有針刺般的疼痛，內熱咳嗽，是肺癰。
脅痛病屬肝、膽二經，以二經之脈皆循脅肋故也。然而心、肺、脾、胃、腎與膀胱，亦皆有脅痛之病，以邪在諸經，氣逆不解，傳及少陽，厥陰，乃致脅肋疼痛耳。故凡以焦勞憂慮而致脅痛者，此心肺所傳也。以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也。以色欲內傷、水道壅閉而致脅痛者，此腎與膀胱之所傳也。
傳至本經，則無非肝、膽之病矣。至於忿怒、疲勞、傷血、傷氣、傷筋，或寒邪在半表半裡之間，此自本經之病。病在本經者，直取本經。傳至他經者，以拔其所病之本，自無不愈。○脅痛，諸家有左、右、血、氣之辨。謂肝位於左而藏血，肺位於右而藏氣，故病在左者為血積，病在右者為氣鬱。
白話文：
脅痛屬於肝經和膽經的病症，因為這兩條經脈都循行於脅肋部位。然而，心、肺、脾、胃、腎和膀胱，也會出現脅痛，因為邪氣在這些經脈中，氣逆不通，傳到少陽、厥陰經脈，就會導致脅肋疼痛。所以，如果因為焦慮勞累而導致脅痛，這是心肺經傳來的。如果因為飲食勞倦而導致脅痛，這是脾胃經傳來的。如果因為房事過度、水路阻塞而導致脅痛，這是腎經和膀胱經傳來的。
如果病症傳到肝經和膽經，那就一定是肝、膽的病症了。至於因為生氣、疲勞、傷血、傷氣、傷筋，或者寒邪停留在半表半裡之間，這些都是肝膽經本身的病症。病症在肝膽經的，就直接治療肝膽經。病症傳到其他經脈的，就拔除病症的根本，自然就會痊癒。
關於脅痛，各家醫書有左右、血氣之分。認為肝臟位於左側，主藏血，肺臟位於右側，主藏氣，所以病在左側的是血積，病在右側的是氣鬱。
脾氣亦繫於右，故濕痰流注者亦在右。若執此說，則左豈無氣？右豈無血？食積、痰飲，豈必無涉於左乎？古無是說，此後世之謬談，不足憑也。然則在氣、在血，何以辨之？但察其有形、無形，可知之矣。蓋血則有形而不移，或堅硬而拒按；氣則流行而無跡，或倏聚而倏散。
若食積、痰飲，皆屬有形，詳察所因，自可辨識。且凡屬有形，無非由氣之滯。但得氣行，則何聚不散？凡治此者，無論是血、是痰，必兼治氣為主。（張景岳）
脅痛者：瘀血，按之痛，不按亦痛，痛無休息而不膨；氣痛則時止而膨，噯即寬，旋覆痛。以此辨驗氣血為妙。（《見聞錄》）
白話文：
脾氣也與右側相關，所以濕痰流注也多在右側。但如果執著於這種說法，那麼左側就沒有氣了嗎？右側就沒有血了嗎？食積、痰飲，難道一定不會涉及左側嗎？古時候沒有這樣的說法，這是後世錯誤的言論，不足為憑。
那麼如何辨別是氣痛還是血痛呢？只要觀察它是否有形體，就能夠知道了。血是有形的，不會移動，或是堅硬而按壓時有阻礙；氣則是流動的，沒有跡象，或者突然聚集又突然散開。
如果食積、痰飲，都是有形的，仔細觀察其原因，就能夠辨識。而且所有有形的東西，都是由於氣的阻滯。只要氣能運行，那麼有什麼東西不能散開呢？治療這些病症，不論是血還是痰，都必須兼顧調理氣為主。
脅痛是指肋骨兩側疼痛，如果是有瘀血，按壓時會痛，不按壓也痛，疼痛持續不斷，而且沒有腫脹；如果是氣痛，則時而疼痛時而停止，並且有腫脹，打嗝之後就會緩解，旋轉翻滾時也會疼痛。以此方法來辨別氣血是最好的。
每驗怒氣易動者，最多肝痛之證。其左脅骨下痛而有塊，扁大如痞，實非痞也；乃肝葉血燥不下垂故也。（《己任編》）
損證，脅下常有一點痛不止者，名干脅痛，甚危。（《醫學入門》）
補編
脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也；以溫藥下之，宜大黃附子湯。（《金匱》）
按：脅下偏痛之偏字，當是滿字，當改之。（《醫宗金鑑》）
脅痛一證，不徒責在肝膽，而他經亦累及之。有寒、熱、虛、實之不同，痰積、瘀血之各異。嘗考經旨，謂肝脈挾胃、絡膽，上貫膈，布脅肋。膽脈貫膈、絡肝，循脅裡，其直者循胸過季脅。是兩脅之痛，皆屬肝膽為病。內傷不外氣、血兩端，外感責在少陽一經而已。蓋肝為將軍之官，其性暴怒。
白話文：
容易發怒的人，最容易出現肝痛的症狀。左邊肋骨下方疼痛，摸起來有硬塊，扁平且大，像是痞塊，但其實不是痞塊，而是肝葉血液乾燥，無法下垂造成的。
如果脅下經常有一點疼痛，而且持續不斷，稱為干脅痛，非常危險。
脅下偏痛且發熱，脈象緊而弦，屬於寒症，可以用溫藥治療，建議服用大黃附子湯。
需要注意的是，脅下偏痛的“偏”字應該改為“滿”字。
脅痛是一種常見的症狀，不只是肝膽的問題，其他經絡也可能牽連到。它可以分為寒、熱、虛、實，以及痰積、瘀血等不同類型。經書記載，肝經連接胃經，絡於膽經，向上貫穿膈膜，分布於脅肋。膽經貫穿膈膜，絡於肝經，沿著脅肋內側走行，直行部分則循胸部經過季脅。因此，兩脅的疼痛都屬於肝膽疾病。內傷主要來自氣血兩方面，外感則屬於少陽經病變。肝臟是將軍之官，其性暴躁易怒。
非怫意交加，則憂鬱莫解；非酒色耗擾，則風寒外襲，痛之所由生也。使其人而虛寒也者，則內臟虧而痛矣；使其人而虛熱也者，則隧道塞而痛矣；使其人而實熱也者，或邪氣入而痛，或鬱火發而痛矣。痛在氣分者，治在氣：寒者溫之、虛者補之、熱者清之、實者泄之，血藥不宜用也。
使其人而血虛也者，則肝少血養而痛矣；使其人而血熱也者，則木火內灼而痛矣；使其人而血分實熱也者，或邪在半表半裡而痛，或滿悶懼按多怒而痛矣。痛在血分者，治在血。血虛者以血藥補之，血熱者以陰藥滋之，血實者以苦藥通之，氣藥不宜用也。更有瘀血內蓄，痰飲內聚，及肥氣、痞氣，皆屬有形之積。
白話文：
不光是心情鬱悶，才會讓人憂愁難解，酒色過度也會造成身體虛弱，讓風寒入侵，引發疼痛。 如果體質虛寒，就會導致內臟虧損而疼痛；如果體質虛熱，就會造成經絡阻塞而疼痛；如果體質實熱，則可能是外邪入侵導致疼痛，也可能是心火鬱結所致。 疼痛位於氣分，就需要調理氣機，寒則溫之，虛則補之，熱則清之，實則泄之，血藥不宜使用。
如果血虛，就會導致肝臟缺乏血液滋養而疼痛；如果血熱，就會導致內火灼傷而疼痛；如果血分實熱，可能是外邪入侵半表半裡導致疼痛，也可能是胸悶、害怕按壓、容易發怒所致。 疼痛位於血分，就需要調理血液，血虛者需要用血藥補血，血熱者需要用陰藥滋陰，血實者需要用苦藥通泄，氣藥不宜使用。 此外，瘀血內積、痰飲內聚，以及肥氣、痞氣，都屬於有形之物積聚在體內。
非益血則邪不退，即令氣寒而得此，亦易補陽在先，補陰在後，陰陽兩補。痰瘀除而積聚消，脅痛豈有不愈者哉？雖然，操心者常有此證，房勞者每有此患。醫家不明肝腎同原、精髓內空、相火易上之理，一味辛香行氣，冀其奏功。不知辛能通竅，香能耗血，肝病不已，復傳於肺，咳嗽喘促，甚至血動，斯時有莫可如何者矣。
是以初起確認為肝腎之病，宜乙癸合治：用六味湯加人乳、河車之屬，俾水生而木榮，母實而子安，此正治之法也。倘氣因精虛者，宜用八味湯加人參、河車之屬，陰中求陽，坎中生火，此從治之法也。或謂內傷脅痛，逍遙散乃不易之方；外感脅痛，小柴胡為必用之藥。二者可以盡病之情乎？而猶未也。
白話文：
如果血液不足，邪氣就不會退去。即使是體寒而患上此病，也應該先補陽後補陰，陰陽兩方面都要調補。痰瘀去除，積聚消散，脅痛怎麼可能不癒呢？然而，操心的人經常會患上這種病，房事過度的人也會經常得此病。有些醫生不明瞭肝腎同源、精髓內虛、相火易於上炎的道理，一味地使用辛香之物來行氣，期望能夠奏效。他們不知道辛味能通竅，香氣能耗血，肝病不僅不會好轉，還會傳染到肺部，導致咳嗽喘促，甚至血動，到那時就無可奈何了。
因此，在初期确诊为肝肾疾病时，应该用乙癸合治的方法：使用六味湯，加入人乳、河车等药物，使水氣滋生，木氣旺盛，母親強壯，孩子安康，这就是正治之法。如果氣虛是由于精虛引起的，应该用八味湯，加入人參、河车等药物，在阴中求阳，在坎中生火，这就是从治之法。有人说，內傷引起的脅痛，逍遙散是最佳的藥方；外感引起的脅痛，小柴胡是必不可少的藥物。這兩種方法能够涵盖所有的病症吗？還沒有達到。
誠以法之運用無窮，方之變化無定。通因通用者，治肝邪之有餘；塞因塞用者，治肝藏之不足。而其間必以拒按、喜按，探虛實之消息；喜溫、喜冷，驗寒熱之假真。更宜以脈之大、小、遲、數、有力、無力為辯，神而明之，勿泥也。且脅痛而及他臟者，亦有之矣。咳唾腥臭者，肺癰也；痛連胃脘、嘔吐酸味者，木凌脾也；痛而寒熱譫語如見鬼狀者，婦人熱入血室也。
舍氣血而何所補救哉？蓋甘可緩中，則木氣條達，自然右降而左升；和能平怒，則疏泄令行，漸次氣充而血潤，脅痛云乎哉？（《會心錄》）
肝之臟在兩脅，肝之治在下焦。腎肝居下，陰中之陰也。滋水所以養肝，腎為肝之母也。世人治脅痛，分左屬血、右屬氣，必用青皮、枳殼破氣之藥，謂肝得疏泄而病愈。然在初起氣實者，亦或有效，久則非培其母不可。
白話文：
醫治疾病的方法和藥方變化多端，要因人而異。針對肝氣過盛的，要疏通肝氣；針對肝血不足的，要滋養肝血。診斷時，要仔細觀察患者對按壓的反應，以及對冷熱的喜好，從中判斷病情的虛實寒熱。還要根據脈象的強弱、快慢、有力無力來分析，要靈活運用，不要死板教條。此外，肋骨疼痛可能還會波及其他臟腑。例如，咳嗽帶有腥臭味，可能是肺部化膿；疼痛連接到胃部，伴隨嘔吐酸味，可能是肝氣犯脾；疼痛伴隨寒熱、神志不清，像看到鬼一樣，可能是女性熱邪入侵血室。
治療肝病，根本在于補益氣血。甘味藥物可以緩解肝氣鬱結，使其下降和上升順暢；和味藥物可以平息肝氣怒火，使氣血運行通暢，從而達到滋養肝臟、缓解肋骨疼痛的目的。
肝脏位于两侧肋骨，主宰着下焦的运作。肾脏和肝脏都位于下焦，是阴中之阴。滋养肾脏可以间接养肝，因为肾脏是肝脏的母亲。有些人治疗肋骨疼痛，会分别用青皮、枳壳等破气药物，认为可以疏通肝气而使病情痊愈。但这种方法只适合初期肝气实证的患者，长期以往，必须滋养肾脏才能彻底治愈。
陽氣變化，內風乘胃為嘔，攻脅為痛。肝居左而痛偏熾與右，肝木犯土之徵。經旨調肝為剛臟，非柔不和，當用鎮陽熄風方法，如牡蠣、阿膠、生地、小麥之類。（葉天士）
內傷脅痛，用生香油、生蜜各一杯和勻，服一、二次即愈。（周慎齋）
脈候
寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。（《金匱》）
脅痛：脈弦數有力為肝盛有餘；弦數無力為肝虛有火。弦為飲，沉為氣，浮數為風，弦弱為陽虛，沉細為陰虛。（張路玉）
白話文：
陽氣變化，內風侵犯胃部就會嘔吐，攻擊脅肋就會疼痛。肝臟位於左側，疼痛偏向右側，這是肝木犯土的徵兆。經書中指明調治肝臟需剛強，不能柔弱，應當採用鎮壓陽氣、熄滅風邪的方法，例如牡蠣、阿膠、生地、小麥等藥物。
內傷引起的脅肋疼痛，可以使用生香油、生蜜各一杯，混合均勻，服用一到兩次即可痊癒。
寸口脈弦緊的人，就是脅肋下緊繃疼痛，而且畏寒怕冷。
脅肋疼痛：脈象弦緊而有力，代表肝氣旺盛有餘；弦緊而無力，代表肝氣虛弱有火。弦緊屬於飲邪，沉伏屬於氣邪，浮而數屬於風邪，弦弱屬於陽虛，沉細屬於陰虛。
選案
余弟於六月途行，受熱過勞，性躁，忽左脅痛，皮膚一片紅如碗大，發水泡瘡三、五點，脈數而弦，夜重於晝。醫作肝經鬱火，治以黃連、青皮、香附、川芎、柴胡之類。進藥一服，其夜痛極熱增，次早皮膚紅大如盤，瘡加三十餘粒。又以白礬末井水調敷，藥加青黛、龍膽草。
其夜痛苦叫號，次早紅及半身，瘡增百數。予心不懌，載歸詢黃古潭先師。觀脈案藥方。曬曰：切脈認藥則審矣，製藥訂方則未也。夫用藥如用兵，知己知彼，百戰百勝。今病勢有燒眉之急，累卵之危，豈可執尋常瀉肝之法正治耶？是謂驅羊搏虎矣。且苦寒愈資其燥，故病轉增。
白話文：
我弟弟六月間外出旅行，因天氣炎熱勞累，性情煩躁，突然左邊肋骨疼痛，皮膚出現一塊碗口大小的紅色區域，長出三五個水泡。脈象數而弦，晚上症狀比白天嚴重。醫生診斷為肝經鬱火，用黃連、青皮、香附、川芎、柴胡等藥物治療。服用一劑藥後，當晚疼痛加劇，熱度上升，第二天早上紅腫範圍擴大到盤子大小，瘡瘍增加到三十多個。醫生又用白礬末加井水調和敷在患處，並加入青黛、龍膽草。
當晚患者痛苦呻吟，第二天早上紅腫蔓延到半身，瘡瘍增加到上百個。我心裡非常著急，於是帶著弟弟回家，請教黃古潭先生。黃先生看了脈象和藥方後，搖搖頭說：你把脈、認藥都很仔細，但是配藥開方卻失誤了。用藥如同打仗，要了解敵我雙方才能百戰百勝。現在病人病情緊急，危在旦夕，怎麼能用平常瀉肝的方法來治療呢？這就好比用羊去搏虎一樣。而且苦寒藥物反而助長燥熱，所以病症才會加重。
水泡瘡發於外者，肝鬱既久，不得發越，侮所不勝，故皮腠為之潰。至於自焚則死矣。訂方：以大栝蔞一枚，連皮搗爛，加甘草二錢、紅花五分，戌時進藥，少頃得睡，至丑時方醒。問之，已不痛矣。急煎藥渣與服，睡至天明，微利一度，復睡至辰，起視膚紅已釋，瘡亦盡斂，後亦不服他藥。
夫病重三日，飲食不進，呻吟不輟，一劑而愈，可謂神矣！夫栝蔞味甘寒，經云；損其肝者緩其中。且其為物，柔而滑潤，甘緩潤下。考之本草，栝蔞能治插脅之痛。蓋為其緩中潤燥，以致於流通，故痛自止也。（孫一奎）
白話文：
水泡瘡長在皮膚表面，是因為肝氣鬱結久了，無法宣洩，傷及脾胃，導致皮膚潰爛。如果自燃就會死亡。治療方法是：用一個大栝蔞，連皮搗爛，加入甘草二錢、紅花五分，晚上七點到九點之間服用，不久就能入睡，到凌晨一點才醒。詢問病人，已經不痛了。立刻煎藥渣給病人喝，睡到天亮，稍微拉了一下肚子，又睡到早上七點才起床，看皮膚已經紅潤不再疼痛，水泡也完全收斂，之後也不用再服用其他藥物。
這個病人病重三天，不吃不喝，一直呻吟，一劑藥就治好了，真是神效！栝蔞味甘性寒，古書上說：可以緩解肝臟過於旺盛的狀態。而且栝蔞性柔滑潤，甘甜緩和，可以潤燥通便。根據本草綱目記載，栝蔞可以治療脅肋疼痛。因為它可以緩解脾胃，潤燥通便，所以疼痛自然就會消失。
一婦患傷寒，寒熱脅痛，塊堅如石，晝夜呻吟，診脈弦滑，用小柴胡湯去人參，加牡蠣、青皮、枳殼，服藥二劑，塊消病愈。（程星海）
一人脅痛，脈右虛，左微弦小，面色黃。凡久痛必入絡，絡主血，藥不宜剛。用《金匱》旋覆花湯，加柏子仁、歸鬚、桃仁。（葉天士）
一人捕魚為業。起初左肋塊痛，續漸痛甚，控引背俞，諸藥不效。或教取桕樹嫩枝，厚鋪痛處，煮大麥仁飯，乘熱蓋桕枝上，每日兩次。經年之病，數日而愈。（《見聞錄》）
白話文：
一位婦女罹患傷寒，寒熱交加，脅肋疼痛，腫塊堅硬如石，日夜呻吟，把脈弦滑。醫師使用小柴胡湯，去掉了人參，加了牡蠣、青皮、枳殼，服用兩劑後，腫塊消散，病癒。
有一人患有脅肋疼痛，右側脈象虛弱，左側脈象微弦細小，面色發黃。凡是長期疼痛，必定會深入經絡，經絡主掌血液，用藥不宜過於猛烈。醫師使用《金匱要略》中的旋覆花湯，加入柏子仁、川芎、桃仁。
有一人以捕魚為業。起初左肋疼痛，逐漸加重，疼痛引向背部，服用各種藥物都無效。有人教他取桕樹嫩枝，厚厚地鋪在疼痛處，煮大麥仁飯，趁熱將桕枝蓋在飯上，每日兩次。這個人患病多年，僅僅數日便痊癒。
一人左脅痛，後傳於右，斷為不起。按：肝有七葉，左三、右四。其治在左，其臟在右，痛傳於右，邪入臟矣，後果死。（周慎齋）
白話文：
一個人出現左側腹部疼痛，後來疼痛傳到右側，預測他無法痊癒。根據古籍記載，肝有七葉，其中左邊有三葉，右邊有四葉。這代表，如果治療主要針對左側問題，而實際病竈在右側，那麼疼痛傳至右側表示病徵已經深入內臟。結果，這樣的病人通常會死亡。這是出自周慎齋的觀點。