《醫述》~ 卷十一·雜證匯參 (12)
卷十一·雜證匯參 (12)
1. 腹痛（附臍痛）
經義
大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯。冬日重感於寒，即泄，當臍而痛。○小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時窘之後。○膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得。○邪在脾胃，則病肌肉痛。陽氣不足，陰氣有餘，則寒中，腸鳴腹痛。（《靈樞》）
哲言
腹痛分為三部：臍以上痛者為太陰脾，當臍痛者為少陰腎，少腹痛者為厥陰肝，及沖、任、大小腸。每部各有五賊之變，七情之發，六氣之害，五運之邪，至紛至搏，苟能辨其氣、血、虛、實、內傷、外感而為之調劑，無不切中病情。（李士材）
腹痛有寒，有熱，有虛，有實，有食積，有濕痰，有死血，有蟲。大抵胃脘下大腹痛者，多屬食積外邪；繞臍痛者，多屬痰火積熱；臍下少腹痛者，多屬寒，或瘀血，或溺澀。（《醫方集解》）
腹痛乃脾家受病。或受有形而痛，或受無形而痛。蓋暴傷飲食，則胃脘先痛而後入腹。暴觸怒氣，則兩脅先痛而後入腹。血積上焦，脾火熏蒸，則痛從腹而上攻。血積下部，胃氣下陷，則痛從腹而下墜。傷於寒者，痛無間斷，得熱則緩。傷於熱者，痛作有時，得寒則減。因飢而痛者，過飢即痛，得食則止。
因食而痛者，多食則痛，得便乃安。吞酸腹痛，為痰鬱中焦。痞悶腹痛，為氣搏中州。火痛，腸內雷鳴，沖斥無定，痛處覺熱，心煩口渴。蟲痛，肚大青筋，飢即咬齘，痛必吐水，痛定能食。氣虛痛者，痛必喜按，呼吸短促。血虛痛者，痛如芒刺，牽引不已。○腸癰痛者，腹重而痛，身皮甲錯，繞臍生瘡，小便如淋。
疝痛者，大腹脹，小腹急，下引睪丸上衝而痛。痧痛者，或吐或瀉，絞痛轉筋。陰毒痛者，爪甲青，面唇黑，厥逆嘔吐。積聚痛者，有形可按。痢疾痛者，後重逼迫。婦人腹痛，多關經水。胎孕。宜審之。○小腹為至陰之位，厥陰所屬。有沉寒下虛，有積熱內郁，或忿怒所致。
或房勞損傷，致中上二焦清純之氣，下陷於至陰之地，郁久不舒，痛連陰器，久則元氣愈虛，不能歸複本位，所以痛無休止耳。然肝主疏泄，不利峻補，總宜調和氣血為主。（《證治匯補》）
補編
腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿嘔吐；附子粳米湯主之。○痛而閉者，厚朴三物湯主之。（《金匱》）
腹痛非一，須知患之無形、有形。無形者，如寒凝火鬱，氣阻營虛，及夏秋暑濕痧穢之類是也。有形者，如蓄血食滯，癥瘕、蛔、疝，及偏好成積之類是也。審其痛勢之高下，辨其色脈之衰旺，究因何起？大都在臟者，以肝、脾、腎為主；在腑者，以腸胃為先。夫臟有賊克之情，非比腑病而以通為用也。
此通字勿執攻下之謂。若通陽泄濁者，如吳茱萸湯及四逆湯法；清火泄郁者，如左金丸及金鈴散法；開通氣分者，如四七湯及五磨飲法；宜攻營絡者，如山甲、桃仁、歸鬚、韭根及下瘀血湯法；緩而和者，如甘芍湯及甘麥大棗湯法；柔而通者，如蓯蓉、柏子、肉桂、當歸及復脈湯加減法。
至於食滯消之，蛔擾安之，癥瘕理之，內疝平之，痧穢之候以芳香解之，偏積之類究其原而治之，是皆化裁之法也。（《臨證指南》）
寒滯之痛：有內寒者，如食寒、飲冷之類，隨其宜而治之。有外寒者，或觸不時之寒邪，或犯客令之寒氣，或受暴雨痧氣之陰毒，以致心腹攪痛，或吐、或瀉，或不吐瀉而為乾霍亂等。總由寒氣犯臟，或在上焦，或在中、下二焦。凡痛急在上者，用吐最妙；在中、下者，俱宜解寒行滯，以排氣飲為主，甚者宜四逆湯、理中湯。又神香散可解三焦之滯，隨證作引送之。
○血積腹痛有四：傷寒有蓄血證。成無己曰：邪氣聚於下焦，則津液不通，血氣不行，留滯於下，是生脹滿而硬痛也，詳《傷寒門》。婦人有蓄血痛證，詳《婦人門》。跌打損傷有蓄瘀腹痛證，但去其瘀而痛自愈。食鬱既久而胃脘有瘀血作痛者，宜生韭飲。○氣血虛寒不能營養心脾者，最多心腹痛證。
然必以積勞、積損，及憂思不遂者，乃有此病。或心、脾、肝、腎，氣血本虛而犯勞傷，或犯寒氣及飲食不調者，亦有此證。凡虛痛之候，每多連綿不止，而無急暴之勢，或按揉、溫熨，痛必稍緩。其在心、脾、胸、脅之間者，則或為慼慼，或為䰍䰍，或似𩞄非𩞄，或飢勞更甚，或得食稍可，或懊憹無跡，莫可名狀。或形色青黃，或脈微氣弱，是皆虛寒之證。
此非甘溫養血、補胃和中不可也，宜大小營煎、理陰煎之類主之。若氣虛者必加人參，陽衰者必佐以桂、附。○下虛腹痛，必因虛挾寒，或陽虛中寒，察無形跡而喜按、喜暖者是也。男子則間有之，惟女人居多。宜理陰煎主之。若虛中挾滯而血不行者，惟決津煎最妙。○火邪熱鬱，亦有心腹痛之證。
然火在上者，必煩渴喜冷；火在下者，必脹秘淋澀。務兼脈證，察其真有火邪，方可治以寒涼。○蟲痛證治詳《諸蟲門》。○痰飲停滯胸膈，亦能作痛。凡胸脅膨悶，漉漉有聲，或作醋心嘔惡，或痛連脅背者，皆其證也。治宜清膈煎、二陳湯之類。若郁痰凝結，消之不去者，非吐法不除。
○陰寒腹痛，凡男、婦有因房室後中寒而痛積者，先用蔥、姜熱熨臍腹，後用理中四逆湯治之。其有痛極至危者，須灸氣海等穴。（張景岳）
腹屬坤土，久病宜和脾胃。如脈弦急，木剋土也；用建中湯，取芍藥味酸，於土中瀉木。如脈沉細，水侮土也；用理中湯，取乾薑味辛，於土中瀉水。如脈沉緩，腹痛自利，水穀不化；用平胃散，取蒼朮味苦，於土中瀉濕。胃氣陷者加升麻、柴胡以升之，有食積者，加山楂、麥芽以消之。（《醫學入門》）
脈候
凡病虛、實，辨脈皆易；惟心腹痛，脈多難辨。雖滑實有力者多實，虛弱無神者多虛，此其常也。然暴痛之極，每多沉伏、細澀，最似極虛。不知氣為邪逆，則脈道不行，因而沉伏。然細察之，必有梗梗然弦緊之意，此必寒邪阻遏陽氣，多有是脈。若火邪作痛則不然，不得因其細微認為虛脫。
妄用補劑，必大誤矣。但當察其形氣，以見平素之強弱，問其病因，以知新病、久病。大都暴痛脈忽細伏多實，久痛脈本微弱為虛。（張景岳）
選案
方某病腹痛。磊塊起落，如波浪然，晝輕夜重。醫用辛香理氣，不驗。診脈浮緩弦小，重按似澀。謂曰：此血病，作氣治謬矣。彼謂血則有形，今發時雖有塊磊，然痛減則無跡，非氣而何？不知有形者，血積也；無形者，血滯也。滯視積略輕耳。若作氣論，則前藥胡不驗？用四物湯加稜、莪、乳香、沒藥，服之霍然。（汪石山）
一婦腹痛兩月，或以為寒、為熱、為氣、為虛、為食、為蟲，遍嘗試之，其痛轉加。一醫與膏藥如斗，滿腹貼之，其痛益劇。欲揭去膏藥，火熨油調，百計不脫。予見其面色蒼黑，膚燥若樹皮，六脈洪數，問其痛何在？解衣露腹，始知膏藥貼牢之故。叩其不能舉步之由，婦曰：非力弱不能行，乃左腳不可動，動即痛應於心。
予思色脈皆非死候，胡治而益劇也？此必腸癰，左腳莫能舉，是其徵矣。與營衛返魂湯四劑，加銀花為君，酒水煎服。一帖痛減，二帖下臭膿半桶，痛全減，腹上膏藥自脫。四帖服完，婦來詣謝，見者皆驚。（孫一奎）
孫丙章患吐血，咳嗽發熱，肌減食少，怔忡不寐，臍右有塊作痛。醫藥不應，病勢增劇。診脈左寸芤大，右關結滯，兩尺洪盛。予曰：此思郁傷脾，不能統血，血虛發熱，血燥作痛。其塊必不闊而長，不橫而豎，形似鐮刀，非瘀、非痞，乃脾也。脾居胃右，血盈則潤而軟，血少則燥而痛。
亟救三陰，病尚可痊。用歸脾湯去木香加白芍、五味，煎送都氣丸，守服而愈。（楊乘六）
凡腹痛因食者，皆停積中脘，然又有食停小腹者。予治一上舍，因午刻食麵角，至初更食及小腹，下至右角間，停積不行，堅突如拳，痛劇莫可名狀。察其明系面積，計已入腸，此正通則不痛之證。初與木香檳榔丸，下二、三次，其痛如故。因疑藥緩，更投神佑丸，又不效。
余謂此必藥性寒滯不行，再投備急丸，雖連得大瀉，而堅痛不減。潛測其由，不過因面，豈無所以制之？今既逐之不及，非借氣行之不可。計面毒非大蒜不殺，氣滯非木香不行，滯深道遠，非精銳之響導不能達。乃用火酒磨木香，令嚼蒜瓣，香酒送之。一服痛減，三四服後，其痛漸止。
然小腹之塊，後至半年始消。由是知欲消食滯，即巴、黃猶不能及，而推行氣為先。且知欲食下行之道，乃必由小腹下右角而後出於廣腸。此自古無言及，筆之以廣聞見。（張景岳）
一牧童秋初病患滿腹脹痛，茶水入口即吐。初服驅暑消食藥，不應；又進承氣湯，亦不效。纏綿多日，形容枯槁，奄奄待斃。或教以爆竹火藥，燒酒調敷滿腹，只留肚臍不敷，藥干拭去，又重調敷。如此數次，大便暢行，痛止而愈。（《見聞錄》）
附臍痛
病人臍腫反出者，此為脾先死。（《難經》）
臍築湫痛，命將難全。（張仲景）
瘦人繞臍痛，必有風冷。穀氣不行而反下之，其氣必沖。（《金匱》）
臍者，齊也，言其上下齊也。伸臂指天，舒足至地，以繩量之，則中正當臍。天樞之穴，正當臍兩旁各二寸，是為身半也。
夫人之臍也，受生之初，父母精血，凝結成胎。在母腹中，母呼兒呼，母吸兒吸，是一身臍帶，如花果在枝而通蒂也。既生之後，從口呼吸，臍門自閉。既長之後，外耗精神，內傷生冷，真氣不得條暢。所以蒸臍固蒂，如水灌土培，草木自茂也。（《醫學入門》）
胃之上口曰賁門，胃之下口曰幽門。計胃長二尺六寸，則當臍正屬胃之部分。脾之筋脈結於臍，胃之筋脈亦挾於臍，至腎之筋脈從腰貫脊，並不及臍。以大腹、少腹屬肝、脾，猶未盡然。而以臍腹屬腎，殊不可解。然則臍腹究何所屬？曰：屬胃。胃脾相表裡，屬胃仍屬脾也。
《難經》曰：臍上痛，心證也；臍下痛，腎證也；臍右痛，肺證也；臍左痛，肝證也；臍之上、下、左、右。《難經》既分屬心、腎、肺、肝，土居中央，臍腹非屬脾胃乎？
腸癰為病，繞臍生瘡，或膿從臍出。（《東垣十書》）
水腫，臍突出者死。（朱丹溪）
附方
營衛返魂湯，生首烏、當歸、赤芍、小茴、木通、甘草節、銀花、貝母、枳殼、白芷水酒煎服。
治陰證腹痛方，用雞蛋七枚煮熟，銀簪撥開一孔，合病人臍上，將手護住，稍涼即換，蛋完痛止。剖驗蛋黃，其色變黑。
驗陰證腹痛法，用雞蛋一枚煮熟，銀器乘熱插通，合病人臍上，將手護住。食頃，取出銀器驗之，如系陰證，銀色變黑。