《醫述》~ 卷十一·雜證匯參 (11)
卷十一·雜證匯參 (11)
1. 心胃痛
經義
厥心痛，與背相控，善瘛，如從後觸其心；傴僂者，腎心痛也。○腹脹胸滿，心痛尤甚，胃心痛也。○如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。○色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也。○臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也。○真心痛，手足青至節。心痛甚，旦發夕死、夕發旦死。（《靈樞》）
哲言
心寂則痛微，心躁則痛甚。百端之起，皆自心生。（王太僕）
諸經心痛，心與背相引，心痛徹背、背痛徹心。諸腑心痛，難以俯仰，小腹上衝，卒不知人，嘔吐泄瀉。（陳無擇）
心包絡痛，痛徹背，寒熱皆痛。胃痛，胃脘當心處痛，其因多端。脾痛，脾脈絡心，痛不下食。胸痛，心之俞，膽之脈絡，痛引背脅。膈痛，心胃之間，橫滿而痛。（《醫階辨證》）
《內經》論心痛，未有不兼五臟為病者。獨詳於心，而略於胸腹，舉一以例其餘也。心為君主，義不受邪；受邪則本經自病，名真心痛，死不治。然《經》有云：邪在心則病心痛，喜悲，時眩僕。此言包絡受邪，在腑不在臟也。又云：手少陰之脈，動則病嗌乾，心痛，渴而欲飲。
此言包絡受邪，在絡不在經也。其絡與腑之受邪，皆因怵惕思慮，傷神涸血，是以受如持虛。而方論復分九種：曰飲、曰食、曰熱、曰冷、曰氣、曰血、曰悸、曰蟲、曰疰。苟不能遍識病因，將何以為治耶？胃屬濕土，列處中焦，為水穀之海。五臟六腑十二經脈，皆受氣於此。
壯者邪不能幹，弱者著而為病。偏熱、偏寒、水停、食積，皆與真氣相搏而痛。肝木相乘為賊邪，腎寒厥逆為微邪。挾他臟而見證，當與心痛相同。但或滿、或脹、或嘔吐、或不能食、或吞酸、或大便難、或瀉痢，面浮而黃，本病與客邪必參雜而見也。胸痛即膈痛，其與心痛別者：心痛在岐骨陷處，胸痛則橫滿胸間也。
其與胃脘痛別者，胃脘痛在心下，胸痛在心上也。《經》曰：南風生於夏，病在心，俞在胸脅。此以胸屬心也。肝虛則胸痛引背脅，肝實則胸痛不得轉側。此以胸屬肝也。夫胸中實肺家之分野，其言心者，以心脈從心系上肺也；其言肝者，以肝脈貫膈注肺也。（李士材）
胃痛有食、痰、死血、氣、寒、火、中氣虛之別，方書載列甚明。獨有一種肝膽之火，移入於胃。肝藏血，血少則肝葉硬不肯下垂，肝葉抵胃，胃受肝抵，得食則滿，愈與肝相逼，殷殷而痛者，久變燥證而成隔矣。（《己任編》）
補編
心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛不可觸近，大建中湯主之。○心中寒者，其人病心如啖蒜狀。劇者心痛徹背、背痛徹心，譬如蟲疰。其脈浮者，自吐乃愈。○心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂圓主之。（《金匱》）
五臟之滯，皆為心痛。腎心痛者，多由陰火上衝。胃心痛者，多由停滯。脾心痛者，多由寒逆中焦。肝心痛者，多由木火之郁，病在血分。肺心痛者，多由上焦不清，病在氣分。知其在氣則順之，在血則行之，鬱則開之，滯則通之，火多實則或散、或清，寒多虛則或溫、或補。必真心痛也，乃不可治。否則，但得其本，則必隨手而應也。（張路玉）
凡心痛乃包絡病，不在心也。或因君火衰微，大寒觸犯，抑或瘀血衝心，卒然大痛無聲，舌青氣冷，汗出不休，手足青冷過節，此為真心痛。旦發夕死，夕發旦死。若不忍坐視，或使心經寒散，亦可死中求活：用豬心湯煎麻黃、桂、附、乾薑。如面無青色，四肢不厥，痛亦不至無聲，則非真心痛。或寒、痰、蟲、食，上干包絡，各從其類，審脈用藥。（沈金鰲）
厥心痛一證，古人辨論者，多且精矣！茲不復贅。但厥心痛與胃脘痛，情狀似一，而證實有別。世人因《內經》胃脘當心而痛一語，往往混視。不知厥心痛為五臟之氣厥而入心包絡，胃實與焉。則心痛與胃痛，不得不各分一門。案中聞雷被驚者，用逍遙散去柴胡，加鉤藤、丹皮治之；以其肝陽上逆，不容升達，為之養血以平調也。
積勞損傷者，用歸、鹿、薑、桂、桃仁、半夏治之；以其勞傷血痹，無徒破氣，為之通絡以和營也。脾厥心痛者，用良薑、薑黃、茅朮、丁香、草果、厚朴治之；以其脾寒氣厥，病在脈絡，為之辛香以開通也。重按而痛稍衰者，用人參、桂枝、川椒、炙草、白蜜治之；以其心營受傷，攻劫難施，為之辛甘以化陽也。○陽明乃十二經脈之長，其作痛之因甚多。
蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易。習俗辛香溫燥，不容一例而施。然其要在初病在經，久痛入絡。以經主氣，絡主血，凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹，而辛香理氣、辛柔和血之法，實為必然之理。又如飽食痛甚，得食痛緩，有宜補、不宜補之分。寒、溫兩法，從乎喜暖、喜涼；滋、燥之殊，詢其便澀、便滑。
至於飲停必吞酸，食滯當噯腐。厥氣無形，瘀傷有象。蛔蟲動擾，痛而吐沫。痰濕壅塞，吐而脈滑。營氣兩虛，𩞄辣動悸。肝陽沖剋，煩渴嘔逆。陰邪之勢，其來必速；鬱火之患，由漸而劇。（《臨證指南》）
胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者。然因食、因寒，亦無不皆關於氣。蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主。食滯者兼乎消導，寒滯者兼乎溫中。（張景岳）
胃脘痛大率氣、食居多，不可驟用補劑。蓋補之則氣不通而痛愈甚。若曾服攻擊之品，屢發屢攻，漸至脈大空虛者，又當培補。蓋脾得補而氣自運，痛自緩。此虛實之分也。（《證治匯補》）
胃與包絡近，俗謂之心痛，非也。真心痛則旦發夕死，夕發旦死，無藥可救者也。蓋陽明中土，乃水穀之道路。多氣多血，運化精微，通於脾而灌溉四臟，為後天之本。人生酒色過度、七情乖違、飢飽不節，胃脘因之而痛，有寒、熱、氣、血、痰、蟲、食滯、內虛之不同。治雖各別，然總不外虛、實、寒、熱、氣、血之辨也。
夫痛而虛者必喜按，痛而實者必拒按。寒者得溫稍定，熱者飲冷稍安。中焦寒則氣虛不運，或生痰飲，或蓄瘀血或蛔蟲上逆。中焦熱，則氣阻不行，或吐酸味，或吐苦汁，或食停蛔動。如真如其為虛寒痛也，則塞因塞用以補之；真知其為實熱痛也，則通因通用以瀉之。虛寒而挾食、挾瘀、生痰、生蟲者，以溫補藥中消之、逐之；實熱而挾食、挾瘀、吐蛔、嘔酸者，以清涼藥中攻之、伐之。雖然，胃間受病，人所易知；肝木凌脾，人亦易曉。
若男子肝腎虧，挾虛火而上逆；婦人衝任弱，挾肝陽而上升，多有胃脘痛證。醫家不察病原，非投辛溫耗氣，即用清涼敗血，愈治愈甚。《經》曰：衝脈起於氣街，並少陰之經，挾臍上行，至胸中而散。任脈起於中極，上毛際，循腹裡，上關元，至咽喉。可見胃脘之痛，有自下而上、由腎而胃，勿泥中焦為病，何也？衝任二脈與陽明之脈，兩相照應。衝任虛則鼓動陽明之火結聚不散，而筋脈失榮，痛之所由生也。
治須填補真元，以生津液；導引元陽，以補真氣。又有肝陰久虧，肝葉枯燥，抵塞胃脘，痛不可耐者，法宜六味飲乙癸同治；參乳湯氣血雙救。高鼓峰之論，醫者亦曾聞之乎？大抵肝主疏泄，鬱則木不舒而侮所不勝。腎為胃關，虛則精氣耗而累及中土。至於氣分有餘之痛，延胡、香附有奇驗；不足之痛，人參、桂、附有殊功。
血分有餘之痛，桃仁、瓦楞可立應；不足之痛，當歸、熟地亦取效。而敢云通則不痛者盡病之情哉？丹溪曰：諸痛不宜補氣。此惟邪實氣滯者當避之，而曰諸痛皆然，吾不信也。（《會心錄》）
房勞腎虛之人，胸膈多有隱痛。此腎虛不能納氣，氣虛不能生血之故。夫氣與血，猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。宜破故紙之類補腎，地、歸之類補血。若作尋常痛治，殆矣。（戴元禮）
凡胃脘痛、大便燥結者，肝血虛也，疏肝益腎湯主之。逍遙散所不能愈者，此方妙。（高鼓峰）
肝痛一證，四明實補胃脘諸痛治法之所未及。予每祖其意，以治肝經血少者，加味逍遙散加生地。血少而燥者，疏肝益腎湯加當歸，或左歸飲加柴、芍。或滋腎生肝，或滋腎清肝，隨證選方，無不立應。若從痰火寒食等因求之，失之遠矣。（楊乘六）
脈候
心痛，脈沉遲者易治；堅大數者難治。（《張氏醫通》）
選案
一婦人胃脘痛，勺水不入，寒熱往來。或從火治，用芩、連梔、柏；或從寒治，用薑、桂、茱萸。輾轉月餘，形體羸瘦，六脈弦數，幾於斃矣。予曰：此肝痛，非胃痛也。其病起於鬱結生火，陰血受傷，肝腎乾枯，燥迫成痛。醫復投以苦寒、辛熱之劑，胃脘重傷，其能瘳乎？急以滋腎生肝飲與之，一晝夜盡三大劑。
五鼓熟寐，次日痛定。再用加味歸脾湯，加麥冬、五味，十劑而愈。（《己任編》）
宋徽廟食冰，因致胃痛。國醫不效，召楊吉老診之，主理中湯。上曰：服之屢矣。吉老曰：所進湯使不同。陛下之疾，得之食冰，臣請以冰煎藥。一服而愈，此同氣相求之義也。（吳鶴皋）
附方
治心胃痛方，用獺肝焙乾為末，酒沖服即愈。
又方，用牡蠣火煆、研粉，痛時開水調服數錢，立止。