程杏軒

《醫述》~ 卷十·雜證匯參 (11)

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卷十·雜證匯參 (11)

1.

經義

陽之汗,以天地之雨名之。○在心為汗。○陽加於陰謂之汗。○陰虛者,陽必湊之,故少氣時熱而汗出也。○魄汗未藏,四逆而起。○汗出偏沮,使人偏枯。○人所以汗出者,皆生於穀,穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也。○飲食飽甚,汗出於胃;驚而奪精,汗出於心;持重遠行,汗出於腎;疾走恐懼,汗出於肝;搖體勞苦,汗出於脾。○炅則腠理開,營衛通,汗大泄,故氣泄矣。

○勞則喘息汗出,內外皆越,故氣耗矣。○陽氣有餘為身熱無汗,陰氣有餘為多汗身寒,陰陽有餘則無汗而寒。○腎病者,寢汗出,憎風。(《素問》)

哲言

食梅津生,食芥淚墮,此液之自外奪者也;悲則涕生,愧則汗發,此液之自內致者也。(《醫參》)

三陽實,三陰虛,汗不出;三陰實,三陽虛,汗不止。(《仁齋直指》)

真氣已虧,胃中火盛,則汗出不休;真氣已竭,陰火已衰,則無汗反躁;陰陽俱衰,四時無汗,其形不久。(李東垣)

衛氣虛則多汗,營血虛則無汗。(婁全善)

陽者,衛外而為固也。陽虛不能衛外,故津液不固而汗易泄且畏風也。此與傷風自汗不同。彼責之邪實,此責之表虛,故補、散各異。(《醫方集解》)

汗出雖由衛氣不固,胃中之津液外泄,而實關乎臟腑之蒸發使然。心之陽不能外衛而為固,則自汗出,包絡之火蒸發也;腎之陰不能退藏於密,則盜汗出,陰火乘虛蒸發也。(《張氏醫通》)

腠理之疏密,衛實司之,故自汗多責之表虛。然《要略》曰:腠者,三焦通會元真之處;理者,五臟六腑之文理也。以此觀之,衛外之陽不足,皆當責之於中。根於中者,命曰神機。故治法不離營衛、陰陽、中氣之間,不徒從腠理也。(程郊倩)

汗出一證,有自汗者,有盜汗者。自汗者,濈濈然無時而動作則益甚;盜汗者,寐中通身汗出,覺來漸收。古云:自汗屬陽虛。腠理者,衛氣之所司也。人以衛氣固其表,衛氣不固,則表虛自汗而津液為之發泄也。治宜實表補陽。盜汗屬陰虛。陰虛陽必湊之,故陽蒸陰分則血熱,血熱則液泄而為盜汗也。

治宜清火補陰。然以余觀之,則自汗亦有陰虛,盜汗亦多陽虛也。如煩勞大熱,最多自汗,或以飲食之火起於胃,勞倦之火起於脾,酒色之火起於腎,皆能令人自汗。若此者謂非陽盛陰衰而何?又若人之寤寐,總由衛氣之出入,衛氣者,陽氣也,人於寐時,則衛氣入於陰分,此其時非陽虛於表而何?所以自汗、盜汗,亦各有陰陽之證,不得謂自汗必屬陽虛,盜汗必屬陰虛也。然則陰陽有異,何以辨之?曰:但察其有火無火,則或陰或陽自可知矣。

蓋有火而汗出者,以火盛灼陰,陰虛可知也;無火而汗出者,以表氣不固,陽虛可知也。知斯二者,則汗出之要無餘義,而治法亦可得其綱領矣。○病後多汗,若傷寒、瘧疾,凡系外感寒邪,汗出熱退,而有汗不即止者,此以表邪初解,必由腠理,衛氣開泄,其汗宜然。即數日旬日,亦自無妨,衛氣漸實,汗必自止,無足慮也。

若其他雜證,本非外感之解,而自汗、盜汗者,乃非所宜,不容不治。○汗證有陰陽:陽汗者,熱汗也;陰汗者,冷汗也。人但知熱能致汗,而不知寒亦致汗。所謂寒者,非曰外寒,正以陽氣內虛,則寒生於中,陰中無陽,則陰無所主而汗隨氣泄。故凡大驚大恐,皆能令人汗出,是皆陽氣頓消,真元失守之兆。

至其甚者,則如病後產後,或吐瀉失血之後,必多有汗出者,豈非氣去而然乎?故《經》曰:陰勝則身寒,汗出,身常清。仲景曰:極寒反汗出,身必冷如冰。是皆陰汗之謂也。故凡治陰汗者,但當察氣虛之微甚。微虛者,略扶正氣,其汗自收;甚虛者,非速救元氣不可。(《景岳全書》)

方書多言血與汗異名而同類,丹溪因之,遂有在內為血,在外為汗之論,似乎血即是汗,汗即是血矣。奚知血與汗之由來,有不可以同類並言者。《經》云:心主血,血生於心。又云:腎主五液,入心為汗。又云:汗者,心之液。而非曰心之血。血生於心,統於脾,藏於肝,其源則自水穀之精氣,受於中焦,變化取汁,調和於五臟,灑陳於六腑,以奉生身者也。若夫汗則為人身之津液。

因腠理疏豁,皮毛不能外護,暑、濕、熱之邪干之,則津泄而為汗,是汗乃身中之陽氣所化。故《經》曰:陽加於陰謂之汗。此可以氣言,而不可以血類也。且夏天毫竅不密,湯水入胃,汗即流溢,津液外耗,小便短少;冬天腠理閉密,汗不外溢,小便頻多,此更可見汗屬津液,而非可以血類也更明矣。

況人之一身,有涕、淚、涎、唾、便、溺,皆屬一水之化,而發於九竅之中,汗若可以血類之,則涕、淚、涎、唾、便、溺亦可以血言之矣。但心為君主,汗為心液,汗多之害,與亡血之害不甚遠耳,非若便、溺之無大關害也。(《馮氏錦囊》)

心為君火,脾胃屬土,此濕熱相搏為汗明矣。如甑中燒酒,若非湯火熏蒸,則不能成汁液。(《醫學正傳》)

多汗身軟者,濕也。心主熱,脾主濕,濕熱相搏,如地之蒸氣為云、雨、霧、露。(《醫學入門》)

陽虛自汗必惡寒,火熱自汗必躁熱。傷濕自汗,困倦身重,天陰轉甚,聲如甕出;傷風自汗,頭疼身熱,咳嗽煩悶,鼻塞流涕;傷暑自汗,身熱口渴,煩躁面垢;痰證自汗,頭眩嘔逆,胸滿吐痰;心虛自汗,怔忡恍惚;肝熱自汗,口苦多眠;腎虛自汗,潮熱咳嗽;脾虛自汗,倦怠少食。○凡汗出發潤,汗出如油,汗出如珠,汗多喘滿,汗雨淋漓,皆屬敗證。

(《證治匯補》)

病人汗出臍胸而止者,皆險證也。至腰稍可,至足方佳。(查了吾)

補編

汗由血液,本乎陰也。《經》曰:陽之汗,以天地之雨名之。其義可知。然汗發於陰而出於陽,此其根本則由陰中之營氣,而其啟閉則由陽中之衛氣。故凡欲疏汗而不知營衛之盛衰,欲止汗而不知橐籥之牝牡,吾知其不敗不已也。(張景岳)

汗出於心,熱之所致;汗出於脾,濕氣上騰;汗泄於膚,衛氣不固。所以清心則液榮於內而為血;和胃則液周流而不騰;實腠理則衛氣充而液不泄。知斯三者,治汗之能事畢矣。(李東垣)

元陰之氣衰弱,亦有自汗之證。蓋陰虛則火動,乘於陰位,陰精被火煎熬,故汗自出也。是猶干竹以火燃之而有油耳。不可用參、耆補氣,但補其陰,則火自伏而汗自止。若相火乘於陰血而然者,宜補陰藥中加知、柏。如陰血被濕熱熏蒸而然者,用當歸六黃湯。○自汗宜補陽調衛,盜汗宜滋陰降火。

陽虛冷汗自出者,宜補心,益火之原,以消陰翳也;陰虛熱汗盜出者,當補腎,壯水之主,以鎮陽光也。汗乃心之液。陽虛陰必乘,故發厥而自汗,治用四君子湯黃耆肉桂以補陽;陰虛陽必湊,故發熱而盜汗,治用四物湯黃柏知母以滋陰。○黃耆、白朮,乃止汗之聖藥。

麻黃髮汗,根節又能止汗。有用龍骨牡蠣止汗者,取其收澀也。有濕勝自汗者,須用滲濕之劑;有自汗不任風寒者,須用逐風之劑;有因房勞所致者,須用補腎之劑。桂枝湯,治外感風邪自汗之劑;黃耆建中湯,治外感氣虛自汗之劑;補中益氣湯,治傷寒氣虛自汗之劑。凡內傷諸證,自汗不止者,俱用補中益氣湯,少加附子麻黃根浮小麥,效如影響。

但升、柴須蜜制炒,以殺其升發勇悍之性,又欲其引參、耆至肌表,故不可缺。(羅赤誠)

陽虛自汗宜補陽,然有扶陽而不愈者,乃表虛無以外衛也,當斂表以實之;心虛自汗宜補心,然有補心而不愈者,乃營虛無以內藏也,當養血以調之。汗出於脾,濕氣盛也,當燥之,然有補脾燥濕而不愈者,乃火氣蒸騰也,當清其熱;汗出於腎,陽加於陰也,當清之,然有涼血養血而不愈者,乃相火作強也,當滋其陰。肝主疏泄而自汗者,當調血清火;胃經氣滯而自汗者,宜導氣通滯。

此治雜病自汗之法也。若傷風傷濕而自汗者,當解其外;溫病熱病而自汗者,當清其中。又非前法並論也。(《證治匯補》)

六陽之脈,上循於頭;三陰之經,劑頸而還。陰虛陽浮,故汗出頭面,不能周身。有相火迫其腎水上行心之分野者,有陽氣失所依附飛越於高巔者,有寒濕相搏者,有瘀血內蓄者,有胃熱上蒸者,隨證施治。惟關格小便不通而頭汗者難治,陽脫而頭汗者不治。(《醫統》)

傷寒頭汗屬少陽,小柴胡湯和之。食滯中宮,熱氣上蒸,亦令頭汗,保和丸加薑汁炒川連。○脾胃濕蒸,旁達四肢,則手足多汗。熱者,大棗加川連、白芍;冷者,理中湯烏梅;弱者,十全大補湯川芎五味子。○夏月半身出汗,由氣血不充,內挾痰飲所致,偏枯之兆也。

《經》云:汗出偏沮,使人偏枯。十全大補湯養營湯加行經豁痰藥治之。○別處無汗,獨心胸一片有汗,此思慮傷心所致,名曰心汗,歸脾湯生脈散豬心湯煎服。○陰汗屬下焦濕熱,龍膽瀉肝湯加風藥一、二味,風能勝濕故也。若因酒色過度者,用六味地黃湯。(《張氏醫通》)

余嘗病怔忡、盜汗,補心腎無功,乃加豬心數片引之,遺已。藥貴嚮導,不可不審。(王宇泰)

脈候

尺澀脈滑,謂之多汗。(《素問》)

男子平人脈虛弱細微者,善盜汗出。(《金匱》)

浮而濡者為汗。在寸為自汗,在尺為盜汗。(《證治匯補》)

選案

一婦在產後,頭汗甚多,診脈雖洪而緩。余曰:頭汗咸謂亡陽,然產後陰虛,喜其亡陽,與陰齊等,可勿藥也。主人疑之,更醫峻用溫補,乃暴注下瀉,完穀不化,益認為陽虛,重用參、附,其瀉愈甚,數日之間,肌削神困。復診脈洪弦數甚,此真陰竭矣。主人及醫謂:溫補尚爾完穀不化,豈非陽虛之至乎?余曰:產後頭汗,乃陰虛虛火上蒸,孤陽上迫,液不秘藏。

誤加溫補燥熱之氣,暴注下趨而為完穀,乃火性急速,不及變化,更加溫藥迫之,焚灼之勢,必力窮乃止。《經》曰:陰平陽秘,精神乃治。今陰氣不能和平,陽氣自難秘密,精神離決,不待言矣。(馮楚瞻)

朱御章弟,勞倦發熱,上半身自汗如雨,三晝夜不止。斂汗方法,並無一應。其岳陸右文邀予,診脈浮細沉洪,軟弱無力,面白無神,舌胖嫩白滑。意此必肺氣大虛,腠理不固。初以黃耆湯加五味子、附子各二錢,自子至卯,連進三劑,其汗如故。思之良久,更用蜜炙黃耆二兩,人參五錢,白朮一兩,蜜炙升、柴、陳皮各一錢,歸身、炙草、黑姜各二錢,白芍、五味子、附子各三錢,大棗五枚,一劑而斂。

右文曰:連服補斂之劑,汗俱不止,乃用升、柴、炮姜等,辛以散之,而汗反止,其故何也?予曰:證本勞傷,脾肺中藏之陽陷而不升,衛外之陽虛而不固,以致陰氣不降,乘虛外溢,故特用升、柴以升提下陷之氣,黑姜以收固衛外之陽,使陽得在外而為陰之衛,斯陰得在內而為陽之守也。後用生金滋水等劑培養而愈。

(《潛村醫案》)

一少年上身汗出,三年不愈。用棉花子炒焦泡湯,服四、五日,汗出至足,後用歸脾等湯調養而愈。(周慎齋)

附方

止汗方,治汗出不止。用五倍子為末,唾津調貼臍中,外用帛縛定,過宿即止。

又方,治盜汗,用冬桑葉一味,焙乾為末,空心米飲下二錢,神效。

撲粉法,用牡蠣、龍骨、麻黃根赤石脂等分研末,絹包撲之,效。