《醫述》~ 卷十六·方藥備考 (18)
卷十六·方藥備考 (18)
1. 傷寒方論
三承氣湯
諸病皆因於氣，穢物之不去，由於氣之不順也。故攻積之劑，必用氣分之藥。因以承氣名湯，方分大、小，有二義焉：厚朴倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚朴，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令大泄下也，因名曰大；味寡性緩，制小其服，欲微和胃氣也，因名曰小。
且煎法更有妙義：大承氣用水一斗，煮樸、枳，取五升去滓，內大黃再煮，取二升，納芒硝。何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥矢，大黃繼通地道，而後樸、枳除其痞滿。若小承氣以三味同煎，不分次第。同一大黃，而煎法不同。此可見仲景微和之意也。
（柯韻伯）
傷寒邪熱傳裡，須看淺深用藥。三焦俱傷，則痞、滿、燥、實、堅全見，宜大承氣湯。邪在中焦，則有燥、實、堅三證，宜調胃承氣湯，加甘草和中，去枳、樸者，恐傷上焦氤氳之氣也。邪在上焦，則痞而實，宜小承氣湯，去芒硝者，恐傷下焦真陰也。若表證未除，里證又急，不得不下者，則用大柴胡湯，通表裡而緩治之。
大承氣最緊，小承氣次之，調胃又次之，大柴胡又次之。（陶節庵）
大、小、調胃三承氣湯，必須表證悉罷，而發熱、惡熱、譫語、不大便者，方可用之。若脈浮緊，下之必成結胸；若脈浮緩，下之必成痞氣。以上三法，若有所差，則有遺害。假令調胃承氣證，用大承氣下之，則愈後元氣不復，以其氣藥犯之也；大承氣證，用調胃承氣下之，則愈後神呆不清，以其氣藥無力也；小承氣證，若用芒硝下之，則下利不止，變成虛矣。三承氣之用，豈可瘥乎？（《此事難知》）
三承氣湯，為寒下之柔劑；白散、備急丸，為熱下之剛劑；附子瀉心湯、大黃附子湯，為寒熱互結，剛柔並濟之和劑。（張路玉）
甘草乾薑湯、芍藥甘草湯
甘草乾薑湯，得理中之半，取其守中，不須其補中；芍藥甘草湯，得桂枝之半，用其和里，不許其攻表。（柯韻伯）
小柴胡湯、烏梅丸
小柴胡為少陽主方；烏梅丸為厥陰主方。二方雖不同，而寒溫互用、攻補兼施之法相合者，以臟腑相連，經絡相貫，風木合氣，同司相火故也。其中皆用人參，補中益氣以固本逐邪，而他味俱不相襲者，因陰陽異位，陽宜升發，故主以柴胡；陰宜收降，故主以烏梅。陽主熱，故重用寒涼；陰主寒，故重用辛熱。
陽以動為用，故湯以蕩之，其證變幻不常，故柴胡有加減法；陰以靜為體，故丸以緩之，其證有定局，故烏梅無加減法也。（柯韻伯）
大、小柴胡湯
大、小柴胡，俱是兩解表裡之劑。大柴胡主降氣，小柴胡主調氣。調氣無定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可進退；降氣有定局，故大柴胡無加減法也。（柯韻伯）
白話文：
傷寒方論
三承氣湯
各種疾病都起因於氣，體內穢物排不出去，是因為氣不順暢。所以攻積的藥方，一定要用能調整氣的藥。因此，以「承氣」命名這些湯方，又分為大、小兩種，有兩種不同的含義：厚朴的用量是大黃的兩倍，以理氣藥為君藥，叫做大承氣湯；大黃的用量是厚朴的兩倍，以理氣藥為臣藥，叫做小承氣湯。大承氣湯藥味多、藥性猛烈，服用劑量大，目的是要讓人大瀉，所以叫做「大」；小承氣湯藥味少、藥性緩和，服用劑量小，目的是稍微調和胃氣，所以叫做「小」。
而且煎藥的方法還有更深層的含義：煎大承氣湯，用水一斗，先煮厚朴、枳實，煮到剩五升時，去掉藥渣，再放入大黃繼續煮，煮到剩二升時，再加入芒硝。為什麼要這樣？因為生的藥材藥氣銳利而先走，煮熟的藥材藥氣純和而緩慢。張仲景想讓芒硝先軟化乾燥的糞便，大黃接著疏通腸道，然後厚朴、枳實再消除胸腹的痞悶脹滿。小承氣湯則將三種藥一起煎煮，不分先後順序。同樣是大黃，煎煮的方法不同，由此可見張仲景的細微調和之意。
（柯韻伯的觀點）
傷寒的邪熱傳入體內，要看邪熱的深淺來用藥。如果三焦都受到損傷，就會出現痞塞、脹滿、乾燥、堅硬、實積等所有症狀，適合用大承氣湯。如果邪熱在中焦，出現乾燥、堅硬、實積這三種症狀，適合用調胃承氣湯，加入甘草來調和中焦，去除枳實、厚朴，是為了避免傷害上焦的氤氳之氣。如果邪熱在上焦，出現痞塞和實積的症狀，適合用小承氣湯，去除芒硝，是為了避免傷害下焦的真陰。如果表證還沒解除，而裡證又很急，不得不使用瀉下藥時，就用大柴胡湯，表裡同時疏通，並且緩解症狀。
大承氣湯的藥性最為峻猛，小承氣湯次之，調胃承氣湯又次之，大柴胡湯的藥性最為緩和。（陶節庵的觀點）
大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯這三種湯方，必須在表證完全解除，並且出現發熱、惡熱、胡言亂語、大便不通等症狀時，才能使用。如果脈象是浮而緊，用瀉下藥會形成結胸；如果脈象是浮而緩，用瀉下藥會形成痞塞。以上這三種情況，如果用藥稍有差錯，就會造成後遺症。假如是調胃承氣湯的症狀，卻用大承氣湯來瀉下，那麼病好後元氣難以恢復，因為大承氣湯的理氣藥過於強烈；假如是大承氣湯的症狀，卻用調胃承氣湯來瀉下，那麼病好後精神呆滯不清醒，因為調胃承氣湯的理氣藥藥力不足；假如是小承氣湯的症狀，卻用芒硝來瀉下，就會導致腹瀉不止，變成虛弱的體質。這三種承氣湯的用法，怎麼可以隨意呢？（《此事難知》的觀點）
三承氣湯，是屬於寒性瀉下的柔和劑；白散、備急丸，是屬於熱性瀉下的剛猛劑；附子瀉心湯、大黃附子湯，是屬於寒熱互結，剛柔並濟的調和劑。（張路玉的觀點）
甘草乾薑湯、芍藥甘草湯
甘草乾薑湯，取得了理中湯一半的藥理作用，重視其固守中焦的功效，而不是補益中焦的作用；芍藥甘草湯，取得了桂枝湯一半的藥理作用，用來調和裡部的虛損，而不是解散表邪的作用。（柯韻伯的觀點）
小柴胡湯、烏梅丸
小柴胡湯是治療少陽病的主方；烏梅丸是治療厥陰病的主方。這兩張方子雖然不同，但是它們寒溫並用、攻補兼施的用藥原則是相同的，因為臟腑之間互相連接，經絡互相貫通，風木之氣相互協調，共同主導相火的功能。這兩方中都使用了人參，補中益氣以固本驅邪，而其他藥味都不相同，是因為陰陽的位置不同，陽氣宜升發，所以以柴胡為主藥；陰氣宜收降，所以以烏梅為主藥。陽氣主熱，所以多用寒涼藥；陰氣主寒，所以多用辛熱藥。
陽氣以動為用，所以用湯劑來盪滌邪氣，陽證的變化無常，所以柴胡有加減藥的用法；陰氣以靜為體，所以用丸劑來緩解病情，陰證的情況比較固定，所以烏梅丸沒有加減藥的用法。（柯韻伯的觀點）
大、小柴胡湯
大柴胡湯、小柴胡湯，都是可以表裡兼顧的藥方。大柴胡湯主要用來降氣，小柴胡湯主要用來調氣。調氣沒有固定的方法，所以小柴胡湯除了柴胡、甘草之外，其他藥都可以根據情況增減；降氣有固定的方法，所以大柴胡湯沒有加減藥的用法。（柯韻伯的觀點）