《醫述》~ 卷十六·方藥備考 (17)
卷十六·方藥備考 (17)
1. 傷寒方論
大、小青龍，攻太陽之表，有水火之分；大、小陷胸，攻太陽之裡，有痰飲之別。（柯韻伯）
按：大承氣，所下者燥屎；大陷胸，所下者蓄水；小陷胸，所下者黃涎。（《傷寒類方》）
桃仁承氣湯、抵當湯
仲景制大青龍、大柴胡、白虎湯，治三陽無形之熱結。三承氣之熱實，是糟粕為患；桃仁、抵當之實結，是蓄血為眚。在有形中，又有氣血之分也。凡仲景用硝、黃，是蕩熱除穢，不是除血。後人專以氣分、血分對講，誤認糟粕為血，竟推大黃為血分藥，不知大黃之芳香，所以開脾氣而除腐穢，故方名承氣耳。若不加桃仁，豈能破血？非加蛭虻，何以攻堅？是血劑中又分輕重也。
凡癥瘕不散，久而成形者，皆蓄血所致。今人不求其屬而治之，反用三稜等氣分之藥，重傷元氣，元氣日衰，邪氣易結。蓋謂槽粕因氣行而除，淤血因氣傷而反堅也。明知此理，則用抵當丸，得治癥瘕及追蟲攻毒之效。（柯韻伯）
桃仁承氣，治淤血將結之時；抵當治淤血已結之後。（《傷寒類方》）
瓜蒂散、梔豉湯
邪在營衛之間，惟汗是其出路，故立麻黃、桂枝二方。邪在胸腹之間，惟吐是其出路，故立瓜蒂、梔豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬，治在上焦；梔豉湯主腹滿而喘，治兼中焦。猶麻黃之主皮膚，桂枝之主肌肉。瓜蒂散，峻劑也，猶麻黃之不可輕用；梔豉湯，輕劑也，猶桂枝湯之可更用。
故太陽表劑，多從桂枝加減；陽明表劑，多從梔豉加減。陽明用梔豉，既可用之以去邪，即可用之以救逆。今人但知汗為解表，不知吐亦為解表。知吐中便有發散之說，不知所以當吐之義。故於仲景大法，取其汗下，遺其吐法耳。（柯韻伯）
瓜蒂、梔豉，皆吐劑。要知瓜蒂吐痰食宿寒；梔豉吐虛煩客熱。如未經汗、下，邪郁胸膈而痞滿者，謂之實，宜瓜蒂散，此重劑也；已經汗、吐、下，邪熱乘虛，客於胸中而懊憹者，為虛煩，宜梔豉湯，此輕劑也。（《醫方集解》）
白虎湯
白虎湯，是解胃腑內蒸之熱，非治外經之熱也。昔人以石膏辛涼，能解利陽明風熱，若不佐以麻、葛之品，何以走外？此說似是而實非。蓋陽明在經之邪，縱使有大熱，而不煩渴，自有葛根湯、桂枝加葛根等治法，並無藉於石膏也。（張路玉）
夫以石膏一物之微，入甘溫隊中則為青龍；從清涼同氣則為白虎。惟聖神之哲，乃能用之恰當。此龍虎所為慶風雲之會也。設在表之風寒未除，當用青龍而反用白虎；設在裡之熱渴已逼，當用白虎而反用青龍。倒行逆施，能不敗乎？世傳孫思邈有降龍伏虎之能，豈非以仲景之心法為道法耶？（喻嘉言）
白虎加人參，於清火中益氣；調胃用甘草，於攻實中慮虛。（柯韻伯）
白話文：
大青龍湯和小青龍湯，都是針對太陽經的表證用藥，但一個是針對有水邪的，一個是針對有火邪的；大陷胸湯和小陷胸湯，都是針對太陽經的裡證用藥，但一個是針對有痰飲的，一個是針對有不同痰的。
大承氣湯，是針對腸道內的乾燥糞便；大陷胸湯，是針對體內積蓄的水液；小陷胸湯，是針對體內黃色的痰液。
桃仁承氣湯和抵當湯，都是張仲景所創，他創立大青龍湯、大柴胡湯、白虎湯，是用來治療三陽經沒有實質形狀的熱邪結聚。三承氣湯是針對腸道內糟粕堆積；而桃仁承氣湯和抵當湯是針對體內蓄積的瘀血。這兩者雖然都是有形的病邪，但一個是糟粕，一個是瘀血。凡是張仲景使用芒硝、大黃等藥，都是為了清除體內的熱邪和污穢，並不是為了清除血液。後人把氣分、血分分開來講，誤以為糟粕就是血，甚至認為大黃是治療血分的藥物。其實，大黃的芳香氣味，可以幫助脾胃運化，清除體內的腐敗污穢，所以才稱為承氣湯。如果沒有加入桃仁，怎麼能破除瘀血呢？如果沒有加入水蛭、虻蟲，又怎麼能攻破堅硬的瘀血呢？所以說，治療血分病的藥物，也有輕重之分。
凡是腹內腫塊，久久不能消散，形成固定形狀的，都是因為體內蓄積了瘀血。現在的人不追究病因，反而使用三稜等治療氣分的藥物，嚴重損傷了元氣，導致元氣更加衰弱，邪氣更容易凝聚。他們認為，糟粕可以隨著氣的運行而排除，而瘀血因為氣的損傷反而更加凝結。明白了這個道理，就可以使用抵當丸，既可以治療腹內腫塊，又可以驅除體內寄生蟲，攻克毒邪。
桃仁承氣湯，是用來治療瘀血將要結聚的時候；抵當湯，是用來治療瘀血已經結聚之後。
病邪在營分和衛分之間，唯一可以驅邪的路徑就是發汗，所以才創立了麻黃湯和桂枝湯這兩個方子。病邪在胸腹之間，唯一可以驅邪的路徑就是嘔吐，所以才創立了瓜蒂散和梔豉湯這兩個方子。瓜蒂散主要治療胸中痞硬，治療的是上焦的病；梔豉湯主要治療腹部脹滿而喘，治療的是中焦的病。這就好像麻黃湯主要針對皮膚，桂枝湯主要針對肌肉一樣。瓜蒂散是比較峻猛的藥劑，就像麻黃湯一樣，不可以輕易使用；梔豉湯是比較溫和的藥劑，就像桂枝湯一樣，可以較為頻繁地使用。
所以，太陽經的表證，多是從桂枝湯加減變化而來；陽明經的表證，多是從梔豉湯加減變化而來。陽明經使用梔豉湯，既可以用來去除邪氣，又可以用來治療逆證。現在的人只知道發汗可以解表，卻不知道嘔吐也可以解表。要知道嘔吐本身就有發散的作用，並且要知道什麼情況應該使用嘔吐的方法。所以，他們只是繼承了張仲景的發汗和攻下之法，卻遺漏了嘔吐的方法。
瓜蒂散和梔豉湯，都是催吐的藥劑。要知道瓜蒂散是用來吐出痰液、食物和積滯的寒邪；梔豉湯是用來吐出虛煩和客熱。如果沒有經過發汗、攻下，邪氣鬱積在胸膈導致痞滿，這就是屬於實證，應該使用瓜蒂散，這是比較強的藥劑；如果已經經過發汗、嘔吐、攻下，邪熱趁虛而入，停留在胸中導致心煩不安，這就是屬於虛煩，應該使用梔豉湯，這是比較輕的藥劑。
白虎湯，是用来解决胃腑内部蒸腾的热邪，而不是用来治疗体表经络的热邪。以前有人认为石膏性味辛凉，能够解除阳明经的风热，如果不配伍麻黄、葛根等药物，如何能够把热邪从体表驱散？这种说法表面上看似有道理，实际上是错误的。因为阳明经的病邪，即使出现高热，但如果患者没有口渴的症状，自然有葛根汤、桂枝加葛根汤等方剂可以治疗，根本不需要用到石膏。
如果把少量石膏加入温补的药方中，就像青龙一样能行云布雨，如果把石膏加入清凉的药方中，就像白虎一样能威震四方。只有圣人般的智慧，才能恰当地使用石膏。这就像龙和虎，相遇时能兴起风云。如果在体表的风寒还没有去除时，应该使用青龙汤却反而使用了白虎汤；如果在体内的热渴已经很严重时，应该使用白虎汤却反而使用了青龙汤。这样做，怎能不失败呢？世人传说孙思邈有降龙伏虎的能力，难道不是因为他把张仲景的医术心得当作了自己的道法吗？
白虎加人参汤，在清热泻火的同时补益气血；调胃承气汤使用甘草，在攻下实邪的同时考虑到患者的虚弱。