《醫述》~ 卷十·雜證匯參 (5)
卷十·雜證匯參 (5)
1. 哮
哲言
哮以聲響言，喘以氣息言。又喘促而喉中如水雞聲者謂之哮，氣促而連續不能以息者謂之喘。（《醫學正傳》）
哮即痰喘之久而常發者。因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。（《證治匯補》）
哮與喘相類，但不似喘開口出氣之多，而有呀呷之音。呷者口開，呀者口閉，開口閉口，盡有其聲，呷呀二音，合成哮字，以痰結喉間，與氣相擊故也。（《證治準繩》）
哮有夙根，遇寒則發，或遇勞而發者，亦名哮喘。未發時以扶正為主，既發時以攻邪為主。扶正須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪者須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其痰火。然發久者氣無不虛，宜於消散中酌加溫補，或於溫補中量加消散。總須惓惓以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈。若攻之太過，未有不日甚而危者。（張景岳）
哮與喘微有不同，其證之輕重緩急亦異。蓋哮多有兼喘，而喘有不兼哮。要知喘證之因，若由外邪壅遏而致者，邪散則喘自止，後不復發，此喘證之實者也；若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上衝而喘者，此不過一、二日之間，勢必危篤，用藥亦難奏功，此喘證之虛者也。若夫哮證，亦由初感外邪，失於表散，邪伏於裡，留於肺俞，故頻發頻止，淹纏歲月，更有痰哮、咸哮、醋哮，過食生冷及幼稚天哮諸證，大概以溫通肺臟，下攝腎真為主。久發中虛，又必補益中氣。
其辛散苦寒，豁痰破氣，在所不用。此證若得針灸之醫，按穴灸治，尤易除根，然難遇其人耳。○宿哮沉痼，起病由於寒入背俞，內合肺系，宿邪阻氣阻痰。病發，喘不得臥，譬之宵小潛伏里閈，若不行動犯竊，難以強執。雖治當於病發，投以搜逐，而病去必當養正。（《臨證指南》）
哮喘遇冷則發，其證有二：一者屬中外皆寒，治宜參蘇溫肺湯；二者屬寒包熱，治宜越婢加半夏湯，或於未寒時先用承氣湯下其熱，至冬寒時，無熱可包，自不發作。（《醫學綱目》）
別有哮證，似喘而非，呼吸有聲，呀呷不已。良由痰火鬱於內，風寒束其外，或因坐臥寒濕，或因酸鹹過食，或因積火熏蒸，病根深久，難以卒除。避風寒，節厚味，禁用涼劑，恐風邪難解；禁用熱劑，恐痰火易升。理氣疏風，勿亡根本，為善治也。（《醫宗必讀》）
哮喘一證，古無良方，蓋因其病有痰有火，有血虛，有真陰涸竭。若竟消痰清火，病未減而元氣日虧。若欲補原，又有助火滯痰之害。惟前明易思蘭一方，標本兼治，深得其情。（王協中）
選案
文學顧明華，十年哮嗽，百藥無功。診其兩寸，數而澀。余曰：澀者，痰火風寒，久久盤踞，根深蒂固矣。須補養月餘，行吐下之法。半年之間，凡吐下十次，服補藥百餘劑，遂愈。更以補中益氣湯，加雞子、秋石為丸，服年許，不復發。（李士材）
附方
治哮喘方，立方本旨，以二陳治痰，梔豉清火，當歸養血，熟地滋陰，金沸咸能潤下，海石咸以消痰，重以鎮下。熟地五錢，當歸一錢，茯苓、橘紅、半夏、金沸草、麥冬各錢半，甘草五分，黑山梔一錢，淡豆豉一錢，海石二錢。
又法，治久哮，用生薑汁漿布衫背心，貼肉穿之，易數次，甚效。
白話文：
【哮】
哮這名詞是從其發出的聲音來命名，喘則是根據呼吸的狀況來描述。再進一步解釋，當喘息急促且喉嚨發出像水雞般的聲音，這種情況被稱為哮；如果呼吸短促且連續，無法正常吸氣，就被定義為喘。（《醫學正傳》）
哮是指長時間反覆發作的痰喘症狀。發病的原因通常包括體內有堵塞氣脈的情況，體外遭受不合適季節的侵擾，以及橫膈膜上有固著的痰液。這三種情況結合在一起，阻塞了呼吸道，造成呼吸時產生的撞擊聲，導致哮病的發生。（《證治匯補》）
哮和喘雖然相似，但哮並不像喘那樣開口呼出大量氣息，而是會發出特殊的呀呷聲。呷聲代表開口，呀聲代表閉口，無論開口或閉口，都能聽見聲音，這呷呀兩音組合起來就是哮，這是因為痰在喉嚨結聚，與氣流碰撞所致。（《證治準繩》）
哮病有長期的病根，遇冷就會發作，有的也可能因勞累而引發，這也被稱為哮喘。未發作時，應以增強體質為主，發作時則以排除病源為主。增強體質需辨別陰陽，陰虛者應補陰，陽虛者應補陽。排除病源需判斷病情的輕重，可以是驅風，或是暖身，或是清除痰火。然而，長期發作的人體力往往虛弱，應該在治療中加入溫補，或者在溫補中加入一些治療手段。總之，必須時刻關心元氣，確保元氣漸漸充沛，這樣纔有可能逐步改善病情。如果治療過度，病情可能日漸嚴重，甚至有生命危險。（張景嶽）
哮和喘雖然有相似之處，但兩者仍有區別，症狀的輕重緩急也有所不同。哮病多半伴有喘的症狀，但喘卻不一定伴隨哮。要知道喘的成因，如果是因為外邪阻塞導致的，一旦外邪消除，喘自然就會停止，並且不會再發作，這是實證的喘。若是因為根本體質虛弱，腎虛導致氣逆，渾濁的陰氣上升而引發喘，這種情況往往在一兩天內病情就會急轉直下，用藥也難以見效，這是虛證的喘。至於哮病，起初可能也是因為外邪侵襲，未能及時排除，使得邪氣藏於體內，停留於肺部，因此反覆發作，持續纏繞，甚至可能出現各種哮的類型，如痰哮、鹹哮、醋哮，或是因食用生冷食物、幼兒先天哮等症狀。治療上，大體以溫通肺臟，調節腎臟功能為主。如果長期發作導致中氣虛弱，則必須補益中氣。
對於辛散苦寒、豁痰破氣的治療方式，並不適用於哮病。如果能得到擅長針灸的醫生，對穴位進行灸療，往往能根治哮病，只是這樣的醫生難以遇到。長期哮病，病根深沉，病因在於寒氣進入背部經絡，影響肺部功能，舊疾阻礙氣流通暢和痰液排出。發病時，患者難以平躺，就像小偷潛伏在巷弄，若不採取行動，很難捉拿。治療應在發病時進行，使用搜尋和驅逐的策略，病癒後則需養正固本。（《臨證指南》）
哮喘遇冷就會發作，大致可分為兩種：一種是體內外都受寒，治療可用參蘇溫肺湯；另一種是寒包熱，治療可用越婢加半夏湯，或是在寒冷來臨前，先用承氣湯排出體內的熱，到冬天寒冷時，沒有熱氣可包裹，自然就不會發作。（《醫學綱目》）
還有一種哮病，看似喘但又不完全相同，呼吸時有聲音，不斷發出呀呷聲。這種情況主要是因為體內痰火鬱結，外有風寒束縛，或是坐臥在寒濕環境，或是食用過多酸鹹食物，或是體內積火燻蒸，病根深植，難以迅速根除。避免接觸風寒，節制重口味食物，禁用涼性藥物，以免風邪難以去除；禁用熱性藥物，以免痰火升高。調理氣血，疏風散寒，勿忘根本，纔是妥善的治療方法。（《醫宗必讀》）
哮喘這一病症，古時缺乏有效治療，因為病情複雜，包括痰、火、血虛、真陰乾涸等多種因素。如果單純化痰清火，病情未必會好轉，反而可能使元氣日益虧損。如果想補充元氣，又可能助長火氣和痰濕。只有明代易思蘭的一個方子，同時考慮了標本兼治，深刻理解病情。（王協中）
【案例分享】
文人顧明華，長達十年深受哮咳困擾，試遍百藥仍無效。診斷其雙手寸脈，發現脈象細澀。我說：脈象細澀，表示痰火風寒久居體內，根基深厚。必須先補養一個多月，再進行催吐和瀉下的治療。在半年時間裡，他共進行了十次催吐和瀉下，服用了上百劑補藥，最終痊癒。之後，我讓他服用補中益氣湯，加上雞蛋和秋石製成的丸藥，服用了一年左右，病情不再復發。（李士材）
【附錄方劑】
治療哮喘的方劑，主要以二陳治痰，梔豉清火，當歸養血，熟地滋陰，金沸草鹹能潤下，海石鹹以消痰，重以鎮下。具體配方為：熟地五錢，當歸一錢，茯苓、橘紅、半夏、金沸草、麥冬各錢半，甘草五分，黑山梔一錢，淡豆豉一錢，海石二錢。
另一種方法，用於治療長期哮喘，可以將生薑汁塗在布衫的背部，緊貼皮膚穿著，換洗幾次，效果顯著。
2. 喑
經義
帝曰：人之卒然憂恚而言無音者，何道之塞？何氣出行？使音不彰，願聞其方。少師曰：咽喉者，水穀之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會厭者，音聲之戶也。口唇者，音聲之扇也。舌者，音聲之機也。懸雍垂者，聲音之關也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使主發舌者也。
是故厭小而疾薄，則發氣疾，其開闔利，其出氣易。其厭大而厚，則開闔難，其出氣遲，故重言也。人卒然無音者，寒氣客於厭，則厭不能發，發不能下至，其開闔不致，故無音。（《靈樞》）
哲言
虛勞音啞者，喉喑也，由火熱熏灼所致。中風音啞者，舌喑也，乃風中廉泉或心、脾、腎之絡，以心脈系舌本，脾脈絡舌旁，腎脈循喉嚨挾舌本故耳。
風中臟者，心神昏昧而不能言，但噫嘻作聲。風痰者，舌本強硬而不能言。風熱者，舌縱大滿口而不能言。寒中三陰者，舌短縮而不能言。內虛者，語言蹇澀而不明。勞嗽者，真氣損傷，不能上通心肺，而語聲不出。亡血者，三陰脈虛而不能作聲。叫號失音者，風入會厭而不能開闔作聲。
咳嗽失音者，痰壅肺孔而不能出聲。舌喑者，喉中有聲而舌不能轉掉。喉喑者，喉不出聲而舌能轉掉。（《醫階辨證》）
有內熱痰鬱，窒塞肺金，聲啞不出，及久咳氣傷而散者，此內因也；有外受風寒，束其內熱，嗽而聲啞者，此外因也；有爭競號叫，或歌唱傷氣，而聲不出者，此不內外因也。（《三因方》）
音聲之發，腎主之。腎者，水也。水流則有聲，常也。或激之鳴則變矣，如胃中大熱而譫語是也。水止則無聲，如重身九月而喑，胞脈閉塞是也。水涸則無聲，如腎損失音是也。○室女有無故而喑者，月閉也，亦胞脈絕也。重身有胞脈絕者，月閉亦有胞脈絕者，皆瘀血阻塞少陰通舌本之道也。不治則成石瘕，可導而下之。（《醫參》）
方書將失音與不能言合為一證，豈知失音者，舌能轉運，喉中則寂然無聲也；不能言者，舌強不能轉運，喉中格格難出，其聲自在也。余以無聲解之，自難與不能言者混呼矣。（《說疫》）
人有一生不能言者，此肺竅窒塞，腎氣不能上通於咽，如管鑰之固閉其竅，不能通呼吸之氣也。（《見聞錄》）
凡五臟之病，皆能為喑。憂思積慮，久而致喑者，心病也。驚恐憤郁，卒然致喑者，肝病也。風寒外襲，火燥刑金，咳嗽而致喑者，肺病也。飢飽疲勞，致敗中氣，而喘促為喑者，脾病也。酒色過傷，欲火燔灼，以致陰虧而盜氣於陽，精竭而移槁於肺，肺燥而嗽，嗽久而喑者，腎水枯涸也。舌為心之苗，心病則舌不能轉，此心為聲音之主也。
聲由氣而發，肺病則氣奪，此肺為聲音之戶也。腎藏精，精化氣，精虛則無氣，此腎為聲音之根也。經曰：言而微，終日乃復言者，此氣之奪也。而況無聲者乎？是知聲音之病，雖由五臟，而實惟心之神、肺之氣、腎之精三者為之主耳。然人以腎為根蒂，由精化氣，由氣化神，使腎氣一虧，則元陽衰弱，所以聲音之標在心、肺，而聲音之本則在腎。觀之《經》曰：陽盛已衰，故為喑也。
內奪而厥，則為喑痱。然則腎為聲音之根，信非謬矣。○喑啞之病，當知虛實。實者，其病在標，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內奪而喑也。竅閉者，有風寒之閉，外感證也；火邪之閉，熱乘肺也；氣逆之閉，肝氣強也。風閉者可散而愈，火閉者可清而愈，氣閉者可順而愈，此皆實證之易治也。
內奪者，有色欲之奪，傷其腎也；憂思之奪，傷其心也；驚恐之奪，傷其膽也；飢餒疲勞之奪，傷其脾也。此非各求其屬而大補元氣，安望其嘶敗者復完，而殘損者復振乎！此皆虛證之難治也。然猶有難易之辨者，則辨其久暫，辨其病因，乃可悉焉。蓋暫而近者易，漸而久者難；脈緩而滑者易，脈細而數者難；素無損傷者易，積有勞怯者難；數劑即開者易，久藥罔效者難。此外復有號叫歌哭，及因熱飲冷，暴吸風寒而致喑者，乃又其易者也。
若是者，但知養息，則弗藥可愈。（張景岳）
夫發聲之本在腎，其標在肺。病有虛實，由咳嗽而起者居多。或肺有燥火，外感寒邪，火氣鬱遏而喑者；有肺金燥甚，木火上炎，咽乾喉痹而喑者；有風熱痰涎，壅遏肺竅而喑者；有嗔怒叫號，致傷會厭而喑者；亦有龍相之火上炎，凌爍肺金，久咳而喑者；有內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也。金空則鳴，金實則無聲，金破碎亦無聲，此三言足以該之矣。
有邪者，肺家實也；無邪者，久咳損肺，金碎無聲也。治法：有寒者散寒，有火者清火，有風痰者則祛風豁痰。若龍相上炎灼肺者，宜金水同治。若暴中之喑，屬少陰之虛，宜峻補肝腎，或兼治痰火。用藥總宜甘潤，不宜苦燥。（《臨證指南》）
失音大都不越於肺，然以暴病得之，為邪鬱氣逆；久病得之，津枯血槁。蓋暴喑總是寒包熱邪，或本內熱而後受寒，或先外感而食寒物，並宜辛涼和解，稍兼辛溫散之。若咽破聲嘶而痛，是火邪遏閉傷肺，昔人所謂金實不鳴、金破亦不鳴。治用生脈散合六味丸，所謂壯水之主，以制陽光也。（張路玉）
風寒之邪，客於肺中，滯而不發，故喑。宜服發散之藥，不必治喑。以蘇梗、荊芥各二錢，研汁，入酒半盞和服，效。（《千金方》）
時令病，昏冒不能言語，承氣湯主之。《經》云：大腸之脈散舌下。大腸燥結，熱氣上蒸心肺，肺與大腸相表裡，以承氣湯下去熱結，自能言耳。（蕭慎齋）
大驚入心，則敗血頑痰填塞心竅，故喑不能言。治宜蜜陀僧散、遠志丸、茯神丸。（《仁齋直指》）
脈候
搏陰為喑。○心脈搏堅而長，當病舌卷不能言。（《素問》）
選案
一小兒吐瀉利，小便過多，以致脾虛不欲飲食。治用益黃散，服效。數日後，忽爾不語，知其脾氣已復，腎氣尚虛。投以地黃丸數劑，遂能言。於是益信聲音之根出於腎也，不誣。（錢仲陽）
一人力田辛苦，飢食驟飽，倦臥，醒後喑不能言。此勞倦傷脾，飢飽傷胃，陽明之氣遏而不升，津液不行，賁門壅澀，故言語不能出。以補中益氣湯與服十劑，偶午睡覺，通身汗出，言語如常。（高鼓峰）