《醫述》~ 卷十六·方藥備考 (14)
卷十六·方藥備考 (14)
1. 傷寒方論
以二證相較：陽浮見寒之輕，浮緊見寒之重；汗出見寒之輕，不汗出見寒之重；嗇嗇、淅淅見風寒之輕，翕翕見發熱之輕，發熱惡寒覺寒熱之俱重；鼻鳴見風之輕，身疼見風之重；自汗乾嘔見煩之輕，不汗煩躁見煩之重也。言傷寒之脈證有二：一曰太陽病，或未發熱，或已發熱，必惡寒、體痛、嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。一曰傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。
以二證相較：微惡寒見必惡寒之重，體痛覺攣急之輕；自汗出、小便數、心煩，見傷寒之輕；或未發熱，見發熱之難；必先嘔逆，見傷寒之重；脈浮見寒之輕，陰陽俱緊見寒之重。中風傷寒，各有輕重如此。今人必以傷寒為重，中風為輕，但知分風寒之中傷，而不辨風寒之輕重，於是有傷寒見風、中風見寒之遁辭矣。合觀之，則不得以脈緩自汗為中風定局，更不得以脈緊無汗為傷寒而非中風矣。
要知仲景憑脈辨證，只審虛實。不論中風、傷寒，脈之緊、緩，但於指下有力者為實，脈弱無力者為虛；不出汗而煩躁者為實，汗出多而煩躁者為虛；證在太陽而煩躁者為實，證在少陰而煩躁者為虛。實者可服大青龍；虛者便不可服。此最易曉也。要知仲景立方，因證而設，不專因脈而設。
大青龍湯，為風寒在表而兼熱中者設，不專為無汗而設。故中風而煩躁者可用，傷寒而煩躁者亦可用。蓋風寒本是一氣，故湯劑可以互投。論中有中風、傷寒互稱者，如大青龍是也；有中風、傷寒並提者，如小柴胡是也。仲景細審脈證而施治，何嘗拘拘於中風、傷寒之名是別乎？○大青龍諸證，全是麻黃，有喘與煩躁之別。
喘者，是寒鬱其氣，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降氣；煩躁是熱傷其氣，無津不能作汗，故特加石膏之甘以生津。○麻黃證，熱全在表。桂枝之自汗，大青龍之煩躁，皆兼乎裡熱。仲景於表劑中，便用寒藥以清裡。自汗是煩之兆，煩是躁之徵。汗出，則煩得外泄，故不躁，宜用微寒酸苦之味以和之；汗不出，則煩不得泄，故躁，宜用大寒堅重之品以清之。夫芍藥、石膏，是里藥入表劑中。
今人不審表中有里，因生疑畏，當用不用，至熱並陽明，而斑黃狂亂髮矣。仲景於太陽經中，用石膏以清胃火，是預保陽明之先著；加薑、棗以培中土，又慮夫轉屬太陰矣。○兩青龍，俱兩解表裡法。大青龍治裡熱，小青龍治裡寒。故發表之藥同，而治里之藥殊也。○大青龍之點睛，在「無汗煩躁，無少陰證」二句。
○大青龍名重劑，不特少陰傷寒不可用，即太陽中風亦不可輕用也。脈浮緊、汗不出，是麻黃證，不可與桂枝湯，以中有芍藥能止汗也。脈浮弱、自汗出，是桂枝證，不可與大青龍，以中有麻黃、石膏故也。（柯韻伯）
白話文：
比較兩種病症：陽浮脈象代表寒邪較輕，浮緊脈象代表寒邪較重；有出汗代表寒邪較輕，不出汗代表寒邪較重；輕微的惡寒、怕冷代表風寒較輕，發熱時身體感覺發熱代表發熱較輕，發熱又怕冷感覺寒熱交織代表病情較重；鼻塞鼻鳴代表風邪較輕，身體疼痛代表風邪較重；有自汗又想吐代表煩躁較輕，沒有出汗又煩躁代表煩躁較重。
關於傷寒的脈象和症狀，有兩種情況：一種是太陽病，可能還沒發熱，也可能已經發熱，一定會有怕冷、身體疼痛、想吐的症狀，脈象陰陽兩脈都緊的，稱為傷寒。另一種是傷寒脈象浮，自己會出汗，小便次數多，心煩，稍微怕冷，腳部肌肉抽筋。
比較這兩種情況：稍微怕冷代表一定怕冷較輕，身體疼痛代表肌肉抽筋較輕；自汗、小便次數多、心煩，代表傷寒較輕；可能沒發熱，代表發熱較難；一定會想吐，代表傷寒較重；脈象浮代表寒邪較輕，陰陽兩脈都緊代表寒邪較重。中風和傷寒，各有輕重之分。現在的人都認為傷寒較重，中風較輕，只知道區分風寒所傷，卻不知道風寒的輕重，所以才會有傷寒看起來像風邪，中風看起來像寒邪的錯誤觀念。綜合來看，就不能把脈象緩、有自汗看作是中風的固定表現，也不能把脈象緊、沒出汗看作是傷寒而不是中風。
要知道張仲景是根據脈象辨證，只看虛實。不論中風或傷寒，脈象緊或緩，只要指下感覺有力就是實證，脈象微弱無力就是虛證；不出汗而煩躁是實證，出汗多而煩躁是虛證；病在太陽經而煩躁是實證，病在少陰經而煩躁是虛證。實證可以服用大青龍湯，虛證就不能服用。這道理最容易理解。要知道張仲景開藥方，是根據證狀而設，不是單純根據脈象而設。
大青龍湯，是為風寒在表又兼有裡熱的人所設，不是專為沒有出汗的人所設。所以中風而煩躁的人可以用，傷寒而煩躁的人也可以用。因為風寒本來就是同一種邪氣，所以藥方可以互相使用。醫書中有時將中風、傷寒互稱，比如大青龍湯就是這樣；有時將中風、傷寒並提，比如小柴胡湯就是這樣。張仲景仔細審查脈象和症狀來用藥，哪裡會拘泥於中風、傷寒的名詞區分呢？大青龍湯的各種症狀，都與麻黃相關，只是在喘和煩躁方面有所區別。
喘是寒邪鬱積使氣機升降不順暢，所以多用苦杏仁來降氣；煩躁是熱邪傷了氣，因為沒有津液所以無法出汗，所以特別加入甘味的石膏來生津。麻黃證，熱邪完全在表。桂枝湯的自汗、大青龍湯的煩躁，都兼有裡熱。張仲景在解表的藥方中，就用寒涼藥來清除裡熱。自汗是煩躁的徵兆，煩是躁動的先兆。出汗了，煩躁就能向外發散，所以不躁動，適合用微寒酸苦的藥味來調和；不出汗，煩躁就無法發散，所以躁動，適合用大寒重劑來清除。芍藥、石膏，是屬於裡藥，但用在解表的藥方中。
現在的人不了解表證中有裡證的道理，就產生疑惑和害怕，該用藥的時候不用，導致熱邪進入陽明經，出現斑疹、發黃、狂亂的症狀。張仲景在太陽經的藥方中，用石膏來清除胃火，是預先防範陽明經發病的做法；加入生薑、大棗來培補中土，又是考慮到疾病可能轉到太陰經的預防方法。大青龍湯和小青龍湯，都是表裡雙解的方法。大青龍湯治療裡熱，小青龍湯治療裡寒。所以解表的藥相同，而治療裡證的藥物不同。大青龍湯的關鍵，在於「無汗煩躁，無少陰證」這兩句話。
大青龍湯是藥力較強的藥劑，不只是少陰傷寒不能用，即使是太陽中風也不能輕易使用。脈象浮緊、不出汗，是麻黃證，不能用桂枝湯，因為桂枝湯中有芍藥會止汗。脈象浮弱、自汗出，是桂枝證，不能用大青龍湯，因為大青龍湯中有麻黃、石膏。