《醫述》~ 卷十六·方藥備考 (13)
卷十六·方藥備考 (13)
1. 傷寒方論
醫咸謂麻黃不可輕用，安知仲景之神化哉？○先輩言麻黃湯主治傷寒，不治中風，似非確論。蓋麻黃湯、大青龍湯，治中風之重劑；桂枝湯、葛根湯，治中風之輕劑。傷寒可通用之，非主治傷寒之劑也。○麻黃湯證，發熱骨節疼，即是風寒兩傷，營衛俱病。
先輩何故以大青龍治營衛兩傷，麻黃湯治寒傷營而不傷衛，桂枝散治風傷衛而不傷營，曷不以桂枝證之惡寒，麻黃證之惡風，一反勘耶？要之，冬月風寒本同一體，故中風、傷寒皆惡風、惡寒，營病衛必病。中風之重者，便是傷寒；傷寒之淺者，便是中風。不必在風寒上細分，須當在有汗、無汗上著眼耳。
（柯韻伯）
仲景治傷寒，無汗用麻黃，有汗用桂枝。歷代名醫未有究其精微。嘗繹思之，似有一得。云津液為汗，汗即血也。在營則為血，在衛則為汗。夫寒傷營，營血內澀，不能外通於衛，衛氣閉固，津液不行，故無汗發熱而憎寒。夫風傷衛，衛氣外泄，不能內護於營，營氣虛弱，津液不固，故有汗發熱而惡風。
然風寒之邪，皆由於皮毛而入，皮毛者，肺之合也。肺主衛氣，包羅一身，天之象也。是證雖屬乎太陽，而肺實受邪氣，證兼面赤怫鬱咳嗽，以及痰喘胸滿者，非肺病乎？蓋皮毛外閉，則邪熱內攻，而肺氣膹郁。故用麻黃、甘草，同桂枝引出營分之邪，達之肌表，佐以杏仁泄肺而利氣。
是則麻黃湯雖太陽發汗重劑，實為發散肺經火鬱之藥也。（李時珍）
葛根湯
葛根為陽明經藥，惟表實裡虛者宜之，而胃家實，非所宜也。故仲景於陽明經中，反不用葛根。若謂其能亡津液而不用，則與本草生津之義背矣。若謂其能大開肌肉，何反加於汗出惡風之合病乎？有汗、無汗，下利、不下利，俱得以葛根主之。是葛根與桂枝，同為解肌和中之劑，與麻黃之專於發表者不同。
○仲景於陽明經中不用葛根，東垣定為陽明經藥，易老云：未入陽明者不可便服。豈二老未讀仲景書乎？（柯韻伯）
大青龍湯
大青龍證之不明於世者，許叔微始之作俑也。其言曰：桂枝治中風，麻黃治傷寒，大青龍治中風見寒脈、傷寒見風脈。三者如鼎立，此三大綱所由來也。愚謂先以脈論：夫中風脈浮緊，傷寒脈浮緩，是仲景互文見意處。言中風脈多緩，然亦有脈緊者；傷寒脈當緊，然亦有脈緩者。
蓋中風、傷寒，各有淺深，或因人之強弱而異，或因地之高下、時之乖和而殊。證固不可拘，脈亦不可執。如陽明中風而脈浮緊，太陽傷寒而脈浮緩，不可謂脈緊必傷寒，脈緩必中風也。按：《內經》脈滑曰風，則風脈原無定象；又盛而緊曰脹，則緊脈不專屬傷寒；又緩而滑曰熱中，則緩脈又不專指中風矣。
且陽明中風有脈浮緊者，又有脈浮大者，必欲以脈浮緩為中風，則二條將屬何證耶？今人但以太陽之脈緩自汗，脈緊無汗，以分風寒別營衛，並不知他經皆有中風，即陽明之中風，無人談及矣。請以太陽言之，太陽篇言中風之脈證有二：一曰太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。一曰太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。
白話文：
大家都說麻黃這種藥不能隨便用，哪裡知道張仲景用藥的神奇之處啊？有前輩說麻黃湯主要治療傷寒，不治療中風，這似乎不是確切的說法。其實，麻黃湯和大青龍湯是治療中風的重劑，而桂枝湯和葛根湯則是治療中風的輕劑。這些藥其實傷寒和中風都可以用，不是說專門治療傷寒的藥。麻黃湯證的症狀是發熱、骨節疼痛，這就是風寒同時侵犯身體，導致營氣和衛氣都生病了。
前輩們為什麼用大青龍湯來治療營氣和衛氣都受傷的情況，而用麻黃湯來治療寒邪傷了營氣但沒傷到衛氣，用桂枝散來治療風邪傷了衛氣但沒傷到營氣呢？為什麼不反過來思考，把桂枝證的怕冷當成是麻黃證的怕風呢？總而言之，冬天風寒本來就是同一類，所以中風和傷寒都會怕風、怕冷，營氣生病了，衛氣一定也會跟著生病。中風比較嚴重的，就是傷寒；傷寒比較輕微的，就是中風。不必在風寒的細節上區分，應該著重在有沒有流汗來判斷。
（柯韻伯的看法）
張仲景治療傷寒，沒有流汗就用麻黃，有流汗就用桂枝。歷代名醫都沒有深入研究其中的奧妙。我仔細思考後，似乎有點心得。我認為津液就是汗，汗就是血。在營氣裡就叫做血，在衛氣裡就叫做汗。寒邪傷了營氣，營血會阻塞不通暢，無法傳輸到衛氣，衛氣也會閉塞固守，津液無法運行，所以會沒有汗、發熱、怕冷。風邪傷了衛氣，衛氣會向外洩散，無法保護營氣，營氣會虛弱，津液無法固守，所以會有流汗、發熱、怕風的症狀。
但是風邪和寒邪都是從皮膚毛孔進入身體的，而皮膚毛孔是肺所主管的。肺掌管衛氣，保護全身，就像天一樣。所以雖然這些病都屬於太陽經的問題，但肺實際上也受到邪氣侵犯，會出現臉色發紅、煩悶、咳嗽，以及痰多、喘氣、胸悶等症狀，這不是肺病嗎？因為皮膚毛孔閉塞，邪熱就會向內侵犯，導致肺氣鬱悶。所以用麻黃、甘草，同時加上桂枝來引導營氣中的邪氣，使之到達肌膚表面發散出去，再佐以杏仁來宣洩肺氣，使氣運行順暢。
因此，麻黃湯雖然是太陽經的發汗重劑，實際上也是發散肺經火鬱的藥物。（李時珍的看法）
葛根湯
葛根是陽明經的藥，只適合表實裡虛的人服用，對於腸胃功能強的人並不適合。所以張仲景在陽明經的病中，反而不用葛根。如果說是因為葛根會耗傷津液而不使用，那就和本草書上記載的葛根可以生津的說法相矛盾了。如果說葛根可以大開肌肉，那為什麼還要加在汗出又怕風的合病症狀呢？無論是有汗、無汗，下痢或沒有下痢，都可以用葛根來治療。這說明葛根和桂枝一樣，都是解肌和中的藥，和麻黃專門發散的藥不同。
柯韻伯的看法：張仲景在陽明經的病中不用葛根，但明代醫家李東垣卻認為葛根是陽明經的藥，清代醫家張易老也說，還沒侵入陽明經的病不應該隨便服用葛根。難道這兩位醫家沒有讀過張仲景的醫書嗎？
大青龍湯
大青龍湯證的道理之所以不被世人了解，是許叔微開始造成的。他說：「桂枝湯治療中風，麻黃湯治療傷寒，大青龍湯治療中風出現寒脈或傷寒出現風脈。」這三種藥就像鼎足而立，這就是三大綱的由來。我認為應該先從脈象來探討：中風的脈象是浮而且緊，傷寒的脈象是浮而且緩，這是張仲景為了讓讀者相互對照理解而寫的。是說中風的脈象多半是緩的，但也有脈象緊的時候；傷寒的脈象應該是緊的，但也有脈象緩的時候。
中風和傷寒的病況有輕重之分，也會因為個人體質強弱而有所不同，或是因為地區高低、時令的變化而產生差異。病症不可以固執不變，脈象也不能過於執著。例如陽明經中風，脈象卻是浮而且緊；太陽經傷寒，脈象卻是浮而且緩。不能說脈象緊就一定是傷寒，脈象緩就一定是中風。《內經》說脈滑是風的象徵，可見風的脈象原本就沒有固定的樣子；又說脈盛而且緊是脹，可見緊的脈象不專屬於傷寒；又說脈緩而且滑是熱，可見緩的脈象也不專指中風。
況且陽明經中風，有脈浮而且緊的，也有脈浮而且大的，如果一定要以脈浮而且緩為中風，那這兩種情況又該歸類到哪種病呢？現在的人只以太陽經的脈象來區分：脈緩又流汗是中風，脈緊又沒有汗是傷寒，以此來分辨風寒和營衛，卻不知道其他經絡也會有中風，甚至陽明經中風也沒有人討論。就以太陽經來說，太陽經的病篇中提到中風的脈證有兩種：一種是太陽中風，陽氣浮盛而陰氣虛弱，陽氣浮盛就會發熱，陰氣虛弱就會流汗，會輕微怕冷、怕風，身體發熱，鼻塞乾嘔，可以用桂枝湯來治療；另一種是太陽中風，脈象是浮而且緊，發熱怕冷，身體疼痛，沒有流汗而且煩躁，可以用大青龍湯來治療。