《醫述》~ 卷十六·方藥備考 (3)
卷十六·方藥備考 (3)
1. 方論
如用發表藥，一服汗者停後服。若脈緊發熱汗不出者，不可與桂枝；脈微弱汗出惡風者，不可服青龍；脈浮發熱無汗表不解者，不可與白虎；諸亡血虛家，不可用瓜蒂；病人舊微溏者，不可與梔子；陽明病汗出多者，不可與豬苓；外未解其熱不潮者，未可與承氣；嘔家不可與建中。此仲景慎重之心。
○仲景用攻、下二字，不專指大便。凡與桂枝湯欲攻其表，此指發汗言；表解者乃可攻之，指利水言；有熱屬臟者攻之，指清火言也。寒濕在裡不可下，指利水言，以有熱故也。當以湯下之，指清火言也。○六經各有主方，而他經有互相通用之妙。如麻、桂二湯，為太陽營衛設，陽明之病在營衛者亦用之。
真武湯，為少陰水氣設，太陽之汗後亡陽者亦用之。四逆湯，為太陰下利清穀設，太陽之脈反沉者亦宜之。五苓散，為太陽消渴水逆設，陽明之飲水多者亦宜之。豬苓湯，為少陰下利設，陽明病小便不利者亦宜之。抵當湯，為太陽淤血在裡設，陽明之蓄血亦宜之。瓜蒂散，為陽明胸中痞硬設，少陰之溫溫欲吐亦宜之。
合是證便用是方。方各有經，而用不拘，是仲景法也。方雖有表、里、寒、熱、虛、實之不同，並無傷寒、中風雜證之分別，且風、寒有兩湯迭用之妙，表、里有二方更換之奇。或以全方取勝，或以加減奏功。後人論方不論證，故反以仲景方為難用耳。○桂枝，汗劑中第一品也。
麻黃之性，直透皮毛，生薑之性，橫散肌肉，故桂枝佐麻黃則開元府，而逐衛分之邪，令無汗者有汗而解，故曰發汗。桂枝率生薑則開腠理，而驅營分之邪，令有汗者復汗而解，故曰解肌。解肌肉之邪，正在營分，何立三綱者反立麻黃主營、桂枝主衛耶？麻黃不言解肌，而肌未嘗不解。桂枝之解肌，正所以發汗。
要知麻黃、桂枝二湯，是發汗分深淺之法，不得以解肌與發汗對講。○麻黃、桂枝，太陽、陽明表之表藥；瓜蒂、梔豉，陽明裡之表藥；小柴胡，少陽半表之全藥。太陰表藥，桂枝湯；少陰表藥，麻黃附子細辛湯；厥陰表藥，當歸四逆湯。六經之用表藥，為六經風寒之出路也。
○凡治病必分表裡，而表裡偏有互呈之證。如麻黃之喘，桂枝之自汗，大青龍之煩躁，小青龍之咳，皆病在表而夾里證也。用杏仁以治喘，芍藥以止汗，石膏以治煩躁，五味、乾薑以治咳，是於表劑中兼治里也。○麻黃湯，於發表中降氣；桂枝湯，於發表中滋陰；葛根湯，於發表中生津；大青龍湯與麻杏甘膏湯、麻翹赤小豆湯，於發表中清火；小青龍湯與五苓散，於發表中利水。○葛根與大、小青龍，皆合麻、桂二方加減。
葛根減麻黃之杏仁者，以不喘故；加葛根者，和太陽之津，升陽明之液也。大青龍減桂枝之芍藥者，以汗不出故；加石膏者，以煩躁故也。若小青龍減麻黃之杏仁，桂枝之薑、棗，既加細辛、乾薑、半夏、五味，而又立加減法，神而明之，不可勝用矣。○小青龍治傷寒未解之水氣，故用溫劑汗而發之；十棗湯治中風已解之水氣，故用寒劑引而竭之。此寒水、風水之異治也。
白話文：
方論
如果使用發汗的藥物，服用一劑後出了汗就應該停止繼續服用。如果脈象緊實，發熱卻不出汗，不能使用桂枝湯；如果脈象微弱，出汗且怕風，不能使用青龍湯；如果脈象浮，發熱卻沒有汗，表證沒有解除，不能使用白虎湯；各種失血、身體虛弱的人，不能使用瓜蒂散；如果病人之前容易腹瀉，不能使用梔子；陽明病出汗過多的人，不能使用豬苓湯；外感病熱勢未退且沒有潮熱現象，不能使用承氣湯；容易嘔吐的人，不能使用建中湯。這是張仲景謹慎用藥的態度。
張仲景使用「攻」、「下」二字，不只是指排泄大便。凡是使用桂枝湯想要「攻其表」，指的是發汗而言；表證解除後才能「攻之」，指的是利水而言；如果體內有熱，需要「攻之」，指的是清熱而言。寒濕在體內深處，不能直接攻下，指的是要利水，因為有熱的緣故。當用湯劑攻下時，指的是要清熱。六經各有主要使用的方劑，但其他經絡的方劑也有互相通用的巧妙之處。例如麻黃湯、桂枝湯是針對太陽經營衛失調所設，陽明經的病如果發生在營衛，也可以使用。
真武湯是針對少陰經水氣所設，太陽經出汗後導致陽氣虛弱的也可以使用。四逆湯是針對太陰經腹瀉、大便清稀所設，太陽經脈象反而沉的也適合使用。五苓散是針對太陽經口渴、水逆所設，陽明經喝水多的人也適合使用。豬苓湯是針對少陰經腹瀉所設，陽明病小便不利的人也適合使用。抵當湯是針對太陽經瘀血在體內所設，陽明經的蓄血也可以使用。瓜蒂散是針對陽明經胸中痞硬所設，少陰經溫溫欲吐的人也可以使用。
符合什麼病症就使用什麼方劑。方劑各有其針對的經絡，但使用時不拘泥於此，這是張仲景的用藥原則。方劑雖然有表、裡、寒、熱、虛、實的不同，但並沒有傷寒、中風等雜病的區分，而且風、寒之證有兩種方劑交替使用的奧妙，表、裡之證也有兩種方劑更換的奇效。有的時候使用完整的方劑就能奏效，有的時候需要加減藥物才能見效。後人論方不論病症，所以反而覺得仲景的方子難以使用。桂枝是發汗藥中的第一品。
麻黃的藥性是直接穿透皮膚毛孔，生薑的藥性是橫向散開肌肉，所以桂枝與麻黃搭配，可以打開皮膚毛孔，驅逐衛分的邪氣，使沒有汗的人發汗而病癒，所以說這是「發汗」。桂枝帶領生薑，可以打開肌肉紋理，驅逐營分的邪氣，使有汗的人再次出汗而病癒，所以說這是「解肌」。解除肌肉的邪氣，正是在營分，為什麼要說麻黃主營、桂枝主衛呢？麻黃雖然不說解肌，但其實也有解肌的作用。桂枝的解肌，正是為了發汗。
要明白麻黃湯和桂枝湯，是發汗時區分藥力深淺的方法，不能把解肌和發汗對立起來講。麻黃、桂枝，是太陽、陽明表證的表藥；瓜蒂、梔子豉，是陽明裡證的表藥；小柴胡湯，是少陽經半表半裡的要藥。太陰經的表藥是桂枝湯；少陰經的表藥是麻黃附子細辛湯；厥陰經的表藥是當歸四逆湯。六經使用表藥，是為了讓風寒從六經發散出去。
凡是治療疾病一定要區分表裡，而表證和裡證有時會互相夾雜。例如麻黃湯引起的喘，桂枝湯引起的自汗，大青龍湯引起的煩躁，小青龍湯引起的咳嗽，都是病在表而夾雜裡證的表現。使用杏仁來治療喘，芍藥來止汗，石膏來治療煩躁，五味子、乾薑來治療咳嗽，就是在發散表邪的同時兼顧治療裡證。麻黃湯在發散表邪的同時能降氣；桂枝湯在發散表邪的同時能滋陰；葛根湯在發散表邪的同時能生津液；大青龍湯、麻杏甘膏湯、麻翹赤小豆湯，在發散表邪的同時能清熱；小青龍湯、五苓散，在發散表邪的同時能利水。葛根湯、大青龍湯、小青龍湯，都是在麻黃湯和桂枝湯的基礎上加減而成。
葛根湯減少了麻黃湯中的杏仁，是因為沒有喘的症狀；加上葛根，是為了調和太陽經的津液，升發陽明經的津液。大青龍湯減少了桂枝湯中的芍藥，是因為不出汗；加上石膏，是因為煩躁的症狀。如果小青龍湯減少麻黃湯中的杏仁，桂枝湯中的生薑、大棗，而增加了細辛、乾薑、半夏、五味子，並制定了加減藥物的法則，那方劑的運用就神妙無窮了。小青龍湯治療傷寒未解而引起的水氣，所以使用溫性的藥物發汗；十棗湯治療中風已解而引起的水氣，所以使用寒性的藥物引導水邪排出。這是寒水和風水不同的治療方法。