《醫述》~ 卷二·醫學溯源 (11)
卷二·醫學溯源 (11)
1. 辨脈
平素脈體
凡人之脈，有生而洪大者，有生而弱小者。問其平素洪大，而今忽弱小者，此元氣之奪也；問其平素弱小，而今忽洪大者，此邪氣之旺也。是究其素，而知其真，一治之可中的矣。若不問其平素，但見其脈洪大者，遂斷為有餘，治以攻擊，則元氣隨損，而羸敗之患生焉；但見其脈弱小者，遂斷為不足，治以溫補，則邪火隨旺，而骨蒸之患生焉。是皆診者，但窺其淺，而不究其素；病者欲試其術，而不告以素。
由是治法倒施，變生不測，醫者損德，病者損身，皆由不問其素之故也。○許松徑素脈洪大，偶有小恙，醫診之認為傷寒，欲為發表，徑曰：予脈洪大，自幼已然。醫知其素，遂免誤。又有汪氏婦，體肥而脈沉細，按至骨，稍見些微。有疾，醫診之，駭曰：此氣血兩虛，陽將絕矣。
遂用十全大補，即發煩躁，已而發狂。予知其藥誤，投以三黃石膏湯救醒。（余午亭）
脈色參合
帝曰：有故病，五臟發動，因傷脈色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯曰：徵其脈小，色不奪者，新病也；徵其脈不奪，其色奪者，此久病也；徵其脈與五色俱奪者，此久病也；徵其脈與五色俱不奪者，新病也。○能合脈色，可以萬全。（《素問》）
色青者其脈弦，赤者其脈鉤，黃者其脈代，白者其脈毛，黑者其脈石。見其色而不得其脈，反得相勝之脈，則死矣；得其相生之脈，則病已矣。（《靈樞》）
脈證合與不合
形盛脈細，少氣不足以息者危；形瘦脈大，胸中多氣者死。形氣相得者生，參伍不調者病。○脈從陰陽病易已，脈逆陰陽病難已。○病熱脈靜，泄而脈大，脫血而脈實，病在中脈實堅，病在外脈不實堅者，皆難治。（《素問》）
何謂證與脈合，與脈不合？有外感之證脈，有內傷之證脈。外感者，蒸蒸發熱，其脈必洪大浮數，是證與脈合也；如發熱而脈不洪大浮數，是證與脈不合也。傳曰：陽證得陰脈者死，然不可便斷為死，此或是火遏也，或胃陰不能充拓也，或腎水不能化其營血也。火遏者，逍遙散加生地、薄荷以發之，或加丹、梔屈曲下行以通之；胃陰不能充拓者，左歸飲去茯苓加歸、芍合生脈以滋之；腎水不能化其營血者，六味、左歸以補之。如內傷而外不發熱，其脈當靜，而反浮躁洪大而數，是證與脈不合也。
傳曰：陰證得陽脈者生，然亦不可便許為生，此或是陰亡也，或陽明有食與火也，或腎虛不能納氣也，或過服烏、附，而下焦津液枯竭也。又有一種，重按有力，從肌肉滲開，脈與肌肉無界限，此近於浮洪豁大，總是陰亡之象也。如陰亡，分先後天以救其陰。（《己任編》）
凡治病有舍證從脈者，有舍脈從證者。蓋證有真假，脈亦有真假。如外雖煩熱，而脈見微弱者，必火虛也；腹雖脹滿，而脈見微弱者，必胃虛也。虛火虛脹，其堪攻乎？此宜從脈之虛，不從證之實也。有本無煩熱，而脈見洪數者，非火邪也；本無脹滯，而脈見弦強者，非內實也。
白話文：
辨脈
平素脈象的觀察
每個人的脈象，有的天生就洪大有力，有的天生就弱小細微。如果詢問得知他平素脈象洪大，而現在卻突然變弱小，這是元氣受損的表現；如果詢問得知他平素脈象弱小，而現在卻突然變洪大，這是邪氣旺盛的表現。因此，必須先了解病人的平素脈象，才能真正了解病情，一經治療就能取得成效。如果不去詢問病人的平素脈象，只看到脈象洪大就斷定為氣血有餘，用攻邪的方法治療，則會損傷元氣，導致身體虛弱；只看到脈象弱小就斷定為氣血不足，用溫補的方法治療，則會助長邪火，導致骨蒸潮熱等症狀。這些都是醫生只看表面現象，而不深入了解病人平素的情況造成的。病人也希望醫生驗證自己的醫術，卻不告知醫生自己的平素情況。
由此導致治療方法運用錯誤，產生不可預測的後果，醫生損害了自己的名譽，病人損害了自己的身體，都是因為沒有詢問平素脈象的緣故。例如許松徑平素脈象洪大，偶爾有點小毛病，醫生診脈認為是傷寒，想要用發汗的方法治療，許松徑說：「我的脈象洪大，從小就是這樣。」醫生知道了他的平素脈象，因此避免了醫療錯誤。還有汪氏婦女，身體肥胖，脈象沉細，按到骨頭上，才能稍微感覺到脈搏。她生病了，醫生診脈，驚訝地說：「這是氣血兩虛，陽氣將要衰竭了。」
於是用了十全大補的方劑，立刻就出現煩躁不安的症狀，接著就發狂了。我了解到用藥錯誤，用三黃石膏湯把她救醒。（余午亭）
脈色結合的診斷
皇帝說：有久病，五臟功能失調，導致脈象和顏色改變，如何根據這些來判斷病情是新發的還是久病的呢？岐伯說：脈象細小，顏色沒有改變，這是新病；脈象沒有改變，顏色改變了，這是久病；脈象和顏色都改變了，這是久病；脈象和顏色都沒有改變，這是新病。能夠綜合脈象和顏色診斷，就能做到萬無一失。（《素問》）
脈色相應的規律：顏色青的脈象弦，顏色紅的脈象鉤，顏色黃的脈象代，顏色白的脈象毛，顏色黑的脈象石。見到顏色卻診斷不出脈象，反而診斷出相剋的脈象，則病人會死亡；診斷出相生的脈象，則病情已經好轉。（《靈樞》）
脈證是否相符的診斷
身體壯實而脈象細弱，氣息微弱不足以維持呼吸，這是危症；身體瘦弱而脈象洪大，胸中氣盛，則會死亡。形體和氣息相符則能生存，形體和氣息不相符則會生病。脈象符合陰陽病理則容易治癒，脈象違背陰陽病理則難以治癒。病情發熱而脈象靜，瀉下後脈象洪大，失血後脈象實，病情在裡而脈象實且有力，病情在外而脈象不實有力，這些都是難以治療的。（《素問》）
什麼是脈證相符，什麼是脈證不相符呢？有外感病的脈證，有內傷病的脈證。外感病，例如蒸蒸發熱，脈象一定洪大浮數，這是脈證相符；如果發熱而脈象不洪大浮數，這是脈證不相符。古籍記載：陽證遇到陰脈，病人會死亡，但是不能立刻斷定為死，這可能是由於火邪被遏制，或者胃陰不足以濡養，或者腎水不足以化生營血。火邪被遏制的，用逍遙散加生地、薄荷來疏散；或者加丹梔子，使藥力下行；胃陰不足以濡養的，用左歸飲去茯苓，加當歸、芍藥，合生脈散來滋養；腎水不足以化生營血的，用六味地黃丸、左歸飲來補益。如果內傷而沒有外發熱，脈象應該靜，而反而浮躁洪大而數，這是脈證不相符。
古籍記載：陰證遇到陽脈，病人能活，但是也不能立刻斷定能活，這可能是由於陰液耗損，或者陽明經有食積和熱邪，或者腎虛不能納氣，或者過度服用烏頭、附子，導致下焦津液枯竭。還有一種情況，重按脈搏有力，從肌肉滲開，脈搏和肌肉沒有界限，這接近浮洪豁大的脈象，都是陰液耗損的表現。如果是陰液耗損，要區分先天不足和後天損耗，來救治陰液。 （《己任編》）
凡是治療疾病，有捨棄證候而根據脈象治療的，有捨棄脈象而根據證候治療的。因為證候有真有假，脈象也有真有假。例如，表面雖然煩熱，而脈象微弱，一定是虛火；腹部雖然脹滿，而脈象微弱，一定是胃氣虛弱。虛火和虛脹，怎麼能夠攻邪呢？這應該根據脈象的虛弱，而不根據證候的實證來治療。有些病人原本沒有煩熱，而脈象洪數，這不是火邪；原本沒有脹滿，而脈象弦緊，這不是內實。