《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (5)
卷九·雜證匯參 (5)
1. 遺精
經義
腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。五臟盛，乃能瀉。○丈夫二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。○腎者主蟄，封藏之本，精之處也。（《素問》）
人始生，先成精，精成而腦髓生。○故生之來謂之精；兩精相搏謂之神；隨神往來謂之魂；並精而出入者謂之魄。○怵惕思慮則傷神；神傷，則恐懼流淫而不止。○恐懼不解則傷精；精傷，則骨酸痿厥，精時自下。（《靈樞》）
哲言
有謂生來之精者，先身生之精也。有謂食氣入胃，散精於五臟者；有謂水飲自脾肺輸腎而四布，五經並行之精者；此水穀日生之精也。然飲食日生之精，皆從生來元精之所化，而後分布，其藏盈溢，則輸之於腎，腎乃元氣之本，生成之根，以始終化之養之之道也。（《證治準繩》）
精藏於腎，人盡知之，至精何以生？何以藏？何以出？則人不知也。夫精，即腎中之脂膏也，有長存者，有日生者。腎中有藏精之處，充滿不缺，如井中之水日夜充盈，此長存者也；其欲動交媾所出之精，及有病而滑脫之精，乃日生者也。其精旋去旋生，不去亦不生，猶井中之水，日日汲之，不見其虧，終年不汲，不見其溢。
《易》云：井道不可不革。故受之以革，其理然也。曰：然則縱欲可無害乎？曰：是又不然。蓋天下之理，總歸自然，有腎氣盛者，多欲無傷；腎氣衰者，自當節養。《左傳》云：女不可近乎？對曰：節之。若縱欲不節，如淺狹之井，汲之無度，則枯竭矣。曰：然則強壯之人，絕欲何如？曰：但必浮火不動，陰陽相守則可；若浮火日動而強制之，則反有害。
蓋精因火動而離其位，則必有頭眩、目赤、身癢、腰疼、遺泄、偏墜等證，甚者或發癰疽，此強制之害也。故精之為物，欲動則生，不動則不生，能自然不動則有益，強制則有害，過用則衰竭，任其自然而無所勉強，則保精之良法也。（徐靈胎）
五臟皆有精，精者人之本也。然腎為藏精之都會，聽命於心君，若能遣欲澄心，精氣內守，陰平陽秘，精元固密矣。或縱欲勞神，則心腎不交，關鍵不固。《經》曰：怵惕思慮則傷神；神傷，則恐懼流淫而不止。又曰：腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。又曰：厥氣客於陰器，則夢接內。
奈古今方論，皆以遺精為腎病，若與他臟不相干涉，不知《內經》言五臟六腑各有精，腎則受而藏之。以不夢而自遺者，心腎之傷居多；夢而後遺者，相火之強為害。若五臟各得其職，則精藏而治；苟一臟不得其正，甚則必移害心腎之主精者焉。治法：因腎病而遺者治其腎；由他臟而致者，則以他臟與腎兩治之。
如心病而遺者，血脈空虛，本縱不收；肺病而遺者，皮革毛焦，喘急不利；脾病而遺者，色黃肉消，四肢懈惰；肝病而遺者，色青而筋痿；腎病而遺者，色黑而髓空。更當以六脈參詳，昭然可辨。（《醫宗必讀》）
夫精生氣，氣生神，精傷則無以生氣，故瘦弱少氣；氣弱則不能生神，故目眊不明。精不內固，水不濟火，故遺泄而精愈耗也。然百病皆生於心，皆根於腎，腎水不升，心火不降，夢遺所由來也。夫腎水不上，則氣不固而陰虛；心火不下，則妄動而相火從之；陽旺陰虛，則水火不交。
《經》曰：陰陽離決，精氣乃絕。此也。夢遺本心火為病，然肝腎二經之火相挾以成之。蓋心藏神，肝藏魂，腎藏精。夢中所生，即心之神；夢中所見，即肝之魂；夢中所泄，即腎之精。心為君主，肝腎為相，夢中神遊，則魂化為形，相火翕然鼓之。此精之所以泄也，總由心虛不能入腎陰以藏，腎虛不能延心氣以納，心失拱默之德，腎失封藏之功，而為不交不固之患矣。有夢而遺者，思想所致，心氣不足而不攝也；無夢而遺者，多欲所致，腎精滑泄而不固也。
有醉飽勞倦，清氣不升，脾精不運而遺者；有腎水不足，淫火熏蒸，精離其位而遺者；有相火旺而脾胃有傷，水穀日生之精，不得入與元精俱藏而遺者；有火炎上而水下趨，心腎不交而滑者；有年壯氣盛，久無色欲，精滿而溢者；有脾虛下陷者；有痰火濕熱擾動精腑者。治惟養心滋腎，因濕、因熱、因寒兼而治之，更須補其中氣，以使元氣升舉，不可輕服澀藥。（《馮氏錦囊》）
腎主閉藏，肝主疏泄，二臟皆有相火，而其繫上屬於心。心，君火也，為物所感，則易於動，心動則相火翕然隨之，雖不交會，精亦暗流而滲漏矣。所以聖人教人收心養心，其旨微矣。○或問：夜夢交接之理何如？曰：《靈樞·淫邪發夢篇》云：厥氣客於陰器，則夢接內。
蓋陰器者，宗筋之所繫也，而足太陰、陽明、少陰、厥陰之筋，皆結聚於陰器，與沖、任、督三脈之所會。厥陰主筋，故諸筋皆統屬於厥陰也。腎為陰，主藏精；肝為陽，主疏泄。陰器乃泄精之竅，是故腎之陰虛，則精不藏；肝之陽強，則氣不固。若遇陰邪客於其竅，與所強之陽相感，則精脫出而成夢矣。
所謂陽強者，非腎臟之真陽強也，乃肝臟所寄之相火強耳。曰：如子所言，夢遺則從肝腎得之乎？曰：不然。病之初起，亦有不在肝腎，而在心脾胃之不足者，然必傳於肝腎而後精方走也。故精脫之後，其氣未能卒復，未免形體衰憊，不比平人接內之後，其氣一、二時便可復也。
曰：治當何如？曰：病從他臟而起，則以初感病者為本，腎肝聚病處為標；若由腎肝二臟自得者，獨治腎肝；由陰陽離決，水火不交者，則既濟之；陰陽不相抱負者，則因而和之；陽虛者，補其氣；陰虛者，補其血；陽強者，瀉其火。火有正治反治，從多從少，隨其攸利。（《推求師意》）
夢遺有數種：有下元虛憊，精元不禁者；有年壯氣盛久曠，經絡壅滯者；有情欲淫動，所願不遂者。如瓶煎湯，氣盛盈溢者；如瓶中湯沸而溢，欲動心邪者；如瓶傾倒而出，虛憊不禁者；如瓶有罅而漏。不可一概用藥。（《赤水玄珠》）
遺精證狀，亦復不同：或小便後出多不可禁者；或不小便而自出者；或莖中痛癢，常如欲小便者；或睡中無夢，流出不自覺者。太抵夜睡自遺者輕，晝覺自遺者重。（《證治匯補》）
遺精之證有九：凡有所注戀而夢者，此精為神動也，其因在心；有欲事不遂而夢者，此精失其位也，其因在腎；有值勞倦即遺者，此筋力不勝，肝脾之氣弱也；有因用心思索過度輒遺者，此中氣不足，心脾之虛陷也；有因濕熱下流，或相火妄動而遺者，此脾腎之火不清也；有無故滑而不禁者，此下元之虛，肺腎之不固也；有素稟不足，而精易滑者，此先天元氣之單薄也；有久服冷利等劑，以致元氣失守而滑泄者，此誤藥之所致也；有壯年氣盛，久節房欲而遺者，此滿而溢者也。凡此之類，是皆遺精之病。
然心主神，肺主氣，脾主濕，肝主疏泄，腎主閉藏，凡此諸病，五臟皆有所主，治當各求所因。至若滿而溢者，則去者自去，生者自生，勢出自然，無足慮也。○因夢而出精者，謂之夢遺；不因夢而精自出者，謂之滑精。夢遺者，有情，有火，有虛，有溢，有因情動而夢者，有因精動而夢者。
情動者，清其心；精動者，固其腎。滑精者，無非腎氣不守而然；若暴滑而兼痛者，則當從赤白濁門論治。（張景岳）
久病而忽夢遺，是濕熱注於膀胱而泄，火氣得以下行，猶為佳兆。若房勞，則心之相火動，真精一泄，禍將滔天矣。（查了吾）
補編
遺精一證，不越乎有夢、無夢、濕熱三者範圍。有夢為心病，無夢為腎病，濕熱為小腸膀胱病。夫精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心。其精血下注，濕熱混淆而遺滑者，責任在小腸膀胱；其治，不外養心益腎，填精固攝，清熱利濕諸法。
如腎精虧乏，相火易動，陰虛陽冒而為遺精者，治用厚味填精，介類潛陽，養陰固澀；如無夢而腎關不固，精竅滑脫者，治用桑螵蛸散，填陰固攝及滑澀互施；如有夢而遺，煩勞過度，及脾胃受傷，心腎不交，上下交損者，用歸脾湯、妙香散、參朮膏、補心丹等方，心脾腎兼治；如陰虛不攝，濕熱下注而遺滑者，用黃柏、萆薢、黃連、苓、澤等味，苦泄厥陰鬱熱，兼通腑氣為主；如下虛上實，火風震動，脾腎液枯而為遺滑者，用二至、百補丸及通攝下焦之法；如龍相交熾，陰精走泄者，用三才封髓丹、滋腎丸、大補陰丸，峻補真陰，承製相火，以瀉陰中伏熱為主；又有房勞過度，精竭陽虛，寐則陽陷而精道不禁，隨觸隨泄，不夢而遺者，當用固精丸，升固八脈之氣；又有膏粱酒肉，飲醇厚味，脾胃釀成濕熱，留伏陰中而為夢泄者，當用豬肚丸，清其脾胃蘊蓄之濕熱。（《臨證指南》）
夢遺者，治其心；精滑者，固其精；滿而溢者，舒其情；濁而赤者，調其經，養其神。心安神定，火來坎戶，水利離宮，水火交養，遺濁皆清。（《馮氏錦囊》）
遺精之源有三：有斫喪太過，腎氣不藏，無夢而遺者，當益精以壯火，如鹿茸丸、安腎丸、聚精丸、金鎖玉關丸。有勞心太過，心腎不交，酣臥而遺者，當實土以堤水，如歸脾湯、妙香散、遠志丸、補中益氣湯、硃砂安神丸。有思想無窮，所願不得，妄夢而遺者，當瀉火以益水，如滋腎丸、威喜丸、本事豬苓丸、清心蓮子飲。
三者其源各異，若當清利而反補澀，滋患愈甚；當補澀而反清利，陽氣愈微；當升陽而反滋陰，元氣愈陷。不可不求其故而為施治也。（陸麗京）
《經》曰：思想無窮，所願不得，意淫於外，入房太甚，宗筋弛縱，發為白淫、夢遺等證。昔賢治法有五：其一，意淫於外者，用辰砂、磁石、龍骨之類，鎮墜神之浮游是也。其二，思想結成痰飲，迷於心竅者，許學士用豬苓丸，導利其痰是也。其三，思想傷陰者，潔古用珍珠粉丸，降火補陰是也。
其四，思想傷陽者，謙甫用鹿茸、蓯蓉、菟絲等補陽是也。其五，陰陽俱虛者，丹溪治一人形瘦便濁夢遺，作心虛治，用定志丸是也。○遺精，治作腎虛，補澀罔效，不知此因脾胃濕熱所乘，飲酒厚味，痰火之人，多有此疾。腎雖藏精，其精本於脾胃飲食生化而輸於腎，若脾胃受傷，濕熱內郁，使中氣淆而不清，則所輸皆濁氣，邪火擾動，水不得安，故令遺滑。治以蒼白二陳，加黃柏、升、柴，俾清升濁降，脾胃健運，則自止矣。
○嘗謂治遺滑以澀劑不能止，不若瀉心火；瀉心火不能止，不若用升陽之劑。非此能止之也，舉其氣上而不下也。（《證治準繩》）
童男陽盛，情動於中，志有所慕而不得遂，以致夜夢遺精，不可補澀，清心乃安，朝服清心蓮子飲，暮服定志丸。（龔雲林）
夢遺屬鬱滯者居多，庸醫不知，但用固澀，愈澀愈郁，其病反甚。（婁全善）
大抵夢遺多是陰虧、火氣用事，苟非確係陽虛，桂、附助陽之藥慎勿輕用；非確係氣虛，參、術益氣之味不可漫施。試觀夢遺必在黎明，陽氣發動之時，其為陰虛陽擾可知矣。（《張氏醫通》）
脈候
男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。○夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落。脈極虛芤遲，為清穀、亡血、失精；脈得諸芤動緊，男子失精，女子夢交。（《金匱》）
選案
一人因勞心太過患夢遺，數日一發，發過則虛火上炎，面赤烘熱，手足逆冷，終夜不寐，服補心腎及澀藥不效。予用黃柏為君，佐以地黃、枸杞、蓮鬚、膘膠、山萸、五味子、車前、麥冬，治之而痊。人疑黃柏大寒，詎知腎欲堅，急食苦以堅之。腎得堅，則心經雖有火而精自固。
○一人患遺精，聞婦人聲即泄，瘠瘦欲死。予用遠志為君，蓮鬚、石蓮為臣，龍骨、茯神、沙苑、牡蠣為佐，服藥雖止，然終不斷，於前方內加膘膠一味即愈。（繆仲淳）
鄭魯叔攻舉子業，四鼓猶不臥，遂成此病，臥間玉莖但著被與腿，便夢交接脫精，食減倦怠。此由用心太過，二火俱起，夜不得睡，血不歸肝，腎水不足，火乘陰虛，入客下焦，鼓起精房，則精不得聚藏，因玉莖著物，厥氣客之，故作接內之夢。上用補心安神，中用調脾升陽，下用益精生陰，三月乃痊。（《推求師意》）
蕭方來子，天資聰敏，十歲時即患夢遺、盜汗。余用六味丸加龜版、龍骨潛藏靈物，久服漸止。畢姻後，竟以損證早逝。（許宣治）
一男子病後用心過度，遂患夢遺，多痰瘦削，久服清心蓮子飲無效。診脈緊澀，知其冷藥利水太過，致使腎氣獨降。初以升提之法，升坎水而濟離火，降陽氣而滋陰血；次用鹿膠、人乳填補精血，逾月而愈。（吳茭山）
一人常患夢遺，診其關中有動脈如大豆圓，此痰凝中焦，幸夢遺，免致鼓脹。但黃柏俱不起。方用補中益氣湯加茯苓、半夏、菖蒲，一升一降之道。（查了吾）
一人夏感傷寒五、六日，左寸脈浮緊，他部洪數，外證頭疼、目痛，鼻乾口渴，體汗寒熱，閉目則遺精。醫曰：閉目遺精，虛之極也。予思頭痛未止，表證未罷；目痛鼻乾口渴，陽明證也；寒熱往來，又兼少陽。夢遺在常人則可言虛，此係熱甚，腎火因之而動耳。遂用閉藏加石膏，服下精即不泄；再用清火解熱之藥，後用補養以回元氣。（程星海）
夢遺之證，患者甚多，非必盡因色欲過度，大半起於心腎不交。凡人用心太過則火亢，火亢則水不升而心腎不交矣。士子讀書過勞，功名心急者，每有此病。其心一散，則水火既濟而病自愈。先大夫少年極苦此病，每臨場則愈頻，陽事著物即遺，苦無可奈，因將床蓆穿孔以臥，是科發解，夢泄便希，登第後則愈希矣。予少年亦苦此，迨登第後頓減，漸老愈減。
益信此病關心，不可獨責於腎，而心病非藥石所能療也。○予壯年龜頭時有精出，初時懼甚，以為人身幾許精血，堪此涓涓不絕乎？醫之明者，慰予無害，但毋服澀藥而勿熱補，乃用六味丸加沙苑、菟絲、黃柏，將此病付之度外，調理兩年而愈。龍、礪等藥，從未入口。蓋人身氣血周流，斯得快暢，豈可澀之使滯？雖暫見效，貽害實深。
予初有懼心，及後絕無倦態，豈此精與交媾之元精不同，故無大害耶？（《折肱漫錄》）