《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (4)
卷九·雜證匯參 (4)
1. 小便
經義
三焦者，決瀆之官，水道出焉。○膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。○膀胱不利為癃，不約為遺溺。○水泉不止者，是膀胱不藏也。○有癃者一日數十溲，此不足也。○督脈起於小腹下骨中央，女子入系廷孔，生病癃、痔、遺溺。○胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀於小便。
○脾痹者，夜臥則驚，多飲數小便。○中氣不足，溲便為之變。（《素問》）
三焦者，足少陰、太陽之所將，實則閉癃，虛則遺溺。（《靈樞》）
哲言
小便秘：小水全不出，少腹滿，膀胱燥也。小便少：小水出而不多，津液少也。小便難：小水點滴難出，莖中不痛。小便淋瀝：小水點滴而淋瀝，或痛。（《醫階辨證》）
閉者，小便不出，塞而不通是也；癃者，罷弱而氣不充，淋淋瀝瀝，點滴而出，或澀而疼，一日數十次或百次，俗名淋病是也。閉是急病，癃是緩病。遺溺者，睡夢中溺出，醒後方知是也；不禁者，日夜無度，頻頻而溺是也。（《赤水玄珠》）
小便熱則不通，冷則不禁。熱甚者閉而絕無，熱微者難而僅有。（《仁齋直指》）
有心腎不交，陰陽不通而內關外格者；有熱結下焦，壅塞胞內而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水而氣化不施者；有脾經濕熱，清氣鬱滯而濁氣不降者；有痰涎阻結，氣道不通者；有久病汗多，津液枯耗者；有肝經恚怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調失宜者。（《證治匯補》）
不能小便一證，非寒結膀胱，即熱逼膀胱，辨證全在少腹；如不能便而痛者為熱，不痛者為寒。（《己任編》）
小腸有氣，小便脹；小腸有血，小便澀；小腸有熱，小便痛。俱禁用補藥，蓋氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛。（《醫統》）
膀胱雖曰津液之腑，至於受盛津液，則又有脬而居膀胱之中焉。故《內經》曰：脬移熱於膀胱。（《靈樞》）曰：膀胱之脬薄以濡。《類纂》曰：膀胱者，脬之室也。夫脬之居於膀胱，有上口無下口，津液既盛於脬，無由自出，必因氣化而後漸漬浸潤於脬外，積於脬下之空處，遂為尿，以出於前陰也。
若曰脬下無空處，則人尿急時，至廁安能即出？惟積滯脬下之空處，而不可再容，故急，急則至廁即出矣。（李東垣）
氣為水母，必太陽之氣化，而膀胱之溺始出，是水道固藉無形之氣化，不專責有形之州都矣。然水者陰也，氣者陽也，氣為陽之根源，而火為陽之徵兆，所以氣有餘便成壯火而為邪熱。壯火上行三焦，則傷太陽之氣；邪熱下入膀胱，則涸州都之津。火勝則水虧，理固然也。夫五臟之水火皆生於氣，故少火生氣，而氣即為水，水精四布，下輸膀胱，源清則流潔矣。
如壯火食氣，則化源無藉，乃成癃閉、淋澀、膏淋、豆汁、砂石、膿血，而水道為之不利矣。總由化源之不清，非關決瀆之失職，若以八正、舟車、禹功、浚川等劑治之，五臟之陰虛，太陽之氣化絕矣。（柯韻伯）
《經》曰：膀胱者，州都之官，氣化出焉。又曰：通調水道，下輸膀胱。蓋人身所化之物，惟溺為多，以其為濕蒸之氣醞釀而成。若大腸所出，則物之渣滓耳，非所化也。若腎之精，肝之淚，肺之涕，心之汗，則又各乘所感而出，非氣化所出者也。是以化物獨屬膀胱之溺。余常深察之，膀胱一臟，不獨化和氣為物而溺出，亦化病氣為物而溺出之。
凡病氣重，則小便必澀；病氣蘇，則便溺漸通。人之一身，能泄病氣，無如膀胱也。膀胱之水泄，則脾土實，脾土實，則肺金清而心火降，百骸自理矣。是故養生則以實脾為樞，治病則疏膀胱為樞。
癃閉
小便不利有三，不可概論。若津液偏滲於腸胃，大便泄瀉而小便澀少者一也，治宜分利。若熱搏下焦，津液因而不行者二也，滲泄則愈。若脾胃氣澀，不能通利水道下輸膀胱而化者三也，可順其氣，令施化而出。（羅謙甫）
治秘之道有三：一曰肺燥不能生水，故用二苓、澤瀉之甘淡以泄肺而生水；一曰脾濕不能升精，故用白朮之苦溫以燥脾而升精；一曰膀胱無陽不能化氣，故用肉桂之辛熱以溫膀胱而化氣。使水道通利，則上可以止渴，中可以去濕，下可以泄邪熱也。有真陰虛者，須六味湯以補腎水；真陽虛者，須八味丸以補腎火。
至於轉胞喘急欲死，不問男女孕婦產後，急用八味丸料煎飲，緩則不救。或疑桂、附辛熱，不敢輕用，豈知腎氣虛寒，水寒冰凍之義，得熱則流通，舍此更有何物能直達膀胱，而使雪消春水來耶？（陳來章）
熱在上焦氣分，便閉而渴，乃肺中伏熱不能生水，膀胱絕其化源，宜用淡滲之藥，瀉火清金，滋水之化源。熱在下焦血分，便閉而不渴，乃真水不足，膀胱乾涸，無陰則陽無以化，宜用苦寒之藥，滋腎與膀胱之陰，而陽自化，小便自通。（李東垣）
凡癃閉之證，其因有四，最當辨其虛實。有因火邪結聚小腸膀胱者，此以水泉乾涸，而氣門熱閉不通也。有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。若此者，本非無水之證，不過壅閉而然。病因有餘，可清可利，是皆癃閉之輕證也。惟是氣閉之證，則為危候。
然氣閉之義有二：有氣實而閉者，有氣虛而閉者。夫膀胱為藏水之腑，而水之入也由氣以化水，故有氣斯有水；水之出也由水以達氣，故有水始有溺。《經》曰：氣化則能出矣。蓋有化而入，而後有化而出，無化而出，必無化而入也，是以其入其出，皆由氣化，此即本《經》氣化之義，非單以出者言氣化也。然則水中有氣，氣即水也；氣中有水，水即氣也。
凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽痞隔。所以氣自氣而氣不化水，水自水而水蓄不行。氣不化水，則水腑枯竭者有之；水蓄不行，則浸漬腐敗者有之。氣既不能化，而欲強為通利，果能行乎？陰中已無陽，而再用苦寒，能無甚乎？至若氣實而閉者，不過肝強氣逆，移礙膀胱，或破其氣，或通其滯，或提其陷而壅者自去。此治實者無難，而治虛者必得其化，為不易也。
（《景岳全書》）
主五液者，腎也。腎氣虛而受擾，則無力以化液，而邪火遂乘襲之，以致溲少澀滯。標熱雖由膀胱，本虛實在於腎。宜補腎以益其虛，而從溫以化其氣，則腎源有滋，小水自利，以此驗腎氣之來復也。○水雖滲於膀胱，而泌別之者小腸也。小腸有熱，能移及膀胱，小腸為火腑，而本之於心，但使心氣通，則小腸之火自降，無熱可移，源澄而流自清也。（程郊倩）
陰虛小便短少，澀滯癃閉，不可見有實勢，便用利藥，此由下焦元陰之氣衰弱，不能運化故也。宜大補元陰，其溺自通。若氣虛與痰隔中焦，氣滯於下及濕熱而然者，不在此例。（羅赤誠）
用補中益氣湯，小便不利加牛膝。用六味地黃丸，小便不利加車前。（周慎齋）
膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。何謂氣化？津液乃氣所化也。蓋飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。譬之蒸物，湯氣上熏釜甑，遂有液而下滴，此脾氣熏蒸肺葉，所以遂能通調水道而輸膀胱也。
故小便不通之證，審系氣虛而水涸者，利之益甚，須以大劑人參少佐升麻，則陽升陰降，地氣上為云，天氣下為雨，自然通利矣。○丹溪云：小便不通，有屬氣虛、血虛，有屬實熱、痰氣閉塞，皆宜吐之以提其氣，氣升則水自降。蓋氣承載其水者也。氣虛用參、朮、升麻等，先服後吐；血虛用四物湯，或芎歸湯，先服後吐；痰多用二陳湯，先服後探吐之；痰氣閉塞，用二陳湯加香附、木通，先服後探吐之。或問以吐法通小便，理將安在？曰：取其氣化而已。
（《證治準繩》）
《經》云：至陰虛，天氣絕；至陽盛，地氣不足。夫腎肝在下，地道也；心肺在上，天道也；脾胃居中，氣交之分也。故天之陽絕而不安於地者，則白露不下；在上之陽不交於陰，則在下之陰無以為化，水道其能出乎？此上焦之氣化也。仲景曰：衛氣行，則小便宣通。又曰：脾病則九竅不通，此中焦之氣化也。
東垣云：在下之陰虛，在上之陽盛，致腎氣不化，必宣其陽而舉之，則陰可得而平也。故丹溪曰：吾以吐法通小便，譬如滴水之器，上竅閉則下竅無以自通，必上竅開而下竅之水出焉。然升提止可施於涓滴不通者，若溺澀短少，或淋漓作痛者，非所宜也。由《經》言及諸論觀之，未有不主於氣化者，不審乎此，轉行疏利之劑求功，多見其不知量也。（《張氏醫通》）
氣虛而小便不通者：《經》曰：膀胱者，津液藏焉，氣化則能出矣。氣虛則不能化，故不通也。血虛而小便不通者：蓋血即津液之屬，血虛即津液乾燥而溺道不利，故不通也。此與痰氣閉結於下者，虛實之情不同。丹溪皆用吐法，乃急則治其標也。然氣虛血虛，以虛為本，虛則必補之而後可。
夫以參、朮、四物調其真氣而吐之，誠可以通其溺，而其本之虛，豈參、朮、四物頃刻下咽，遂能補益之耶？吾恐病根猶在，不久必復作矣。愚意以為若果氣虛血虛，必用補氣補血之藥，使其氣盛而施化，血生而津潤，其便自通，不必探吐可也。果宜吐者，必須先吐，俟其溺通，繼服補劑，庶可平復，非如痰氣閉結者但吐之而可已。
此丹溪未盡之意，予故表而出之。（《醫學統旨》）
不禁頻數
《靈樞》言：手太陰之別名曰列缺，其病虛則欠缺，小便遺數。肺為上焦，通調水道，下輸膀胱，腎上連肺，兩臟是子母也，母虛子亦虛。東垣云：小便遺失，肺金虛也。以參、耆補之，不愈，當責之腎。《經》曰：膀胱不約為遺溺。仲景云：下焦不歸則遺溲。蓋下焦在膀胱上口，主分別清濁。
下焦不歸，其部不能約制溲便，故遺溺。大抵天暖衣厚則多汗，天冷衣薄則多溺。至於不禁，虛寒之甚，非八味丸不效，如菟絲子丸、鹿茸散、二氣丸，俱可選用。（《趙氏醫貫》）
小便頻數者，只是裡氣不守，頻而復少，五液虛而注下，此精氣、津液、血脈內奪之病，莫謂點滴無多，不成臟腑之漏卮也，其責不僅玉關。直從十全大補湯，補氣還神，補神還精。固知斷鰲以補地者，須是煉石以補天也。（程郊倩）
人之漩溺，藉心腎二氣之傳送。蓋心與小腸為表裡，腎與膀胱為表裡，若心腎氣衰，陽道不運，則傳送失度，必有遺溺失禁之患，治宜溫補下元，清心寡慾。（薛立齋）
按：遺溺，遺失也。夢中遺失，醒而後覺，童稚多有之，大人少有也。夫童稚陽氣尚微，不甚約束，好動而魂遊，故夜多遺失。古方多用暖藥，乃溫養陽氣之意。曾見數人，二、三十歲猶遺失不止，後皆無子，洵非下元虛寒所至與？（孫一奎）
睡則遺尿，責之腎虛。所以嬰兒脬氣未固，老人下元不足，多有此證。在嬰兒挾熱者居多，在老人挾寒者居多。治宜大菟絲子丸，豬脬煎湯送下。（《醫學六要》）
熱甚，客於足厥陰之經，廷孔鬱結，則神無所依，故漩溺遺失，不能收禁也。（《原病式》）
凡人患陰虛之病而小便頻數者，此由相火暗動故也，勿以為虛寒而用參、耆、桂、附，只宜大補真陰，其便自調。（羅赤誠）
小便不禁或頻數，古方多以為寒，而用溫澀之藥，殊不知此證陰虛屬熱者居多。蓋火邪妄動，水不得安，故不能收禁而頻數也。是以老人多頻數者，由於膀胱血少，陽火偏旺也。治法宜滋腎之真陰，補膀胱津液為主，佐以收澀之劑，六味丸加麥冬、五味子之類，不可用溫藥也。（王節齋）
按：節齋此論，亦是概言老人下元虛憊，氣弱不能乘載其水，故頻數不禁。必如河間、節齋所云，癃閉已主於熱，不禁又主於熱，是無虛寒之證也，何古有溫補之法，《經》有寒虛之文耶？不若以小便頻而清白長者為寒，頻而黃赤澀者為熱，及脈之洪數、有力無力、或滑或澀而參驗之，始無差誤。○不禁，謂無禁約，小便多而頻，不計遍數也。
按：《經》云：水泉不止者，膀胱不藏也。其證有濕熱，有下元虛憊。數而少者為熱，數而多者為虛，老人多有此證。蓋因陽氣衰微，不能約束。歷見數人，卒皆不救，由其不能攝養而神氣耗散故也。古謂不通為熱，不禁為寒，乃心腎氣弱，陽道衰冷而傳化失度，法當溫補，養其神，堅其腎，神完腎固，膀胱氣充，自可約束矣。（《赤水玄珠》）
遺溺，因上焦虛者：宜補肺氣；下焦虛者，宜固膀胱；挾寒者：壯命門陽氣，兼以固澀，挾熱者：補腎膀胱陰血，佐以瀉火。（《證治匯補》）
溺黃赤
小便黃赤，有寒、熱、虛、實之別。《經》云：諸病水液渾濁，皆屬於熱。宜黃柏、知母治之。此熱證也。又云：尺澀，足脛逆冷，小便赤。宜服附子四逆湯。此寒證也。又云：胃足陽明之脈盛，則身已前皆熱，消穀善飢，溺色黃。宜降胃火。又云：肝熱病者，小便先黃。宜降肝火。
此實證也。又云：肺手太陰之脈氣虛，則肩背痛而寒，少氣不足以息，溺色變。宜補中益氣湯以補肺氣。冬脈者腎也，冬脈不及，則令人䏚中清，脊中痛，小便變。宜地黃丸以助腎氣。此虛證也。（《證治準繩》）
凡小便，人但見其黃，便謂是火，不知人逢勞倦，小水即黃；焦思多慮，小水亦黃；瀉痢不期，小水亦黃；酒色傷陰，小水亦黃。使非有淋痛熱證相兼，不可因黃便謂之火，余見逼枯汁斃人者多矣。《經》曰：中氣不足，溲便為之變。義可知也。（張景岳）
脈候
便血則芤，數則赤黃，實脈癃閉，熱在膀胱。（《脈訣》）
選案
王善夫病小便不通，漸成中滿，腹堅如石，腿裂出水，夜不得睡，不能飲食。請予診治，歸而至旦不寐，因記《素問》云：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。又云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出。凡病癃秘，是無陰則陽無以化也。此因膏粱積熱，損傷腎水，火又逆上而為嘔噦，關格之證悉具，死在旦夕矣。
遂處大苦寒之劑，黃柏、知母各一兩，桂一錢為引，服藥須臾，前陰如刀刺火燒，溺如瀑泉，腫脹遂消。此證一在上焦氣分而渴，一在下焦血分而不渴，二者之殊，至易辨耳。（李東垣）
馬參政父年八旬，初患小便短澀，因服藥分利太過，遂致閉塞，涓滴不出。予以飲食傷其胃氣，陷於下焦，乃用補中益氣湯，一服小便即通。因先多服利藥，損其腎氣，遂致通後遺尿不止，復用八味丸補其腎氣乃已。（朱丹溪）
姚公懋之室患遺尿，醫謂腎虛，用補腎之劑，三年未效。予與補中益氣湯加山藥、山萸、桑螵蛸，四劑全愈。（程華仲）
葉茂卿乃郎出痘，未大成漿，其殼甚薄；兩月後，尚有著肉不脫者；一夕腹痛，大叫而絕。余取梨汁入溫湯灌之，少蘇；遂以黃芩二兩煎湯加梨汁與服，痛止。令制膏子藥頻服，不聽。其後忽肚大無倫，一夕痛叫，小腸突出臍外五寸，交紐各二寸半，如竹節壺頂狀；莖物絞摺長八、九寸，明亮如燈籠，外證從來不經聞見。
余以知之素審，仍為治之，以黃芩、阿膠二味，日進十餘劑，三日後始得小水，五日後水道清利，臍收腫縮而愈。夫人一身之氣，全關於肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。肺主皮毛，痘不成漿，肺熱而津不行也。殼著於肉，名曰甲錯；甲錯者，多生肺癰；癰者壅也，豈非肺氣壅而然與？腹痛叫絕者，壅之甚也，壅甚則並水道亦閉，是以其氣橫行於臍中，而小腸且為突出。至於外腎弛長，尤其剩事矣。
吾用黃芩、阿膠清肺之熱，潤肺之燥，治其源也。氣行而壅自通，源澄斯流清矣。緣病已造極中之極，惟單味多用，可以下行，取效捷耳。（喻嘉言）
一婦少腹腫大如瓜，小便秘而不通，此轉胞病也。以補中益氣湯衝入韭菜汁一小杯，服訖，令患者橫臥床上，選力婦以患者兩膝彎架於肩上，將下身虛空，提起搖擺數四，俾尿胞倒上，徐徐放下，去衣不及，小便射出，熱如湯，黑如墨，頃刻盈盆，腹腫立消。後遇數人，皆以此法治愈。
一人小便不通十日，服五苓、八正等方，俱不效；仰臥於床，腹大如箕，脹痛難當，診脈遲而有力。此冷閉也，由於風寒冷氣，結塞下焦，留於膀胱故耳。治用薑、附、檳榔、牛膝、枳實、青皮、烏藥、赤苓、車前子，藥進片時，腹內喧響，溲如湧泉，腹消而起。
附方
敷臍方，治小便不通，腹脹如鼓。用大螺一枚，鹽半匕，搗敷臍下一寸三分，以帛縛之即通。
熨臍方，用蔥三斤，切碎炒熱，布包熨小肚，小便立通。分作二包替換。○又炒鹽半斤，囊盛熨臍下亦通。
熏洗法，治氣閉小便不通，脹急危殆。用皂角、蔥頭、王不留行各數兩，煎湯一盆，令病者坐浸其中，熏洗下體，熱氣內達，壅滯自通。婦人用蔥數莖塞陰中，外加熏洗，其通尤速。
又法，治敗精幹血，溺孔結垢，阻塞水道，小便脹急不通。令病人仰臥，用翎筒插入馬口，以水銀一、二錢灌入，以手輕輕導之，諸塞皆通。水銀仍隨溺出，毫無傷礙。
又法，用豬胞一個，胞底穿一小孔，以翎筒安孔內，根底用線繫緊，筒口細杖子堵定，上用蠟封；胞口人氣吹滿，扎定；再用手捻住筒根，揭去蠟封，將翎筒插馬口內，解開根頭，捻氣透入，小便即出。