《醫述》~ 卷十三·女科原旨 (4)
卷十三·女科原旨 (4)
1. 月經
《經》曰：二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。此雖言病發心脾，而實重在胃氣。因心為胃之母，胃為脾之腑也。《經》又曰：有病胸脅支滿者，妨於食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時時前後血，病名血枯。此得之年少時有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。
此段經文，全重在"氣竭肝傷"四字，為通節之綱旨。《金匱》言調經之法甚詳，後世如王節齋、薛立齋諸賢，論證透徹，用方精切，俱可以為程式。今觀葉案，奇經八脈，固屬扼要，其次最重調肝。因女子以肝為先天，陰性凝結，易於拂鬱，鬱則氣滯，而血亦滯。木病必妨土，故次重脾胃。
余則血虛者養之，血熱者涼之，血瘀者通之，氣滯者疏之，氣弱者補之。誠女科之明鑑。（《臨證指南》）
經期不調
經行每月一至，如潮之信。若每月既至，或三日，或四、五日即應止。而復淋漓不斷者，非衝任氣虛，不能約束，為內傷不足；即勞傷氣血，邪客胞門，為外感有餘。當參以人之強弱也。○婦人有因病而後致經不調者，有因經不調而後生病者。如因病而後經不調，當先治病，病去則經自調；若因經不調而後生病，當先調經，經調則病自除。（蕭慎齋）
經以月至，常也。其來過與不及，皆謂之病。若營血虧損，不能滋養百骸，則發落面黃，羸瘦燥熱。燥氣盛則金受邪，金受邪則為咳嗽、為肺癰、為肺痿必矣。但助胃壯氣，則營血生，而經自行。若果因氣逆，經閉不行，當用行氣破血之劑。（初虞世）
丹溪曰：先期而至者，血熱也；後期而至者，血虛也。竊謂先期而至，有因脾經血燥者；有因脾經鬱滯者；有因肝經怒火者；有因血分有熱者；有因勞役動火者。過期而至，有因脾經血虛者；有因肝經血少者；有因氣虛血弱者。主治之法：脾經血燥者，加味逍遙散；脾經鬱滯者，加味歸脾湯；肝經怒火者，加味小柴胡湯；血分有熱者，加味四物湯；勞役動火者，補中益氣湯。
其過期而至，若脾經血虛者，人參養營湯；肝經血少者，六味地黃丸；氣虛血弱者，八珍湯。蓋血生於脾，故云脾統血。凡血病當用苦甘之劑，以助其陽氣而生陰血也。（薛立齋）
先期而至，雖曰有火，若虛而挾火，則所重在虛，當以養營安血為主。然亦有無火而先期者，則或補中氣，或固命門，皆不宜過用寒涼也。後期而至，本屬血虛，然亦有血熱者，不得不為清補；有血逆者，不得不為疏利。總之，調經之法，但欲得其和平，在詳察其脈證耳。若形氣脈氣俱有餘，方可用清、用利。
然虛者多，實者少。故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室。知斯二者，則盡善矣。○經早者當以每月大概論，血熱者當以通身藏象論。勿以素多不調，而偶見先期者為早；勿以脈證無火，而單見經早者為熱。○若一月二、三至，或半月、旬日而至者，此血氣敗亂之證，當因其寒熱而調治之，不得以經早者業論。（張景岳）
白話文：
《內經》說：「陽氣過盛的疾病會影響心和脾，導致氣血不順暢，女子就會沒有月經。」這裡雖然說的是心脾的問題，但其實重點在於胃氣。因為心是胃的母親，胃是脾的腑臟。《內經》又說：「如果胸脅脹滿，影響食慾，病發時先聞到腥臭味，流出清稀的液體，先吐血，四肢冰冷，頭暈目眩，時常前陰後陰都出血，這種病叫做血枯。」這是因為年輕時大量失血，或者醉酒後行房，導致氣血耗竭，肝臟受損，所以月經衰退，甚至不來。
這段經文的重點在「氣竭肝傷」這四個字，是理解月經問題的關鍵。《金匱要略》詳細說明了調經的方法，後世像王節齋、薛立齋等醫家，論證透徹，用藥精準，都可以作為參考。現在看葉天士的醫案，強調奇經八脈固然重要，但更重要的是調理肝臟。因為女子以肝為先天之本，陰性的氣質容易鬱結，鬱結就會導致氣滯，氣滯則血也滯。肝木有病也會影響到脾土，所以其次要重視脾胃。
我認為治療原則是：血虛的要補養，血熱的要清涼，血瘀的要疏通，氣滯的要疏理，氣虛的要補益。這才是婦科治療的明確準則。（《臨證指南》）
月經不調
月經每月一次來潮，就像潮水一樣有規律。如果每月都來，但可能三四天，或者四五天就應該停止，卻又淋漓不斷，這是因為衝脈和任脈氣虛，無法約束經血，是內傷導致的不足；也有可能是勞累損傷氣血，外邪侵入胞門，是外感導致的過盛。應該根據個人體質強弱來判斷。○婦女有因為生病而導致月經不調的，也有因為月經不調而導致生病的。如果是因為生病導致月經不調，應該先治療疾病，病好了，月經自然會正常；如果是因為月經不調導致生病，應該先調理月經，月經正常了，疾病自然會消除。（蕭慎齋）
月經按月來潮，是正常的。來得過多或過少，都算是病。如果營血虧損，不能滋養全身，就會出現頭髮脫落、面色發黃、身體消瘦、乾燥發熱等症狀。燥氣過盛就會導致肺受邪，肺受邪就會導致咳嗽、肺癰、肺痿等疾病。只要幫助胃氣強壯，營血就能產生，月經自然會來。如果確實是因為氣逆，導致月經閉塞不來，就應該用行氣破血的藥物。（初虞世）
朱丹溪說：「月經提前來，是血熱；月經推遲來，是血虛。」我認為月經提前來，有的是因為脾經血燥，有的是因為脾經鬱滯，有的是因為肝經火旺，有的是因為血分有熱，有的是因為勞累動火。月經推遲來，有的是因為脾經血虛，有的是因為肝經血少，有的是因為氣虛血弱。治療的方法：脾經血燥的，用加味逍遙散；脾經鬱滯的，用加味歸脾湯；肝經火旺的，用加味小柴胡湯；血分有熱的，用加味四物湯；勞累動火的，用補中益氣湯。
月經推遲來，如果是脾經血虛的，用人參養營湯；如果是肝經血少的，用六味地黃丸；如果是氣虛血弱的，用八珍湯。因為血生於脾，所以說脾統血。凡是血病，都應該用苦甘的藥物，來幫助陽氣生發陰血。（薛立齋）
月經提前來，雖然說有火，但如果是虛而挾火，重點應該在補虛，用養血安神的藥物為主。但也有沒有火而月經提前的，那就應該補中氣，或者固腎，都不應該過分使用寒涼的藥物。月經推遲來，本來是血虛，但也可能有血熱的，必須要清熱滋補；也有可能是血氣逆亂的，必須要疏通調理。總之，調理月經的方法，就是要使其達到平和的狀態，仔細觀察脈象和症狀。如果形體、氣血都充盛有餘，才可以用清、用利的方法。
但是，虛症多，實症少。所以調理月經的要點，貴在補養脾胃，以滋養生血的源頭，養護腎氣，以安頓血的居所。知道這兩點，就足夠了。○月經提前來，要以每個月的大概情況來判斷，血熱要以全身的氣血運行為判斷依據。不要因為平時月經不調，偶爾出現一次提前就認為是提前；也不要因為脈象和症狀沒有火，單純看到月經提前就認為是血熱。○如果一個月來兩三次，或者半個月、十天就來一次，這是氣血嚴重紊亂的症狀，應該根據寒熱情況來調理，不能按一般月經提前的情況來治療。（張景岳）