《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (2)
卷九·雜證匯參 (2)
1. 瀉（附腸鳴）
經義
春傷於風，夏生飧泄。○久風為飧泄。○清氣在下，則生飧泄。○脾病者，虛則腹滿，腸鳴飧泄，食不化。○長夏善病洞泄寒中。○濕勝則濡瀉。○暴注下迫，皆屬於熱。○諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。○大腸小腸為泄。○倉廩不藏者，是門戶不要也。（《素問》）
胃泄，飲食不化，色黃；脾泄，腹脹滿泄注，食即嘔吐；大腸泄，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛；小腸泄，溲而便膿血，少腹痛；大瘕泄，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛。（《難經》）
哲言
泄證，有濕泄、濡泄、風泄、寒泄、暑泄、火泄、熱泄、虛泄、滑泄、飧泄、酒泄、痰泄、食泄、積泄、脾泄、腎泄、晨泄、暴泄、久泄、洞泄。（《醫學入門》）
按：泄瀉二字，取義有輕重，非一證而無分別也。據書有云泄者，有云瀉者，有云泄瀉者。愚謂：糞出少而勢緩者為泄，漏泄之謂也；糞大出而勢直下不阻者為瀉，傾瀉之謂也。（《醫旨緒餘》）
泄者，大便溏薄；瀉者，大便直下，略分輕重，總屬脾虛。（《證治匯補》）
暴注下迫，食不及化，是無水也；溏泄日久，止發無恆，是無火也。（王太僕）
瀉黃腹痛者，濕也；瀉白腹痛者，寒也；痛一陣瀉一陣，瀉後澀滯者，火也；痛一陣瀉一陣，瀉後痛減者，食也；腹中脹痛，瀉不減者，肝氣也；腹中絞痛，暴瀉煩渴者，霍亂也；腹中絞痛，下無休時，去如蟹渤者，氣食交併也；腹中隱痛，下如稠飲者，痰也。○冷瀉，譬之鹽，見火則凝，冷則復消；熱瀉，譬之水，寒則凝結成冰，熱則復化為水。（戴復庵）
暴泄，肛門迸迫，屬火化；暴泄，肛門不禁，屬陰寒；久泄，肛門不禁，屬陽虛。（張路玉）
濕勝則濡瀉。濕從何得？緣脾虛不能布液，水穀留於胃中而化濕也。若注水者，邪氣暴乘腸胃，土製不及，則為注水。（程郊倩）
脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄。若土虛不能制濕，則風寒與熱皆得干之而為病。故曰：濕多成五泄。（李士材）
脾胃者土也，其氣衝和，以化為事。今清濁相干，風邪久干於胃，中氣不能運化，而食物完出。夕食謂之飧，食之難化在於夕，故謂之飧泄。（《聖濟總錄》）
完穀不化，其因有四：曰氣虛，曰胃寒，曰胃火，曰胃風。夫氣虛胃寒，固不能傳化矣。火者，火性急速，傳運失常，即邪熱不殺穀也。至於胃風者，肝風傳脾，脾受其克，不能變化，名為飧泄，乃五泄之一也。（《醫統》）
瀉屬脾胃，人固知之，然門戶束要者，肝之氣也；守司於下者，腎之氣也。若肝腎氣實，則能約束而不瀉；虛則失職，而無禁固之權矣。（《馮氏錦囊》）
泄瀉之本，無不由於脾胃。蓋胃為水穀之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水穀腐熟而化氣化血以行營衛。若飲食失節，起居不時，脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合汙下降，而瀉痢作矣。脾強者，滯去即愈；脾弱者，因虛易瀉，因瀉愈虛。蓋關門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生，固不必外受風寒而始謂之寒也。
且陰寒性降，下必及腎，故瀉多必亡陰，謂亡其陰中之陽耳。所以久瀉不愈，必自太陰傳於少陰而為腸澼，豈非降泄之甚，而陽氣不升，臟氣不固之病乎？○腎泄，每於五更或天明時即洞泄數次，有經月連年弗止者，或暫愈而復作者，或痛或不痛者。蓋腎為胃關，開竅於二陰，二便開閉，皆腎所主。
腎陽不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故於子醜之後，陽氣未復陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。（張景岳）
補編
凡瀉皆兼濕，初宜分理中焦，次則分利下焦，繼以風藥燥濕，久則升舉元氣；滑脫不禁，然後澀之。其間風勝兼以解表，寒勝兼以溫中，虛弱補益，食積消導，濕則淡滲，火則清涼，痰則湧吐，陷則升提，隨證而用，不拘次序。（《證治匯樸》）
治瀉，補虛不可純用甘溫，太甘則生濕；清熱，不可純用苦寒，太苦則傷脾；兜澀，不可太早，恐留滯餘邪；淡滲，不可太多，恐津枯陽陷。（《見聞錄》）
泄瀉治法有九：一曰淡滲。使濕從小便而去，如農夫治澇，導其下流，雖處卑監，不憂巨浸。《經》云：治濕不利小便，非其治也；又云：在下者，引而竭之是也。一曰升提。氣屬於陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷。升、柴、羌、葛，鼓舞胃氣上騰，如地土淖澤，風之即干。
風藥多燥，濕為土病，風能勝濕，所謂下者舉之是也。一曰清涼。熱淫所至，暴注下迫。苦寒諸劑，用滌燎蒸，猶當溽暑之時，而商飆倏動則炎熇如失矣。所謂熱者清之是也。一曰疏利。痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉。隨證祛逐，勿使稽留。《經》曰：實者瀉之；又云：通因通用，是也。
一曰甘緩。瀉利不已，急而下趨，愈趨愈下，泄何由止？甘能緩中，善禁急速，且稼穡作甘，甘為土味，所謂急者緩之，是也。一曰酸收。瀉下多日，則氣散不收，無能統攝。酸之一味，能助收攝之權，《經》云：散者收之，是也。一曰燥脾。土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成於土濕，濕皆本於脾虛。
倉廩得職，水穀善分，《經》云：虛者補之，是也。一曰溫腎。腎主二便，封藏之本，雖屬水臟，而真陽寓焉；少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦、熟腐水穀乎？故腎虛者必挾寒，脾虛者必補母。《經》云：寒者溫之，是也。一曰固澀。注泄日久，幽門道滑，雖投溫補，未克奏功，須行澀劑，則變化不愆，揆度合節，所謂滑者澀之，是也。（李士材）
泄瀉，注下證也。《經》曰：濕多成五泄。飧泄之完穀不化，濕兼風也；溏泄之腸垢汙積，濕兼熱也；騖溏之澄清溺白，濕兼寒也；濡泄之身重軟弱，濕自勝也；滑泄之不能禁固，濕勝氣脫也。是以胃風湯治有血之飧泄，清六丸療腸垢之熱溏；騖溏便清溺白，選用理中治中；滑泄脈微氣脫，急投四柱、六柱；惟濡泄有虛有實，或以胃苓，或以朮附。
至於脾泄、胃泄、腎泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄、痰泄、郁泄、傷酒傷食泄，古法條載甚詳。其急則治標，必使因時隨證，理固然也。其緩則治本，惟知燥脾滲濕，義有未盡。蓋脾司坤土，本至靜之體，而有乾健之用，生萬物而役於萬物，從水從火，為寒為熱。歷觀協熱下利者，十不得一、二；從水之寒泄者，十常八、九。
言所當然者，主治在脾；推所以然者，必求之水火。因思人身水火，猶權衡也，一勝則一負。五泄多濕，濕水同氣，水之盛，則火之衰也。於是推少陽為陽樞，相火寄焉，風火扇胃而熟腐五穀；少陰為陰樞，龍火寓焉，熏蒸臟腑而轉輸糟粕。胃之納，脾之輸，皆火之運也。
然非雷藏龍馴，何能無燥無濕？勢有冒明燎上之眚如果土奠水安，從此不泛不濫，定無清氣在下之患矣。五泄之治，平水火者清其源，崇堤土者塞其流耳。（《臨證指南》）
凡泄，水穀不化，謂之飧泄，是清氣在下，胃氣不升，古人皆以升浮藥治之。《經》曰：濕多成五泄。治濕不利小便，非其治也。惟此證不宜此論，蓋其病得之於胃氣下流，清氣不升，陽道不行，故宜升宜舉，不宜利小便。（李東垣）
風邪傷人，必入空竅，而空竅惟腸胃為最。風既居於腸胃，其導引之機，如順風揚帆，不俟脾之運化，食入即出，故飧已即泄。不知者，以為脾虛，完穀不化，如長夏洞泄寒中；及冬月飧泄之泄，反以補脾剛燥之藥，助風性之勁，有泄無已，每至束手無策。倘知從春令治之，用桂枝領風邪從肌表而出，一、二劑可愈。
至若秋月傷肺者，傷肺之燥也，與秋傷於燥，冬生咳嗽，同是一病。但在肺則咳嗽，在大腸則飧泄，所謂肺移熱於大腸，久為腸澼者也。但使肺熱不傳於大腸，則飧泄自止，惟務止泄，以燥益燥者多矣。（喻嘉言）
臟腑瀉利，其證多端。東垣專以補中益氣湯升提清氣，但未及乎腎泄也。仲景云：下利不止，醫以理中湯與之，利益甚，此利在下焦，當理下焦則愈。趙以德云：瀉類多端，似難執一而治。先師治暴脫頓瀉幾欲絕者，急灸氣海，飲人參膏而愈。治積痰在肺，致其所合大腸之氣不固者，湧出上焦之痰，則肺氣下降，而大腸之虛自復。
治憂思太過，脾氣鬱結而不能升舉，陷入下焦而成泄瀉者，開其鬱結，補其脾胃，使穀氣升發。治陰虛而腎不能司禁固之權者，峻補其腎而愈。因問：先生治病何神？曰：無他，圓機活法，具在《內經》，熟之自得矣。（趙養葵）
命門無火，不能為中宮蒸腐水穀，而濕停在脾，先有其瀉料，而藏寒在腎，誰復司其閉藏？故經木氣才萌，不待疏泄，遂成其瀉令。雖是木邪乾土，實腎之脾胃虛也。此際補脾不如補腎，四神丸溫能暖腎而使氣蒸，辛能破滯而使氣壯，則補腎仍是補脾也。（程郊倩）
元陰不足而泄瀉者，名曰腎瀉。其狀則水穀不分，至圊即去，足脛冷，少腹下重。但去有常度，晝夜或一、二次，與他證之瀉不同。蓋元陰之氣衰弱，不能健運其水穀故也。世不知此，但見泄瀉，概用參、術補之，殊不知參、術乃補脾胃中陽氣之藥，況脾屬土而腎屬水，腎瀉補脾，則土愈勝而水愈虧，故腎瀉不可用參、術，宜以補陰之藥兼山藥、芡實、茯苓、蓮肉，其瀉自止。如挾陽氣不足而瀉者，則不拘於此。
（羅赤誠）
瀉多由於濕，惟分利小水最為上策。此惟酒濕肥甘之輩，為暴泄之病，小腹脹滿，水道痛急者為宜。若病久陰虛，脈虛氣弱，口乾，渴而不喜冷者，不可利也。蓋本非水有餘，實因火不足；本非水不利，實因氣不行。故病不因水而利則亡陰；瀉因火虛而利復傷氣。倘不察其本，則未有不速其危矣。（張景岳）
晨瀉，空心服藥不效，令至晚服即效。以暖藥一夜在腹，可勝陰氣也。與酒客濕泄，服湯藥不效，改服丸散即效同意。（滑伯仁）
治瀉諸藥，多作丸子服，效速。（朱丹溪）
脈候
腎脈小甚為洞瀉，脾脈小甚為泄瀉。（《脈經》）
選案
一婦得暴注證，食粥粥下，飲湯湯下，服藥藥下，物色不變。眾醫議用薑、附、參、耆。予詰之。答曰：完穀不化，胃虛明矣。予曰：非也。《經》言：暴注下迫，皆屬於熱。河間謂：火性急速，不容停留。仲景謂：邪熱不殺穀。公言完穀不化，屬之虛寒，此則屬之實火，用藥一瘥，死生反掌。
先令以香連丸，服之安然，飲湯水半鍾亦不下，眾始信為其火。疏方用平胃散，加黃連一錢、大黃三錢。其家人曰：病下而復下之可乎？予曰：通因通用，塞因塞用，變通之妙，存乎一心，試服此藥，得效必矣。服後微下二、三行，食粥一碗，繼以白芍湯調理而安。（余午亭）
一婦患泄瀉，醫以脾虛治，不效；又云是虛且寒，用參、朮、薑、桂溫之，更甚。兩關脈浮而有力。予曰：此風乾腸胃也。風性最速，故食入即完穀而出。溫補則風性益烈，傳遞更速耳。遂用升麻、柴胡、桂枝、防風、蒼朮、白芍、薏仁、澤瀉、陳皮，服之而愈。（吳天士）
一人痢後久瀉，屢進溫中、益火、健脾、固腎之劑不愈。余曰：下多亡陰。加白芍、阿膠於理脾藥中，一服而瘥。（餘子敬）
一婦瀉下如油，以紙捻蘸燃，與油無異，醫不能療。孫滋九先生令買補中益氣湯十劑，天王補心丹四兩，以煎劑下丸，服訖而愈。眾詰所由，曰：驚則氣下，大腸傷損所致。此婦必因驚後得此疾也，問之果然。此方書所未載。（《同壽錄》）
附方
虛損泄瀉方，治虛損泄瀉，諸藥不愈，胃虛難受藥者。用陳臘肉、骨灰、陳米鍋焦，共三分，炒松花一分，米飲糊丸，人參湯送下六、七十丸。此法活人多矣。
附：腸鳴
《內經》腸鳴有五：一曰脾虛則腹滿，腸鳴飧泄，食不化，宜枳實理中湯加木香；二曰中氣不足，腸為之苦鳴，宜六君子湯加木香；三曰邪在大腸，腸中雷鳴，氣上衝胸，宜半夏瀉心湯；四曰土鬱之發，腸鳴而為數後，宜平胃散加半夏、木香、茯苓；五曰少陰在泉，熱淫所勝，民病腹中腸鳴，氣上衝胸，宜葶藶木香散。○《金匱》云：腹中寒氣，雷鳴切痛，胸腹逆滿嘔吐者，宜附子粳米湯。
○東垣云：如胃寒泄瀉腸鳴，於升陽除濕湯中加智、半夏、生薑、大棗。○丹溪云：腹中鳴者，病本於胃，乃火激動益其水也。大棗加芩、連、山梔；不應，用胃苓湯加減。（《趙氏醫貫》）