《醫述》~ 卷十二·雜證匯參 (21)
卷十二·雜證匯參 (21)
1. 胸痹
哲言
胸痹與胸痞不同。胸痞有暴寒鬱結於胸者；有火鬱於中者；有寒熱互郁者；有氣實填胸而痞者；有氣衰而成虛痞者；有肺胃津液枯澀，因燥而痞者；有上焦濕濁瀰漫而痞者。若夫胸痹，但因胸中陽虛不運，久而成痹。《內經》未曾詳言，惟《金匱》立方俱用辛滑溫通，所云：寸口脈沉而遲，陽微陰弦，是知但有寒證而無熱證矣。治法亦惟溫通上焦清陽為主。
莫與胸痞、結胸、噎隔、痰食等證混治，斯得之矣。（《臨證指南》）
凡遇胸痹、心痛、短氣等證，以為虛而有邪在，非虛也；以為實而有邪乘，非實也。標本緩急之間，神明者顧可缺一不講也耶？（魏荔彤）
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。○胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。○胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。○胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳薑湯亦主之。○胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之。（《金匱》）
胸所蘊者，氤氳之氣，此處宜空而不宜實。空者，陽氣宣也；實者，陰氣著也。氤氳之氣，一經沸郁，而營弗能從，則若痰、若瘀、若氣、若飲，皆刺而痛之之具也。治法有升、有降、有導、有泄之不同，總不若此之開鬱順氣，能宣發諸陽而使之開也。（程郊倩）
胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陰氣上逆之候也。仲景微則用薤白、白酒以通其陽；甚則用附子、乾薑以消其陰。世醫不知胸痹為何病，習用豆蔻、木香、訶子、三稜、神麯、麥芽等藥，坐耗其胸中之陽，亦相懸矣。（喻嘉言）
胸痹三方，皆用栝蔞、薤白，按其治法，卻微分三焦。《經》言：淫氣喘息，痹聚在肺。蓋謂妄行之氣，隨各臟之內因所主而入為痹。然而病變不同，治亦稍異。止就胸痹喘息、咳唾、胸背痛、短氣者，君以薤白滑利通陽，臣以栝蔞潤下通陰，佐以白酒熟谷之氣上行藥性，助其通經活絡，而痹自開。若轉結中焦，而為心痛徹背者，但加半夏一味，和胃而通陰陽。
若結於胸脅，更加逆氣上搶於心，非但氣結陽微，而陰氣並上逆矣。薤白湯無足稱也，須以枳實、厚朴先破其陰氣，去白酒之醇，加桂枝之辛，助薤白、枯蔞通陽行痹。
脈候
師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。（《金匱》）
選案
文學錢尊玉，胸中不舒者年餘，不能自言其狀，頗以為慮。投以薤白栝蔞湯，次日云：一年之病，一劑而頓除，抑何神焉？不過以仲景之心法為法耳，何神之有？（喻嘉言）
白話文：
[胸痹]
胸痹與胸痞不一樣。胸痞可能是因爲突然受寒使胸部氣血鬱結；可能是內火積聚；可能是寒熱交雜鬱結；可能是氣過多導致胸部脹滿；可能是氣力衰弱造成虛痞；可能是肺胃的津液乾涸，因乾燥而產生痞感；可能是上焦溼氣過重瀰漫而產生痞感。至於胸痹，則是因爲胸中陽氣虛弱不流通，久而久之形成痹症。《內經》沒有詳細說明，只有《金匱》處方都使用辛辣滑潤溫通藥物，它說：寸口脈象深沉且遲緩，陽氣微弱陰氣偏盛，因此只存在寒證而無熱證。治療方法主要爲溫通上焦的清陽。
不要將胸痹、結胸、噎隔、痰食等症狀混淆治療，這樣就能掌握治療方法了。（《臨證指南》）
遇到胸痹、心痛、短氣等症狀時，認爲是虛症有邪氣侵入，其實不然；認爲是實症有邪氣侵襲，其實也不是。在根本和表象、緩急之間，精明的醫生怎能對其中任何一項視而不見呢？（魏荔彤）
胸痹病症表現爲喘息、咳嗽、胸背疼痛、短氣，寸口脈象深沉且遲緩，關上脈象輕微緊數，可用栝蔞薤白白酒湯治療。胸痹無法平躺，心痛直達背部，可用栝蔞薤白半夏湯治療。胸痹，胸中心中有痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆氣衝心，可用枳實薤白桂枝湯或人參湯治療。胸痹，胸中氣塞短氣，可用茯苓杏仁甘草湯或橘枳薑湯治療。胸痹症狀緩急不定，可用薏苡仁附子散治療。（《金匱》）
胸中蘊藏的是氤氳之氣，此處應爲空曠而非實滿。空曠，代表陽氣宣發；實滿，代表陰氣凝滯。一旦氤氳之氣沸騰鬱結，營血不能隨行，那麼痰、瘀、氣、飲都會成爲刺痛的源頭。治療方法有升、降、導、泄的不同，總不如開鬱順氣，能宣發諸陽並使其暢通。（程郊倩）
胸中的陽氣，就像陽光普照，空曠無邊，如果地氣上升，就會產生窒塞。所以胸痹，是陰氣上逆的表現。張仲景對於輕微胸痹，使用薤白、白酒來通陽；嚴重則使用附子、乾薑來消除陰氣。一般醫生不知道胸痹是什麼病，習慣使用豆蔻、木香、訶子、三棱、神曲、麥芽等藥，消耗胸中的陽氣，這差距就大了。（喻嘉言）
胸痹的三個方劑，都使用栝蔞、薤白，按照治療方法，卻微妙地區分了三焦。《經》說：淫氣喘息，痹聚在肺。指的是妄行的氣，隨着各臟腑的內因所主而入爲痹。然而疾病變化不同，治療方法也稍有差異。僅針對胸痹喘息、咳嗽、胸背疼痛、短氣的情況，以薤白爲主藥，其滑利通陽；以栝蔞爲輔藥，其潤下通陰；佐以白酒，其熟谷之氣上行藥性，幫助通經活絡，痹症自然會緩解。如果轉移到中焦，形成心痛直達背部，只需添加半夏一味，調和胃氣並通陰陽。
如果結於胸脅，再加上逆氣上衝於心，不僅是氣結陽微，陰氣也上逆了。薤白湯不足以稱道，必須先用枳實、厚朴打破陰氣，去掉白酒的醇厚，加入桂枝的辛味，協助薤白、栝蔞通陽行痹。
[脈候]
老師說：脈象應當區分太過與不足，陽微陰弦，就是胸痹而痛的症狀。之所以這樣，是因爲極度虛弱。現在知道陽虛在上焦，所以會有胸痹心痛，因爲陰弦的緣故。（《金匱》）
[選案]
文學家錢尊玉，胸中不適一年多，無法描述其症狀，頗爲憂慮。服用薤白栝蔞湯後，第二天說：一年的病痛，一劑藥就立刻解除，真是太神奇了！不過，這不過是遵循張仲景的心法而已，有什麼神奇的呢？（喻嘉言）