《醫述》~ 卷八·雜證匯參 (4)
卷八·雜證匯參 (4)
1. 疸
經義
溺黃赤，安臥者，曰黃疸。○已食如飢者，曰胃疸。○目黃者，曰黃疸。（《素問》）
腎所生病為黃疸。○身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。（《靈樞》）
哲言
黃疸之為病，當以十八日為期，治之以十日上瘥，反劇為難治。○疸而渴者，其疸難治。疸而不渴者，其疸可治。發於陰部，其人必嘔；陽部，其人振寒而發熱也。（《金匱》）
古有五疸之辨：曰黃汗，曰黃疸，曰谷疸，曰酒疸，曰女勞疸是也。汗出染衣如柏汁者，曰黃汗。身、面、眼目黃如金色，小便黃而無汗者，曰黃疸。因飲食傷脾而得者，曰谷疸。因酒後傷濕而得者，曰酒疸。因色欲傷陰而得者，曰女勞疸。雖其名目如此，然總不出陰、陽二證。大都陽證多實，陰證多虛，虛實弗失，得其要矣。（張景岳）
干黃熱勝，色黃而明，大便燥結。濕黃寒勝，色黃而晦，大便潤利。（《醫學入門》）
疸病，有陰、有陽。陽黃之作，濕從火化，瘀熱在裡，膽熱液泄，與胃之濁氣共並，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁侵於肺，身目俱黃，流於膀胱，溺色變赤，黃如橘色。陽主明，治在胃。陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻。漬於脾，浸淫肌肉，溢於皮膚，色如熏黃。
陰主晦，治在脾。傷寒發黃，（《金匱》）黃疸立名雖異，治法多同。有辨證三十五條，出治一十二方。審黃之發與不發，在小便之利不利。疸之易治難治，在口之渴與不渴。再察其瘀熱入胃之因，或因外並，或因內發，或因食谷，或因酣酒，或因勞色，及隨經蓄血，入水黃汗。又有表虛里虛，熱除作噦，火劫致黃。
病有不一之因，治有不紊之法。脈弦脅痛，少陽未罷，仍主以和。渴飲水漿，陽明化燥，急當瀉熱。濕在上，以辛散，以風勝。濕在下，以苦泄，以淡滲。如狂蓄血，勢所必攻。汗後溺白，自宜投補。酒客多蘊熱，先用清利，後必顧其脾陽。女勞有穢濁，始以解毒，繼之滑竅，終當峻補腎陰。
表虛者實衛，裡虛者建中。入水火劫，以及治逆變證，各立方論。若云寒濕在裡之治，陽明篇中惟見一則，指人於寒濕中求之。今陰黃一證，外不因於六淫，內不傷於嗜欲，惟寒惟濕，譬以卑監之土，須暴風日之陽，純陰之病，療以辛熱無疑矣。考諸家之說，丹溪云：不必分五疸。
總如盦醬相似，為得治黃之扼要。殊不知是言也，以之治陽黃雖不中竅，不致增劇；以之治陰黃，下咽則斃，何異操刃！惟謙甫羅氏具有卓識，力辨陰陽，遵傷寒寒濕之旨，出茵陳四逆之治，繼往開來，活人有術。喻氏謂陰黃，仲景方論亡失，無所遵從，不意其注《傷寒》、《金匱》數千言，獨於關鍵明文，反為矇昧，雖云智者一失，亦未免會心之不遠也。（《臨證指南》）
仲景茵陳梔子大黃湯，治濕熱也。梔子柏皮湯，治燥熱也。如苗澇則濕黃，苗旱則燥黃。濕則瀉之，燥則潤之。（王好古）
秦艽退黃極妙，以其性能退陽明經濕熱邪氣也。若無濕熱則恐傷燥，又宜慎用。
陽黃
師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之，一身盡發熱而黃，肚熱，熱在裡，當下之。○黃疸病，茵陳五苓散主之。○黃疸，腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和裡實，當下之，宜大黃硝石湯。（《金匱》）
濕熱鬱蒸發黃，其當從下奪，亦須仿治傷寒之法，裡熱者始可用之。重則用大黃硝石湯，盪滌其濕熱，如大承氣湯之例。稍輕則用梔子大黃湯，清解而兼下奪，如三黃湯之例。更輕則用茵陳蒿湯，清解為君，微加大黃為使，如梔豉湯中加大黃，如博棋子大之例。是則汗法固不敢輕用，下法亦在所慎施。（喻嘉言）
陽黃者，因濕多成熱，熱則生黃，此即濕熱證也。然其人必有身熱煩渴，或消穀善飢，或小水赤澀，或大便秘結，其脈必洪滑有力。此證不拘表裡，或風濕外感，或酒食內傷，皆能致之。但察其元氣尚強，脾胃無損，而濕熱果盛者，宜清火邪，利小便，濕熱去而黃自退。（《景岳全書》）
陰黃
黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦，噦者，小半夏湯主之。（《金匱》）
黃疸病，為濕熱之所釀矣，然有濕多熱少者，有濕少熱多者，有濕熱全無者，不可不察。仲景慮疸病多夾內傷，故爾慎用汗、吐、下之法。其用小建中湯，則因男子發黃，而小便自利，是其里無濕熱，惟以入房數擾其陽，致虛陽上泛為黃耳。故不治其黃，但和營衛以收拾其陽，聽其黃之自去，即取傷寒建中之法以治之。
又有小便本赤黃，治之其色微減，即當識其蘊熱原少；或大便欲自利，腹滿上氣喘急，即當識其脾濕原盛。或兼寒藥過當，宜急用小半夏湯溫胃燥濕，倘更除其熱，則無熱可除，胃寒起而呃逆矣。○今人但云陽疸色明，陰疸色晦，此不過氣血之分。辨之不清，轉足誤人。如酒疸變黑，女勞疸額上黑，豈以其黑遂謂陰疸，可用附子、乾薑乎？夫女勞疸，真陽為血所壅閉，尚未大損，瘀血一行，陽氣即通矣。陰疸則真陽衰微不振，一任濕熱與濁氣敗血團結不散，必復其陽，錮結始開。
倘非離照當空，幽隱胡由畢達耶？（喻嘉言）
陰黃者，全非濕熱，總由血氣之敗。蓋氣不生血，所以血敗，血不華色，所以色敗。凡病黃疸，而無陽證陽脈者，便是陰黃。必以七情傷臟，或勞倦傷形，中氣大傷，脾不化血，故脾色自見於外。其人必喜靜惡動，喜暗畏明，神倦言微，或怔忡眩暈，畏寒少食，或大便不實，小便如膏，及脈息無力等證，悉皆陽虛之候，使非速救元氣，大補脾腎，則無復元之理。若但見黃不察脈證，遂云濕熱，治以瀉火利水，則無不斃。
（《景岳全書》）
下之太過生黃，脈沉細遲無力，次第用藥，至茵陳附子湯而效。（《己任編》）
勞役形體，飲食失節，中州變寒生黃，只宜理中、建中足矣，不必用茵陳。（王好古）
谷疸
谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。○陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩，頭眩，小便必難，此欲作谷疸；雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。（《金匱》）
問：仲景云，谷疸下之，腹滿如故，何不立一治法？余曰：必用和法，先和其中，後乃下之。何以知之？仲景云：脈遲尚未可攻，味一尚字，其當攻之旨躍然。《金匱》又云：諸黃，腹痛而嘔者，用小柴胡湯。觀此，仍是治傷寒邪高痛下之法，是以知之耳。陳無擇治谷疸，用穀芽枳實小柴胡湯，差識此意，但半消、半和、半下三法並用，漫無先後，較諸仲景之絲絲必貫，相去遠矣。（喻嘉言）
酒疸
心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。○夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證。○酒黃疸者，或無熱，靜言了了，腹滿欲吐，鼻燥。其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之。○酒疸心中熱，欲吐者，吐之愈。○酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。
○酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。（《金匱》）
《金匱》治酒疸，用或吐、或下之法，言雖錯出，義實一貫。蓋酒之積熱入於膀胱，則氣不化，小便不利。積於上焦，則心中熱。積於下焦，則足下熱。其無心中足下熱者，則清言了了，而神不昏，但見腹滿欲吐鼻燥三證，可知其膈上與腹中，陰陽交病，須分先後治之。當辨脈之浮沉，以定吐下之先後。
脈浮，病在膈上，陽分居多，先吐上焦，而後治其中滿。脈沉弦，病在腹中，陰分居多，先下其中滿，而後治其上焦。若但心中熱欲嘔，則病全在上焦，吐之即愈。其酒熱內結，心神昏亂而作懊憹，及痛楚者，則不可不下。但下法劫病，不可久用，久久下之，必脾肺之陽盡傷，不能統領其陰血，其血日趨於敗而變黑耳。仲景於一酒疸，臚列先後次第，以盡其治，精詳若此。
○酒疸之黑，與女勞疸之黑，殊不相同，女勞疸之黑，為腎氣所發；酒疸之黑，乃營血腐敗之色。營者水穀之精氣，為濕熱所瘀而不行，其光華之色轉為晦黯，心胸嘈雜如啖蒜齏，其芳甘之味變為酸辣，乃至肌膚不仁，大便正黑，脈見浮弱，皆肺金治節之氣不行而血瘀也。必復肺中清肅之氣，乃可驅營中瘀濁之血，較女勞疸之難治，特一間耳。
方書但用白朮湯理脾氣解酒熱，抑何庸陋之甚耶！（喻嘉言）
疸證，惟黑疸最劇，良由酒後不禁酒濕流入髓臟所致，土敗水湮之兆。始病形神未槁，尚有濕熱可攻，為治疸之嚮導。若病久肌膚消爍，此真元告匱，不能回榮於竭澤也。（張路玉）
女勞疸
黃家，日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治，硝石礬石散主之。○諸黃，豬膏發煎主之。（《金匱》）
硝石礬石散，此治女勞疸之要方也，從來不解用硝石之義。夫男子血化為精，精動則一身之血俱動。以女勞而傾其精，血必繼之。故因女勞而尿血者，其血尚行，猶易治也。因女勞而成疸者，血瘀不行，為難治矣。非去其膀胱少腹之瘀血，萬無生路。在傷寒熱瘀膀胱之證，其人下血乃愈。
血不下者，用抵當湯下之，亦因其血之暫結，可峻攻也。此女勞疸蓄積之血，必匪朝夕，峻攻無益，但取石藥之悍，得以疾趨而下達病所。硝石鹹寒走血，可消逐其熱瘀之血；礬石能除錮熱在骨髓，用以清腎及膀胱臟腑之熱，並建消瘀除濁之功。○女勞疸，額上黑，謂身黃加以額黑也。
黑為北方陰晦之色，加於南方離明之位，此必先有胃熱脾寒之濁氣下流入腎，益以女勞無度而後成之。其由來自非一日，脾中之濁氣下趨於腎，水土互顯之色，但於黃中見黑滯耳。若相火從水中上炎，而合於心之君火，其勢燎原，煙焰之色先透於額，乃至微汗亦隨火而出於額，心之液且外亡矣。手足心熱，內傷皆然。
日暮陽明用事，陽明主闔，收斂一身之濕熱疾趨而下，膀胱因而告急。其小便自利，大便黑，時溏，又是膀胱蓄血之驗，腹如水狀，實非水也，正指蓄血而言，故不治。○豬膏發煎，藉血餘之力，引入血分而潤其燥，並藉其力開膀胱瘀血，利其小水，小水一利，將濕與熱且俱除矣。
《肘後方》云：女勞疸，身目盡黃，發熱惡寒，少腹滿，小便難，以大熱大勞交接，入水所致者用此方。蓋女勞疸，血瘀膀胱，非直入血分之藥，必不能開。仲景取用虻蟲、水蛭、礬石，無非此義。然虻蟲過峻，不可以治女勞；礬石過燥，又不可以治女勞之燥，故更立此方以濟之。
（喻嘉言）
表邪發黃
諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。○諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。○瓜蒂湯治諸黃。○千金清解治黃疸。（《金匱》）
仲景治傷寒，首用麻黃為表法。今觀《金匱》治黃疸之表，主之以桂枝黃耆湯、小柴胡湯，附之以《千金》麻黃醇酒湯，明示不欲發表之意。故首云：諸病黃家，但利小便，假令脈浮，當以汗解之。可見大法當利小便，必脈浮始可言表。
然疸證之脈，多有營衛氣虛濕熱乘之而浮，故用桂枝黃耆湯和其營衛，用小柴胡湯和其表裡，但取和法為表法，而表實發黃之證，豈曰無之？再取麻黃醇酒湯一方附入，讀此而治病之機，宛然心目矣。○瓜蒂湯，吐藥也。邪在膈上，淺而易治，用此湯吐去黃水，正《內經》因其高而越之之旨也。
然此亦仲景治傷寒之方易為治疸證，但附於後，是亦不欲輕用之意也。（喻嘉言）
表邪發黃者，即傷寒證也。凡傷寒汗不能透，而風濕在表者，有黃證；或表邪不解，自表傳裡，而濕熱鬱於陽明者，亦有黃證。表邪未解者，必發熱身痛，脈浮少汗，宜從汗散，濕熱內郁者，必煩熱多汗，脈緩滑，宜從分消。（《景岳全書》）
疫病發黃
疫病發黃者，邪熱在陽明，脈數發熱，口渴引飲，便秘溲赤，治宜生首烏、黑豆、扁豆、甘草、鮮黃土、石斛、麥冬、赤苓、車前、神麯、谷茅、陳皮之屬，解疫毒而救脾胃。俾邪從陽明解，而出表為順也。若其人平日脾腎素虛，雖邪熱在陽明，而脈細無力，人倦少神，冷汗自出，大便不實，急救脾腎，庶不致內傳厥少，而有虛脫之險也。（《會心錄》）
時行感冒，伏暑未解，皆能發黃。惟疫癘發黃，殺人最急。（《醫學入門》）
瘀血發黃
瘀血發黃，脈必微而沉；或沉結，不若瘀熱之脈，浮滑緊數也。外證必有如狂，腹滿，小便自利等候，宜於蓄血條求之。（《己任編》）
膽黃
膽黃者，凡大驚大恐及鬥毆傷者，皆有之。嘗見有虎狼之驚，突然喪膽而病黃者，有禍害之慮，恐怖不已，日漸而病黃者，皆因傷膽而然。其證則無火無濕，其人則昏沉困倦，其色則正黃如染。蓋膽傷則氣敗液泄。《經》曰：凡十一臟皆取決於膽。膽傷則生氣敗，其能生乎？所以凡患此者，多致不救。（張景岳）
郁黃
發黃當從郁治，凡物不鬱則不黃，禁用茵陳五苓，當用逍遙散。（趙養葵）
虛黃
男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。（《金匱》）
虛黃者，其證口淡，怔忡，耳鳴，腳軟，怠惰無力，寒熱微作，小便濁澀皮膚雖黃，而爪甲如常。此勞倦太過，血氣俱虛，不可妄用涼藥，惟宜調中培土。若面色青黃，小便自利，謂之木乘土，又宜培脾抑肝。（《證治匯補》）
疸證，服解利之藥，久而不愈，皆作虛論，宜四君子湯，吞八味丸。不可恣行清利，致脾氣敗壞，腎水枯涸，必至危篤。（徐東皋）
外感之黃，熱解而黃自消。內傷之黃，虛回而黃始退。外發體實者，投清涼可愈。內發元虧者，非補益不痊。（《會心錄》）
病後黃
諸失血後，多令人面黃。蓋人身以血為榮，面色紅潤者。血之榮也。血去則面見黃色，譬之竹木，春夏葉綠，遇秋葉黃，潤與燥之別也。○瘧後多黃者，脾病色見於面也，治宜理脾，異功散加黃耆、扁豆。諸病後黃者皆宜，然其證身面俱黃，不及眼目為異耳。（戴復庵）
胃脘久痛變黃，乃脾胃大虧，若非內蓄瘀血，即中挾痰飲。虛熱者救脾陰為急，虛寒者救胃陽為先。（《會心錄》）
黃胖
黃疸與黃胖不同。黃疸，眼目皆黃，無腫狀；黃胖多腫，其色黃中帶白，眼目如故，或洋洋少神。雖病根都於脾，然黃疸則由脾經濕熱蒸鬱而成；黃胖則濕熱未甚，多由蟲疳與食積所致。其證必吐黃水，毛髮皆直，或好食生米、茶葉、土炭為異。○有種力作之人，勞苦過傷成黃胖病，俗名脫力黃，好食易飢，怠惰無力，治宜棗礬丸。（《見聞錄》）
疳黃，俗名黃胖。夫黃疸，暴病也，疳黃，宿病也。至有久不愈者，雖治有棗礬丸，然只可施於力作壯實之人，若膏粱柔脆，未可輕試。（《張氏醫通》）
脈候
脈沉，渴欲飲水，小便不利者皆發黃。脈洪大，大便利而渴者死。脈微小，小便利，不渴者生。凡黃家候其寸口，近掌無脈，口鼻氣冷，並不可治。凡年壯氣實，脈滑便堅者易愈。年衰氣弱，脈虛澀而便利者難痊。（《張氏醫通》）
選案
一人患脾虛腹脹，勞苦夜發潮熱，忽渾身面目俱黃，用清利藥，夜熱更甚，脈堅勁，洪大搏指，乃革脈也，是外有餘而內不足，不可作尋常疸證治。蓋黃者脾之本色，素患脾虛，當健脾輔正，況小便多，尤非濕熱之證可比。方用人參、扁豆、山藥、陳皮、茯苓、甘草、煨姜，因其夜熱，加當歸、丹皮，平昔服術不安，故不用術。初劑熱輕神安，各證俱減。
續復大熱，加人參去半夏，服之熱退而腹脹不消，此脾虛也。必須用術，又恐增脹，當補其母，則能運行三焦，熟腐五穀，且行參、術之力。遂加桂、附，覺口有津液，飲食知味，腹軟大半，調理而起。（吳天士）
女勞疸，其原屬於腎水虧虛，水虛則土燥，故見此枯黑之色，惟宜壯水，水滋則土不燥。虞天民云：女勞疸當作虛勞治。一人患此候，以六味湯加歸、芍、秦艽、苡仁、麥冬，百劑而愈。
孫瞿士疸證，醫用五苓、茵陳不效；改用溫中，病勢危篤。予謂兩目先黃，肝木鬱也；額黑，腎水枯也；腰腹重痛，皆肝腎虛極之候。以六味湯加柴胡、當歸，四劑知，十劑已。（程華仲）
一人病疸，額黑而便白糞，醫用八味丸補火生土，不應而歿。予思額屬南方離火，今見黑色，腎水克心火之徵，究由土虛不能制水，致水邪上溢於心經之部。矢白屬金，金為秋，秋主殺故死。按此證，乃己土衰弱，若能補心之陽，庶乎可救。（方星岩）
備方
黃胖藥，紅棗四兩、皂礬二兩、鍋焦三兩、荷葉二兩、灰面十二兩。灰麵炒黃，紅棗煮熟去皮核，取肉，鍋焦煮爛，皂礬、荷葉煎汁搗丸，每服三錢。