《醫述》~ 卷八·雜證匯參 (3)
卷八·雜證匯參 (3)
1. 痞滿
經義
陰氣盛於上，則下虛，下虛則脹滿。○陰受之則入五臟，入五臟則䐜滿閉塞。○臟寒生滿病。○備化之紀，其病痞。○卑監之紀，其病留滿痞塞。○敦阜之化，其病脹滿。（《素問》）
哲言
病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實。（《金匱》）
痞與否同，不通泰也。由陰伏陽蓄氣血不運而成，與脹滿有別，惟內覺痞悶，而外無脹急之形也。有中氣久虛，不能運化精微而為痞者；有過服消克，不能輸化飲食而為痞者；有濕熱痰氣，上逆陽位而為痞者。（朱丹溪）
凡胸中滿心下滿者，皆氣也。腹中滿者，或燥矢，或宿食也。少腹滿者，或溺；或血停蓄也。清陽出上竅，故上滿者為氣而非物；濁陰出下竅，故下滿者為物而非氣也。（《醫方集解》）
上焦如霧，霧不散則為喘滿，此出而不納也。中焦如漚，漚不利則為留飲，久為中滿，此上不能納而下不能出也。下焦如瀆，瀆不利則為腫滿，此上能納而下不能出也。（王好古）
胃口之上為心下，居陽部而受氣最清，所云上焦如霧者是也。清處何由凝濁而見痞滿？知有所填也。冷則生氣，寒則冱血，為痰為食，所填不一。俱宜溫以豁之，先使上焦開發，陽氣得伸，然後導除其下。（程郊倩）
補編
腹滿不減，減不足言，當下之。○腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。（《金匱》）
按此篇無治虛寒腹滿之方，當與溫藥之下，當有宜厚朴生薑甘草半夏人參湯主之十四字，必是脫簡。閱《傷寒·太陰篇》自知，當補之。（《醫宗金鑑》）
虛痞不食，大便利；實痞能食，大便閉。虛痞以芍藥、陳皮和之；實痞以厚朴、枳實消之。（《證治匯補》）
天地不交而成否，此脾之清氣不升而下溜，胃之濁氣不降而上逆，當用補中益氣湯加苓、澤。蓋升、柴從九地之下而升其清氣，苓、澤從九天之上而降其濁氣，即所以交否而為泰矣。○邪氣作痞，宜用疏劑。若氣不順逆上為痞，此乃虛痞，愈疏而痞愈作，宜於補劑中微兼疏通，不可過用辛香。
古人治瀉後膈痞，用理中丸，即此意也。○舉世治中滿痞脹，不問虛實，咸禁甘草。殊不知古人所謂中滿勿食甘者，指實滿而言。若自覺滿而外無腹脹之形者，當以甘治之。（朱丹溪）
時至秋初，陽氣下墜，因夏間之濕熱尚在胸中，致有痞滿不寬之證，用不換金正氣散以去濕。濕去則金清，金清則降下之令復，譬如主人久不在家，家中為汙穢所塞，掃除汙穢以俟主回之意。（《慎柔五書》）
古方治痞，用芩、連、枳實之苦以泄之；厚朴、薑、夏之辛以散之；參、術之甘以補之；苓、瀉之淡以滲之。痞同濕治，惟宜上下分消，果有內實，庶可略與消導。世治痞塞，喜行利藥，以求速效，雖暫時通快，痞若再作，危殆滋甚。○痞滿之病，人皆知氣之不運也。獨東垣以血病言之，謂下多亡陰而損其血，此前人所未論及。
世之用氣藥治痞不效者，蓋不知此理耳。（劉宗厚）
有患下焦虛極，上焦痞滿，若補其下焦之虛，則上焦痞滿益甚，若攻其上焦痞滿，則下焦之虛復劇，不若以疏啟其中而峻補其下，法於參、朮、歸、耆藥中，佐以陳皮、厚朴、香砂之類一、二味以制之。不可獨攻，不可單補，不可先攻後補，惟應攻補相兼，求功歲月，乃可萬全。（羅赤誠）
丹參去瘀生新，乃治痞之要藥。（《見聞錄》）
凡治病傷其胸中正氣，致令痞塞痹痛者，此為醫咎。自昔通弊，限於不知，今特著為戒律，不可獲罪於冥冥矣。（《醫門法律》）
脈候
脹滿脈弦，脾制於肝。洪數熱脹，遲弱陰寒，浮為虛滿，緊則中實，浮則可治，虛則危急。（《脈訣舉要》）
2. 積聚
經義
病脅下滿，氣逆，二、三歲不已，病名息積。○任脈為病，女子帶下瘕聚。○病有少腹盛，上下左右皆有根，病名伏梁。裹大膿血，居腸胃之外，不可治，治之每切按之致死。○人有身體髀股胻皆腫，環齊而痛，病名伏梁，此風根也。其氣溢於大腸而著於肓，肓之原在齊下，故環齊而痛，不可動之，動之為水溺澀之病。
○大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。（《素問》）
積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。寒氣上入於腸胃則䐜脹，䐜脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積。（《靈樞》）
病有積有聚，何以別之？然積者陰氣也，聚者陽氣也。故陰沉而伏，陽浮而動，氣之所積名曰積，氣之所聚名曰聚。故積者五臟所生，聚者六腑所成。積者陰氣也，其發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。聚者陽氣也，其始發無根本，上下無所留止，其痛無常處。
○肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發咳逆瘄瘧，連歲不已。○心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下。久不愈，令人煩心。○脾之積，名曰痞氣，在胃院，覆大如盤。久不愈，令人四肢不收，發黃疸，飲食不為肌膚。○肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。
久不已，令人灑淅寒熱，喘咳肺壅。○腎之積，名曰奔豚，發於少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時。久不已，令人喘逆，骨痿少氣。（《難經》）
哲言
問曰：病有積、有聚、有穀氣，何謂也？師曰：積者臟病也，終不移；聚者腑病也，發作有時，輾轉痛移為可治。○穀氣者脅下痛，按之則愈，復發，為穀氣。（《金匱》）
凡人脾胃虛弱，或飲食過常，或生冷過度，不能克化，致成積聚結塊，心腹脹滿，噫氣吞酸，面青肌瘦。其名有十：一曰食積，二曰酒積，三曰面積，四曰肉積，五曰魚蟹積，六曰果菜積，七曰茶積，八曰水積，九曰血積，十曰蟲積。（《得效方》）
症名有七：曰蛇、蛟、鱉、肉、發、蝨、米是也。瘕名有八：曰青、黃、燥、血、脂、狐、蛇、鱉是也。病因食物相感而成，然瘕比癥稍輕。又有腸覃、石瘕、血蠱，皆女子之疾，種種不同，乃痞塊之異名耳。（《千金方》）
食積腹滿酢心，酒積目黃口乾，痰積涕唾稠黏，涎積咽如曳鋸，水積足脛腫滿，氣積噫氣痞塞，血積打撲肭瘀。產後不月，少腹腰脅有形塊癖積，兩胠刺痛。息賁在右肋下，大如覆杯，氣逆背痛，已成形也。息積右脅下滿，氣逆息難，未成形也。（《醫學階梯》）
癥者徵也，以其腹中堅硬，按之應手，病形有可徵驗者也，多見於臍下。其原由於飲食失節，胃衰脾弱，邪正相搏，牢固不動，故名曰癥。有因臟腑虛弱，好食生冷黏滯之物，不能克化，與臟氣相搏，結積成塊，日漸長大，堅固不移，謂之食癥。有因跌僕挫閃，氣凝血結，經絡壅瘀成塊，謂之血癥。
瘕者假也，腹中雖硬，聚散無常亦多見於臍下。其原由於起居失宜，飲食失節。臟腑之氣先虛，又復外感風寒，與食氣停蓄於內，結聚成塊，推之而動，按之而走，故名曰瘕。八瘕有名可稽，有形可按。一青瘕，聚於左右脅下，苦腰下急痛，腹中氣衝，面黃肌腫，二便難，喜唾涎，不能食。
二黃瘕，左脅下有氣，牢結不可抑，苦腰背引痛，少腹常急，下引陰中如刺，不得小便，或溺黃赤，時發寒熱。三燥瘕，狀如半杯，上下腹中不定，苦痛連兩脅，引心而煩，不得太息，腰背腫，足痠痛，遺尿失精，便難盜汗，妨食嘔吐。四血瘕，留著腸胃之外，及少腹間，苦橫骨下有積氣，堅牢如石，少腹急痛，陰中冷氣，或背疼不可俯仰。
五脂瘕，在脂膜間，猝難蹤跡，苦腰背如刺，或左右走，腹中切痛，少腹沉重，身體解㑊，大小便血，此證婦人患之，男子無也。六狐瘕，出入少腹，或隱或見，男為狐疝，女名狐瘕，苦陰酸澀，小便難，少腹㽲痛，胸膈腰背上衝而痛，甚則有頭足成形者不治。七蛇瘕，其形長大，在臍上下，或左右脅，上食心肝，苦不得吸氣，腰背痛，難以動作，少腹熱，引陰攣急，小便黃赤，股脛時痛。
八鱉瘕，形大如杯，若存若亡，苦少腹切痛，惡氣左右走，上下腹中痛，腰背亦痛，不可以息，面目黃黑，甚則亦有頭足成形，此八瘕之屬也。痃者懸也，懸於腹內，近臍左右，各有一條筋脈扛起，大者如臂、如筒，小者如指、如管。其原皆由陰陽不和，常多鬱怒，或適當飲食與氣纏裹，或適受寒冷與氣停留，合併成形，故名曰痃。癖者匿也。
潛匿兩肋，尋摸不見，有時而痛，始覺有物。其原皆由營衛失調，經絡閟隔，飲食無度，傷脾傷胃，或有所勞倦，強力入房，以致精傷血耗，邪結不散，故名曰癖。痞者閉也，痞必有塊，在皮裡膜外。其原皆由脾胃虧損，食積痰血，阻塞氣道，遂結成形，察其形質，不能移動者類於癥，能移動者類於瘕。總之積、聚、癥、瘕、痃、癖、痞，分隸三焦，斷難混視。
痞、癖見於膈間，是上焦病。痃、積、聚見於腹內，是中焦病。癥、瘕見於臍下，是下焦病。按證分部，方得頭緒。故積、聚、痃、癖、痞多生於男子，癥、瘕多生於女子。七病各有形證不同，治當分別。（沈金鰲）
積聚之病，凡飲食血氣風寒皆能致之。但積聚當辨，積者積壘之謂，由漸而成；聚者聚散之謂，作止不常。由此言之，是堅硬不移者，本有形也，故曰積。或聚或散者，本無形也，故曰聚。諸有形者，或飲食之滯，或膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類。其病多在血分，血有形而靜也。
諸無形者，或脹或不脹，或痛或不痛，凡隨觸隨發，時來時往者，皆聚之類。其病多在氣分，氣無形而動也。《難經》以積為陰氣，聚為陽氣，其義即此。凡無形之聚，其散易；有形之積，其破難。臨此證者，但當辨其有形無形，在氣在血，而治法自可得其梗概矣！（張景岳）
心火居上，腎水居下，水能剋火，以脾土居中，制住腎水，故不得凌上耳。若土虛不能制水，水無所畏，自少腹上衝於心，來克心火，如豚之奔而不可遏，故名奔豚。久則痛甚，日就尫羸，不可救藥。（周慎齋）
臍下有動氣，名曰腎氣，亦曰奔豚。奔豚，腎之積名也。五積中惟奔豚衝心最急。其人素有腎積，因傷寒之邪，衝突下焦，致其發動，如江豚之奔沖也。大抵真氣內虛，水結不散，氣與之搏，即發奔豚。雖有表裡之證，汗下皆不可也。○抑嘗論之，醫為病所困者，惟陰虛之難補，久積之難除。
玉山自倒，陰虛之謂也；養虎遺患，久積之謂也。人之罹此二患者，可不俱哉！（朱丹溪）
凡人腹中有塊，不問積聚癥瘕，俱為惡候，切勿視為泛常。若脹滿已成，胸腹鼓急，雖盧扁復生，亦莫能救也。（《醫學正傳》）
補編
壯人無積，虛人則有之。由於脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。若遽以磨堅破結之藥治之，得藥暫快，藥過依然，疾未去而人已衰矣。氣愈消，疾愈大，竟何益哉！故善治者，當先補虛，使氣血旺，其積自消。如滿座皆君子，則小人自無容身之地。不問何臟，先調其中，使能飲食，是治其本也。（張潔古）
腸胃之絡傷，則血溢腸外，與痰沫相搏，復遇外寒，凝聚而成積矣。居於皮裡膜外，苟非剖腹割腸之技，何能滌除？但不妨礙飲食，惟宜養胃補中。（劉河間）
大黃、巴豆迅利之藥，亦必以仗中氣運行。人至氣絕之後，灌以巴、黃斤許，豈能通利？巴、黃峻利之最者，若無人氣以運行，則雖入腹，猶置於紙木器中，安然不動。如此一想，則痞聚之類，可不仗中氣以運行乎？（馮楚瞻）
按積之成也，正氣不足，而後邪氣踞之。然攻之太急，正氣傷。初、中、末之三法，不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補。末者，病根經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。蓋積之為義，日積月累，匪朝伊夕，所以去之亦當有漸，太急則傷正氣，正傷則不能運化而邪反固矣。余嘗用陰陽攻積丸，通治陰、陽二積，藥品雖峻，用之有度。
補中數日，然後攻伐，不問其積去多少，又與補中，待其神壯而復攻之，屢攻屢補，以平為期。《經》曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。故去積及半，純與甘溫調養，使脾土健運，則余積不攻自走，必欲攻之無餘，其不遺人夭殃者鮮矣！（李士材）
積之在臟，如陳莝之在江河。積之在臟，多著脂膜曲折之處。陳莝之在江河，多在汀灣洄薄之地，遇江河之溢，一漂而去，積之在臟，理亦如之。予先以丸藥驅逐新受之食，使無梗塞，其碎著之積已離而未下。次以散藥滿胃而下，橫江之筏，一擁而盡。設未盡者以藥調之。惟堅積不可用此法，宜以漸除。
《經》曰：堅者削之。今人言塊癖是也。○《漢書藝文志》載五苦六辛之說，而顏師古輩皆無註解。夫五者，五臟也；臟者，里也。六者，六腑也；腑者，表也。病在裡者屬陰分，宜以苦寒之藥，湧之、泄之；病在表者屬陽分，宜以辛溫之劑，發之、汗之，此五苦六辛之意也。思五積、六聚，用藥亦不外於是。
夫五積在臟有常形屬裡，宜以苦寒之藥湧之、泄之；六聚在腑無常形屬表，宜以辛溫之藥發之、汗之，與前五苦六辛之義亦合。（《儒門事親》）
《難經》分積者陰氣也，五臟所生；聚者陽氣也，六腑所成。後巢氏另立癥瘕之名，以不動者為癥，動者為瘕，亦即積聚之意也。前賢有云：積聚者，就其肓膜結聚之處，以經脈所過部分，屬臟者為陰，陰主靜，靜則堅而不移，屬腑者為陽，陽主動，動則移而不定。故著而不移，是為陰邪聚絡，大旨以辛溫入血絡治之。
可容不移之陰邪者，自必無陽動之氣以旋運之，而必有陰靜之血以倚伏之，所以必藉體陰用陽之品，方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也。又云：初為氣結在經，久則血傷入絡。輒仗蠕動之物，松透病根，化裁之妙，於古人書引伸觸類而得。昔賢於五積、九積治法頗多，大略消補兼施，並以所惡者攻，所喜者誘爾。
（《臨證指南》）
諸積之成，莫不由痰食死血，人共知之。詎知痰食死血，乃成積之質，而非成積之本也。蓋使痰伏其位，食化其液，血順其經，病何由作？積何由生？惟氣鬱而濕滯，濕鬱而熱生，熱鬱而痰結，痰鬱而血凝，血鬱而食不化，食鬱而積乃成，此六者相因致病。古人所以云：六郁為諸積之本也。
故當積之未成，必先有以解其鬱，而使當升者升，當降者降，當變化者變化，不致傳化失常，治宜六郁湯、越鞠丸、保和丸，斯氣血沖和，而百疾不作。若積之既成，又當調營養衛，扶胃健脾，使元氣旺，而間進以去病之劑，從容調理，俾其自化，然後病去而人不傷。乃今之治積者，動議吐、下，不知吐、下只治病之暴者。
若積之成，其所由來者漸，故積之治，其所由去者不可不漸也。不然《內經》何但有化積、消積、磨積之文，而並無吐積、下積之說。蓋直吐、直下，皆足以傷胃氣而損元氣，積必不去也。凡病者、醫者，其皆體念毋忽。○飲食誤中蛇毒，致成蛇癖，腹內常飢，食物即吐，宜赤蜈蚣散。
好吃生米成癖，嘔吐清水，宜雞矢米煎。食發成癖，心腹作痛，咽間如有蟲行，欲得油飲，宜香澤油。平時嗜酒而成酒鱉；平時多氣，血凝氣滯而成氣鱉；虛勞痼冷，敗血挾痰而成血鱉，上侵人咽，下蝕人肛，或附脅背，或隱胸腹，宜蕪荑湯。老人小兒痃癖，往來疼痛，宜星附丸。
以上種種，皆積聚之類。（沈金鰲）
白馬尿治鱉瘕。○杏仁消狗肉積。○胡黃連消果子積。○糯米消杏積。○麝香治水果積。○穿山甲破血積。○山楂肉治血積。○聖齏即牛倒草，治牛肉積。（《見聞錄》）
脈候
寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛。（《素問》）
諸積大法，脈來細而附骨者乃積也。寸口，積在胸中。微出寸口，積在喉中。關上，積在臍旁。上關上，積在心下。微下關，積在少腹。尺中，積在氣衝。脈出左，積在左。脈出右，積在右。脈兩出，積在中央。各以其部處之。（《金匱》）
駛緊浮牢，小而沉實，或結或伏，為聚為積。強實者生，沉小者死。（《脈訣》）
選案
一男子患一奇證，將一年矣。每夜交二更時，即有一股氣，從小肚衝至臍上，漸至胸前。久又漸抵咽喉，腹內有物跳動，即不能睡，直至五更方平，捫之無形，日間如常，醫皆不知何病。予診兩關尺脈俱沉弦，謂曰：此奔豚證耳。每至二更而起者，二更乃亥時，亥屬豬，豚即豬也，故至其時則陰氣感動。
五更陽氣回，則陰氣潛伏，豚性本陰柔，然有時而奔，此氣伏於腎臟至陰之中，毫無形影，突然上衝，不可架御，當以純陽之藥御之。方用肉桂為君，余則胡盧巴、茯苓、澤瀉、熟地、山萸、附子，夜服一劑。其氣只衝至臍，加重肉桂，數服全愈。（吳天士）
附方