《醫述》~ 卷十一·雜證匯參 (51)
卷十一·雜證匯參 (51)
1. 腰腿痛
腰痛以腎為主，然有內因、外因、不內外因之別。舊有五辨：一曰陽虛不足，少陰腎衰；二曰風痹；三曰勞役傷腎；四曰墜墮損傷；五曰寢臥濕地。景岳更增表、里、虛、實、寒、熱之論，尤為詳悉。夫內因治法：腎陽有虧，則益火以消陰翳；腎陰內奪，則壯水以制陽光。外因治法：寒濕傷陽者，用苦辛溫以通陽泄濁；濕鬱生熱者，用苦辛以勝濕通腑。
不內外因治法：勞役傷腎者，以先天后天同治；墜墮損傷者，辨傷之輕重與瘀之有無，或通或補。若夫腿足痛，外感者惟寒濕、濕熱、濕痰之流經入絡。《經》云：傷於濕者，下先受之。故當以治濕為主，其間佐溫、佐清、佐散，隨證制方。內傷則不外肝、脾、腎三者之虛，或補中，或填下，或養肝，隨證施治。
（《臨證指南》）
死血腰痛，轉動若錐刀之刺，大便色黑，日輕夜重，宜調營活絡湯。腎虛腰痛，不能反側者，宜羊腎丸。（朱丹溪）
腰痛有寒濕、傷損之異。腰痠悉屬腎虛，惟有峻補。男子用青娥丸或八味丸加補骨脂、杜仲，有熱去附子加五味子；婦人用六味加杜仲、續斷。（《張氏醫通》）
腿痛：有屬濕者，脈沉濡或伏，兩膝隱隱作痛，或麻木作腫，遍身沉重，天陰益甚。初宜微表，後兼分利。有屬濕熱者，脈濡細而數，痛自腰胯至足，或上或下，或腫、或紅，小便赤澀。宜滲濕清熱，當歸拈痛湯。有屬濕痰流注者，脈沉滑或弦，腰腿一塊互換作痛，噁心頭眩。
宜豁痰行氣，羌獨、二朮、二陳，或加減豁痰湯。有屬陰虛者，脈細而數，或兩尺洪盛，肌體羸瘦，足心及脛俱痛，不能任地。宜滋陰降火，四物湯加知、柏、牛膝、杜仲。有屬陽虛者，脈沉而弱，或虛大，兩足浮腫，大便不實，小便短少，痛不能動，乃命門火衰，真陽虛極，宜金匱腎氣丸。蓋下部道遠，非烏附不能達；濕痰鬱久，非烏附不能開。
（《馮氏錦囊》）
環跳穴及腿根徹痛不已，外皮如故，脈沉數或滑，防生附骨疽。乃毒氣附著於骨而成。人多誤為濕熱，及至膿成，氣血大虧，不可救矣！不知此證腎虛者多患之，因真氣虛弱，邪氣得以深襲。前人用附子溫補腎氣，又能行藥勢、散寒邪也。（薛立齋）
脈候
腎脈搏堅而長。其色黃而赤者，當病折腰。（《素問》）
腰病之脈：大為腎虛，澀為瘀血，緩為濕，滑為痰，沉緊為寒，浮弦為風，沉實為閃肭。（《證治準繩》）
選案
一人體厚，酒色內傷，腰忽拘攣疼痛，口渴多汗，診脈弦洪，兩尺更甚。治用黃柏、元參，服之立愈。人問何故？曰：此相火上炎，衝於腰臀，黃柏去相火也。拘攣疼痛，則氣逆不舒，火盛，溫之不可；脈洪，補之非宜；汗多，風藥又不可用。元參性寒走腎，退六經之火，樞機上下通行，拘攣自舒矣。
白話文：
腰痛主要與腎有關，但原因可分為內在、外在和非內外因素三類。過去的說法有五種：一是腎陽虛弱，導致腎功能衰退；二是風邪引起的痹痛；三是過度勞累損傷腎臟；四是跌倒摔傷；五是睡在潮濕的地方。張景岳又補充了表、裡、虛、實、寒、熱等方面的論述，更加詳盡。
內在原因的治療方法：腎陽虛損，要用溫熱的藥物來驅散陰寒；腎陰虧損，要用滋陰的藥物來抑制陽氣過盛。外在原因的治療方法：寒濕損傷陽氣的，要用苦味辛溫的藥物來疏通陽氣、排出濕濁；濕氣鬱結化熱的，要用苦味辛味的藥物來去除濕氣、疏通腸胃。
非內外原因的治療方法：過度勞累損傷腎臟的，要同時調理先天和後天；跌倒摔傷的，要分辨傷勢的輕重和是否有瘀血，分別採用疏通或補益的方法。至於腿腳疼痛，外感引起的主要是寒濕、濕熱、濕痰侵入經絡。《黃帝內經》說：「感受濕邪，下部會先受影響。」所以應該以治療濕邪為主，根據病情配合溫熱、清涼、發散的藥物。內傷引起的則不外乎肝、脾、腎三臟虛損，根據病情分別採用補中氣、滋補腎陰、或滋養肝臟的方法治療。
（《臨證指南》）
死血導致的腰痛，轉動時像錐子刀刺一樣疼痛，大便顏色發黑，白天症狀輕，晚上加重，適合服用調營活絡湯。腎虛導致的腰痛，無法翻身，適合服用羊腎丸。（朱丹溪）
腰痛有寒濕和損傷兩種不同的原因。腰痠都是因為腎虛，只能峻補。男子用青娥丸或八味丸加補骨脂、杜仲；有熱證時，去掉附子，加五味子；女子用六味地黃丸加杜仲、續斷。（《張氏醫通》）
腿痛：有屬於濕邪的，脈象沉濡或沉伏，兩膝隱隱作痛，或麻木腫脹，全身沉重，陰天更嚴重。初期適合用微發汗的方法，之後再兼顧利尿祛濕。有屬於濕熱的，脈象濡細而數，疼痛從腰部髖部到腳，或上或下，或腫脹，或發紅，小便赤澀。適合用滲濕清熱的方法，可選用當歸拈痛湯。有屬於濕痰流注的，脈象沉滑或弦，腰腿一塊部位輪流疼痛，噁心頭暈。適合用化痰行氣的方法，可選用羌活、獨活、白朮、蒼朮、二陳湯，或加減豁痰湯。有屬於陰虛的，脈象細數，或兩尺脈洪盛，身體消瘦，腳心和小腿疼痛，無法著地。適合用滋陰降火的方法，可選用四物湯加知母、黃柏、牛膝、杜仲。有屬於陽虛的，脈象沉而弱，或虛大，兩腳浮腫，大便不成形，小便短少，疼痛難以動彈，這是命門火衰，真陽極度虛弱，適合用金匱腎氣丸。下肢距離較遠，不用附子就無法到達；濕痰鬱積日久，不用附子就無法打開。（《馮氏錦囊》）
髖關節和腿根部劇痛不止，皮膚表面正常，脈象沉數或滑，要提防是附骨疽，是毒氣附著在骨頭上形成的。很多人誤以為是濕熱，等到膿液形成，氣血大虧，就無法救治了！不知道這種病多發於腎虛的人，因為真氣虛弱，邪氣才能深入侵襲。古人使用附子溫補腎氣，又能推動藥力、驅散寒邪。（薛立齋）
脈象診斷
腎脈搏動堅硬而長。脈色黃赤的，容易腰部折傷。（《素問》）
腰病脈象：脈大為腎虛，脈澀為瘀血，脈緩為濕邪，脈滑為痰濕，脈沉緊為寒邪，脈浮弦為風邪，脈沉實為閃挫。（《證治準繩》）
醫案選例
一人體格肥胖，因為飲酒和色慾過度導致內傷，腰部突然拘攣疼痛，口渴多汗，診脈弦洪，兩尺脈更甚。用黃柏、元參治療，服用後立即痊癒。有人問為什麼？回答說：這是因為相火上炎，衝到腰臀部，黃柏可以去除相火。拘攣疼痛是因為氣機逆亂不舒暢，火熱旺盛，不宜用溫熱藥物；脈象洪大，不宜用補益藥物；汗多，風藥也不適合使用。元參性寒，入腎經，可以退六經之火，使上下氣機暢通，拘攣自然舒緩。