《醫述》~ 卷十一·雜證匯參 (48)
卷十一·雜證匯參 (48)
1. 脅痛
每驗怒氣易動者，最多肝痛之證。其左脅骨下痛而有塊，扁大如痞，實非痞也；乃肝葉血燥不下垂故也。（《己任編》）
損證，脅下常有一點痛不止者，名干脅痛，甚危。（《醫學入門》）
補編
脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也；以溫藥下之，宜大黃附子湯。（《金匱》）
按：脅下偏痛之偏字，當是滿字，當改之。（《醫宗金鑑》）
脅痛一證，不徒責在肝膽，而他經亦累及之。有寒、熱、虛、實之不同，痰積、瘀血之各異。嘗考經旨，謂肝脈挾胃、絡膽，上貫膈，布脅肋。膽脈貫膈、絡肝，循脅裡，其直者循胸過季脅。是兩脅之痛，皆屬肝膽為病。內傷不外氣、血兩端，外感責在少陽一經而已。蓋肝為將軍之官，其性暴怒。
非怫意交加，則憂鬱莫解；非酒色耗擾，則風寒外襲，痛之所由生也。使其人而虛寒也者，則內臟虧而痛矣；使其人而虛熱也者，則隧道塞而痛矣；使其人而實熱也者，或邪氣入而痛，或鬱火發而痛矣。痛在氣分者，治在氣：寒者溫之、虛者補之、熱者清之、實者泄之，血藥不宜用也。
使其人而血虛也者，則肝少血養而痛矣；使其人而血熱也者，則木火內灼而痛矣；使其人而血分實熱也者，或邪在半表半裡而痛，或滿悶懼按多怒而痛矣。痛在血分者，治在血。血虛者以血藥補之，血熱者以陰藥滋之，血實者以苦藥通之，氣藥不宜用也。更有瘀血內蓄，痰飲內聚，及肥氣、痞氣，皆屬有形之積。
非益血則邪不退，即令氣寒而得此，亦易補陽在先，補陰在後，陰陽兩補。痰瘀除而積聚消，脅痛豈有不愈者哉？雖然，操心者常有此證，房勞者每有此患。醫家不明肝腎同原、精髓內空、相火易上之理，一味辛香行氣，冀其奏功。不知辛能通竅，香能耗血，肝病不已，復傳於肺，咳嗽喘促，甚至血動，斯時有莫可如何者矣。
是以初起確認為肝腎之病，宜乙癸合治：用六味湯加人乳、河車之屬，俾水生而木榮，母實而子安，此正治之法也。倘氣因精虛者，宜用八味湯加人參、河車之屬，陰中求陽，坎中生火，此從治之法也。或謂內傷脅痛，逍遙散乃不易之方；外感脅痛，小柴胡為必用之藥。二者可以盡病之情乎？而猶未也。
誠以法之運用無窮，方之變化無定。通因通用者，治肝邪之有餘；塞因塞用者，治肝藏之不足。而其間必以拒按、喜按，探虛實之消息；喜溫、喜冷，驗寒熱之假真。更宜以脈之大、小、遲、數、有力、無力為辯，神而明之，勿泥也。且脅痛而及他臟者，亦有之矣。咳唾腥臭者，肺癰也；痛連胃脘、嘔吐酸味者，木凌脾也；痛而寒熱譫語如見鬼狀者，婦人熱入血室也。
舍氣血而何所補救哉？蓋甘可緩中，則木氣條達，自然右降而左升；和能平怒，則疏泄令行，漸次氣充而血潤，脅痛云乎哉？（《會心錄》）
白話文：
經常發現容易因生氣而情緒波動的人，最常出現肝臟疼痛的症狀。這種疼痛通常發生在左側肋骨下方，會摸到一個扁平的腫塊，看起來像痞塊，但實際上不是痞塊；這是因為肝葉的血液乾燥，無法順利下行造成的。
如果是身體虛損導致的脅痛，在脅下某一點持續疼痛不停，這種情況稱為「乾脅痛」，非常危險。
脅下偏側疼痛並且發燒，脈象呈現緊弦的狀態，這是因為寒邪入侵所致；應該使用溫熱藥物來幫助身體排出寒邪，可以用大黃附子湯來治療。
這裡說的「脅下偏痛」的「偏」字，應該改為「滿」字，意指脅下充滿疼痛感。
脅痛這種症狀，不單純只是肝膽的問題，其他經絡也可能受到影響。脅痛有寒證、熱證、虛證、實證的區別，還有痰積、瘀血等不同原因。根據醫書上的記載，肝脈與胃相連，並與膽相聯絡，向上穿過橫膈膜，分布在脅肋部位。膽脈也穿過橫膈膜，與肝相聯絡，沿著脅部內側行走，其直線部分則沿著胸部經過季脅。因此，兩側脅部的疼痛，都屬於肝膽疾病引起的。內傷大多與氣血兩方面有關，外感則與少陽經有關。肝臟就像將軍一樣，性情容易暴躁。
如果不是因為心情不暢，就是憂鬱無法排解；不是因為沉迷酒色，就是外感風寒。這些都是導致脅痛的原因。如果體質屬於虛寒，就會因為內臟虧虛而疼痛；如果體質屬於虛熱，就會因為經絡阻塞而疼痛；如果體質屬於實熱，可能是因為邪氣入侵導致疼痛，也可能是因為鬱積的火氣爆發導致疼痛。如果疼痛主要在氣分，就要從氣的角度來治療：寒證要溫熱，虛證要補益，熱證要清熱，實證要疏泄。這時不適合使用活血藥物。
如果體質屬於血虛，就會因為肝臟缺乏血液滋養而疼痛；如果體質屬於血熱，就會因為肝火內灼而疼痛；如果體質屬於血分實熱，可能是因為邪氣停留在半表半裡而疼痛，也可能是因為胸悶、害怕按壓、容易發怒而疼痛。如果疼痛主要在血分，就要從血的角度來治療。血虛要用補血藥物，血熱要用滋陰藥物，血實要用苦寒藥物來疏通。這時不適合使用理氣藥物。此外，還有瘀血積聚、痰飲內聚，以及肥氣、痞氣等，都屬於有形積滯。
如果沒有補充血液，邪氣就無法去除。即使是因為氣虛受寒而導致的脅痛，也要先補陽氣，再補陰氣，陰陽都要兼顧。等到痰瘀消除、積聚散去，脅痛自然就會痊癒。然而，經常思慮過度的人容易出現脅痛，房事過度的人也常常會有這種問題。醫生如果不懂得肝腎同源、精髓內空、相火容易上炎的道理，只是一味地使用辛香的藥物來行氣，希望能夠見效，卻不知道辛辣的藥物會通竅，香氣的藥物會耗血，結果肝病沒有治好，反而傳到肺部，引起咳嗽、氣喘，甚至出現咯血的情況，到那時就束手無策了。
所以，在疾病初期就要確認是肝腎的病變，應該採用乙癸同治的方法：使用六味地黃丸，再加入人乳、紫河車等藥物，使腎水生發而肝木得以榮養，腎陰充足則肝陰也能安和，這是正確的治療方法。如果脅痛是因為精氣虧虛引起的，則要使用八味地黃丸，並加入人參、紫河車等藥物，在陰中求陽，從腎中生火，這是從根本上治療的方法。有人認為，內傷引起的脅痛，使用逍遙散是很好的方子；外感引起的脅痛，使用小柴胡湯是必用的藥物。這兩種藥方就能夠完全涵蓋脅痛的病症嗎？並不是。
實際上，治療的方法千變萬化，藥方也應根據具體情況而改變。通則用通的方法，是用於治療肝邪有餘的情況；塞則用塞的方法，是用於治療肝臟陰血不足的情況。在治療過程中，一定要仔細觀察患者是喜歡按壓還是拒絕按壓，以此來判斷虛實；是喜歡溫熱還是喜歡寒冷，以此來判斷寒熱的真假。更應該根據脈搏的大小、快慢、有力無力等情況來進行判斷，要靈活運用，不能固執己見。而且脅痛還可能會牽連到其他臟腑。如果咳嗽吐出的痰液有腥臭味，這是肺癰；如果疼痛牽連到胃部，並且嘔吐酸水，這是肝木侵犯脾土；如果疼痛伴有發熱、說胡話、甚至出現幻覺，這可能是婦女熱邪侵入血室。
如果捨棄氣血的理論，又該如何補救呢？甘味能夠緩和中氣，使肝氣順暢條達，自然就能夠使氣機右降左升；平和的心態可以平息怒氣，使肝的疏泄功能正常運行，逐漸使氣血充足，脅痛自然就會痊癒。