《醫述》~ 卷十一·雜證匯參 (41)
卷十一·雜證匯參 (41)
1. 心胃痛
胃與包絡近，俗謂之心痛，非也。真心痛則旦發夕死，夕發旦死，無藥可救者也。蓋陽明中土，乃水穀之道路。多氣多血，運化精微，通於脾而灌溉四臟，為後天之本。人生酒色過度、七情乖違、飢飽不節，胃脘因之而痛，有寒、熱、氣、血、痰、蟲、食滯、內虛之不同。治雖各別，然總不外虛、實、寒、熱、氣、血之辨也。
夫痛而虛者必喜按，痛而實者必拒按。寒者得溫稍定，熱者飲冷稍安。中焦寒則氣虛不運，或生痰飲，或蓄瘀血或蛔蟲上逆。中焦熱，則氣阻不行，或吐酸味，或吐苦汁，或食停蛔動。如真如其為虛寒痛也，則塞因塞用以補之；真知其為實熱痛也，則通因通用以瀉之。虛寒而挾食、挾瘀、生痰、生蟲者，以溫補藥中消之、逐之；實熱而挾食、挾瘀、吐蛔、嘔酸者，以清涼藥中攻之、伐之。雖然，胃間受病，人所易知；肝木凌脾，人亦易曉。
若男子肝腎虧，挾虛火而上逆；婦人衝任弱，挾肝陽而上升，多有胃脘痛證。醫家不察病原，非投辛溫耗氣，即用清涼敗血，愈治愈甚。《經》曰：衝脈起於氣街，並少陰之經，挾臍上行，至胸中而散。任脈起於中極，上毛際，循腹裡，上關元，至咽喉。可見胃脘之痛，有自下而上、由腎而胃，勿泥中焦為病，何也？衝任二脈與陽明之脈，兩相照應。衝任虛則鼓動陽明之火結聚不散，而筋脈失榮，痛之所由生也。
治須填補真元，以生津液；導引元陽，以補真氣。又有肝陰久虧，肝葉枯燥，抵塞胃脘，痛不可耐者，法宜六味飲乙癸同治；參乳湯氣血雙救。高鼓峰之論，醫者亦曾聞之乎？大抵肝主疏泄，鬱則木不舒而侮所不勝。腎為胃關，虛則精氣耗而累及中土。至於氣分有餘之痛，延胡、香附有奇驗；不足之痛，人參、桂、附有殊功。
血分有餘之痛，桃仁、瓦楞可立應；不足之痛，當歸、熟地亦取效。而敢云通則不痛者盡病之情哉？丹溪曰：諸痛不宜補氣。此惟邪實氣滯者當避之，而曰諸痛皆然，吾不信也。（《會心錄》）
房勞腎虛之人，胸膈多有隱痛。此腎虛不能納氣，氣虛不能生血之故。夫氣與血，猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。宜破故紙之類補腎，地、歸之類補血。若作尋常痛治，殆矣。（戴元禮）
凡胃脘痛、大便燥結者，肝血虛也，疏肝益腎湯主之。逍遙散所不能愈者，此方妙。（高鼓峰）
肝痛一證，四明實補胃脘諸痛治法之所未及。予每祖其意，以治肝經血少者，加味逍遙散加生地。血少而燥者，疏肝益腎湯加當歸，或左歸飲加柴、芍。或滋腎生肝，或滋腎清肝，隨證選方，無不立應。若從痰火寒食等因求之，失之遠矣。（楊乘六）
脈候
心痛，脈沉遲者易治；堅大數者難治。（《張氏醫通》）
白話文：
胃和包絡（心包）的位置很近，所以一般人說的心痛，其實不是真的心痛。真正的心痛，早上發作到晚上就會死，晚上發作到早上就會死，沒有藥可以救治。胃屬於陽明中土，是消化食物的通道。它充滿氣血，負責運化食物精華，通向脾臟，並灌溉全身臟腑，是人體後天之本。如果人過度飲酒、沉迷女色、情緒不穩定、飢餓或飽食沒有節制，胃就會因此疼痛。引起胃痛的原因有很多種，包括寒、熱、氣滯、血瘀、痰阻、蟲積、食物積滯，以及身體內部虛弱等。治療方法雖然各有不同，但總體來說，還是要分辨清楚虛實、寒熱、氣血的情況。
如果疼痛時喜歡按壓，那通常是虛證；如果拒絕按壓，那通常是實證。如果是寒證，那麼用溫熱的方法可以稍稍緩解；如果是熱證，那麼喝點冷的可以稍稍舒服。如果中焦（脾胃）有寒，會導致氣虛而不運行，或者產生痰飲、瘀血，甚至可能導致蛔蟲上逆。如果中焦有熱，會導致氣機阻塞不暢，或者吐酸水、苦水，或者因為消化不良而蛔蟲躁動。如果確實是屬於虛寒引起的疼痛，就要用補的方法來治療；如果確實是屬於實熱引起的疼痛，就要用通瀉的方法來治療。如果是虛寒證，同時夾雜食物積滯、瘀血、痰液、蟲積，就要在溫補的藥物中加入消食、逐瘀、化痰、驅蟲的藥物；如果是實熱證，同時夾雜食物積滯、瘀血、吐蛔蟲、嘔酸水，就要在清涼的藥物中加入攻積、化瘀、驅蟲、止酸的藥物。雖然胃部生病，人們很容易察覺；肝木（肝氣）過盛而剋制脾土（脾胃），人們也容易理解。
但如果是男子肝腎虧虛，挾帶虛火而上逆；婦女的衝脈和任脈虛弱，挾帶肝陽上浮，也多會有胃脘疼痛的症狀。醫生如果沒有仔細觀察病因，不是用辛溫的藥物耗損氣，就是用清涼的藥物損傷血，結果越治越嚴重。《黃帝內經》說：衝脈從氣街（腹股溝）發出，與足少陰腎經並行，沿著臍部向上，到達胸部而散開；任脈從中極穴（膀胱上方）發出，向上到陰毛邊緣，沿著腹部內側，經過關元穴，到達咽喉。由此可見，胃脘的疼痛，有的是從下而上，由腎臟影響到胃，不要只認為是中焦出了問題，這是為什麼呢？因為衝脈和任脈這兩條經脈與陽明經脈（胃經）互相呼應。如果衝脈和任脈虛弱，就會導致陽明之火聚集不散，筋脈失養，所以才會產生疼痛。
治療這種情況，必須要補益真元，以產生津液；引導元陽，以補足真氣。還有一種情況，是肝陰長期虧虛，肝臟的經脈枯燥，阻礙胃脘，導致疼痛難忍。這種情況，適合用六味地黃飲來滋養肝腎，同時使用參乳湯來補益氣血。高鼓峰的這種觀點，醫生們聽說過嗎？總體來說，肝臟主導疏泄，如果肝氣鬱結，就會導致肝木不能舒暢，進而侵犯脾土。腎臟是胃的關卡，如果腎虛，精氣就會耗損，進而連累到中焦。至於氣分有餘（實證）的疼痛，可以使用延胡索、香附等藥，有很好的效果；如果是氣分不足（虛證）的疼痛，可以使用人參、桂枝、附子等藥，有特殊功效。如果是血分有餘（實證）的疼痛，可以使用桃仁、瓦楞子等藥，可以立即見效；如果是血分不足（虛證）的疼痛，可以使用當歸、熟地黃等藥，也能取得效果。如果只說「通則不痛」，又怎能完全了解各種疼痛的真實情況呢？朱丹溪說：各種疼痛不宜補氣。這句話只是說邪氣實盛、氣機阻滯的時候應該避免補氣，但如果說所有疼痛都不能補氣，我是不相信的。（《會心錄》）
經常沉溺於性生活導致腎虛的人，胸膈經常會有隱隱作痛的感覺。這是因為腎虛不能納氣，氣虛不能生血的緣故。氣和血就像水一樣，盛滿就流暢，虛少就容易阻滯。這種情況，適合用補骨脂之類的藥來補腎，用地黃、當歸之類的藥來補血。如果按照一般的疼痛來治療，那就危險了。（戴元禮）
凡是胃脘疼痛，同時伴有大便乾燥結硬的情況，都是肝血虛的緣故，應該使用疏肝益腎湯來治療。如果逍遙散不能治癒，用這個方子就非常有效。（高鼓峰）
肝痛這種病症，是四明（明朝）時期的人所沒有涉及到的胃脘疼痛治療方法。我經常遵從他的意思，用來治療肝經血虛的人，用加味逍遙散加上生地黃；如果血虛又乾燥，就用疏肝益腎湯加上當歸，或者用左歸飲加上柴胡、芍藥；有時候用滋腎生肝的方法，有時候用滋腎清肝的方法，根據病情選擇合適的方子，沒有不立即見效的。如果從痰、火、寒、食等原因來考慮，那就差之千里了。（楊乘六）
脈象
心痛，脈象沉而遲緩的，比較容易治療；脈象堅實、洪大而數快的，比較難治療。（《張氏醫通》）